四聯(lián)法治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的臨床研究

1、四聯(lián)法治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的臨床研究         【摘要】  目的 觀察四聯(lián)法治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的療效并探討其作用機理。方法 膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者200例隨機分成2組，治療組100例運用牽引、膝關節(jié)沖洗術、推拿及膝關節(jié)火通藥四聯(lián)法綜合治療；對照組采用芬必得膠囊治療。2組均30日為1個療程，判定療效。結果 2組臨床療效、中醫(yī)證候療效、治療前后膝關節(jié)骨性關節(jié)炎嚴重性指數(shù)(ISOA)積分分值及中醫(yī)癥狀總積分比較差異均有統(tǒng)計學意義（P0.05）。結論 四聯(lián)綜合療法治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎療效確切。 【關鍵詞】&

2、#160; 膝關節(jié)；骨關節(jié)炎；推拿；中藥外敷；沖洗；牽引術  【Abstract】  Objective  To observe the clinical effect of tetra-therapies for Knee Osteoarthritis and to probe into their mechanism. Methods  200 cases of Knee Osteoarthritis were treated and observed in the out-patient clinic of orthopedics.The

3、 patients were randomly divided into two groups. Patients in treatment group (n=100) was taken care of by tetra-therapies (traction, rinse of knee joint, massage and topical application of Traditional Chinese Medicine). While patients in the control group (n=100) was treated with Ibuprofen Sustained

4、 Release Capsules. The course was 30 days in both groups. Results  There were significant differences on clinical effect, syndrome effect, integration of ISOA and TCM syndrome between two groups, before and after treatment (P0.05). Conclusion  In dealing with knee osteoarthritis,the integr

5、ated therapy is highly effective, safe and free of side effects.  【Key words】  Knee; Osteoarthritis; Massage; Topical application of Traditional Chinese Medicine; Rinse; Traction骨關節(jié)炎(osteoarthritis,OA)，亦稱退行性關節(jié)炎、骨關節(jié)病、骨質增生，是滑膜關節(jié)伴有關節(jié)周圍骨質增生為特點的軟骨喪失所致疾病，呈慢性、進行性改變。膝關節(jié)骨性關節(jié)炎屬中醫(yī)學痹證、骨痹、膝痹等范疇。20

6、02-082000-04，我們應用四聯(lián)法治療肝腎不足、筋脈瘀滯型膝關節(jié)骨性關節(jié)炎100例，并與應用芬必得膠囊治療100例對照觀察，現(xiàn)報告如下。1  資料與方法1.1  一般資料 200例膝關節(jié)骨性關節(jié)炎病例均來源于河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科住院患者，隨機分為治療組和對照組各100例。治療組男15例，女85例，男女15.7；年齡最小44歲，最大79歲，平均年齡60.2歲，其中4050歲10例，5060歲28例，6070歲31例，70歲31例；病程最短15日，最長20年，平均病程49.07個月，其中病程1個月9例，1個月1年26例，15年35例，5年30例。對照組男1

7、8例，女82例，男女14.6；年齡最小45歲，最大82歲，平均年齡61.7歲，其中4050歲12例，5060歲30例，6070歲33例，70歲25例；病程最短15日，最長20年，平均病程49.07個月，其中病程1個月10例，1個月1年30例，15年37例，5年23例。2組性別、年齡、病程比較差異無統(tǒng)計學意義（P0.05），具有可比性。1.2  診斷標準、納入標準及排除標準1.2.1  診斷標準 西醫(yī)診斷標準參照美國風濕病學會2001年制定膝骨關節(jié)炎診斷標準1確診。中醫(yī)證候診斷標準參照中藥新藥臨床研究指導原則2骨性關節(jié)炎中中醫(yī)證候診斷標準，證屬肝腎不足、筋脈瘀滯證。

8、主證：關節(jié)疼痛，脛軟膝酸。次證：活動不利，動作牽強，舌質偏紅，苔薄或薄白，脈滑或弦。1.2.2  納入標準 符合上述西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)證候診斷標準的患者，近1周內未用其它藥物及它法治療者。1.2.3  排除標準 不符合膝關節(jié)骨性關節(jié)炎診斷標準者；合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)嚴重疾病及精神病者；有過敏體質者；合并有骨腫瘤、骨結核或有明顯急性外傷史而造成半月板損傷、韌帶斷裂及血管神經(jīng)損傷者以及非特異性炎癥患者；孕婦及哺乳期婦女；不能堅持治療，中途改變治療方式，無法判定療效或資料不全等影響療效判定者。1.3  治療方法1.3.1  治療

9、組 采用四聯(lián)法治療。1.3.1.1  牽引 采用下肢間斷踝套皮牽引，牽引力23 kg，牽引時間30 min，每日牽引5次，貫穿整個治療療程。1.3.1.2  膝關節(jié)沖洗術 于手術室局麻下進行，取內外膝眼進針，用0.9%氯化鈉注射液3 000 mL，林格液500 mL,慶大霉素24萬單位（單膝），分別進行沖洗，術畢，針眼貼1塊創(chuàng)可貼。1個療程沖洗1次。1.3.1.3  推拿 采用中醫(yī)正骨名醫(yī)葉希賢推拿手法。具體手法： 患者仰臥，患側下肢自然放松伸直，窩部墊一軟枕。醫(yī)者站立于患肢一側，先用拿揉法于股四頭肌、膝部內、外側及小腿下段

10、，施術3遍，再用掌部從股骨內側至踝部做揉按，反復35遍。然后在韌帶附著點用指揉法、舒筋法、順筋法施術，以活血通經(jīng)，放松筋肉。再用按揉法于膝眼、鶴頂、血海、梁丘、陽陵泉、足三里等穴處施術，每穴治療12 min，以通經(jīng)活血，祛瘀止痛。令患者屈膝，醫(yī)者雙手掌部扣握膝部，反復旋轉，揉按35遍，醫(yī)者用拇、示指緊扣髕骨邊緣做上下推擠35遍，用搓、捋法沿副韌帶縱軸方向，捋順筋脈，以疏理筋骨，松解粘連。雙手配合旋轉回繞膝關節(jié)，做膝關節(jié)內、外翻動作，增加膝關節(jié)間隙。讓患者改換俯臥位，用按揉法施術于窩及大、小腿后側，繼之點按委中、承山等穴位，彈撥肌和腓腸肌，以一手掌根部輕壓在窩部，另一手握住患肢腳踝部，幫助患者被

11、動屈曲膝關節(jié)，以患者能耐受為度，反復35遍，以滑利關節(jié)，恢復功能。每日1次。1.3.1.4  膝關節(jié)火通藥 火通藥藥物組成：血竭、獨活、木瓜、乳香、沒藥、骨碎補、海螵蛸、牛膝、川續(xù)斷、透骨草、伸筋草、當歸、羌活、附子等30余味中藥。制法：加工成粗粉，加入優(yōu)質高粱白酒500 mL，大青鹽250 g，攪拌均勻后，裝入長30 cm 、寬20 cm純棉布袋備用。使用方法：將藥袋放入蒸箱，蒸約45 min后取出，敷于患膝約50 min，每日1次。每劑藥袋應用15日。1.3.2  對照組 予芬必得膠囊（中美天津史克制藥有限公司，國藥準字：H10900089，批號:0

12、3110162）1粒，每日2次口服。1.3.3  療程 2組均30日為1個療程。1.4  療效評定標準1.4.1  ISOA計分 采用Lequesnet等3膝關節(jié)骨關節(jié)炎嚴重性指數(shù)(indexOfseverityforosteoarthritis，ISOA)進行計分。1.4.2  中醫(yī)癥狀評分 參照“膝關節(jié)骨關節(jié)炎期臨床試驗方案(征求意見稿) ”4制定。 分別對膝部疼痛、腫脹、下蹲疼痛、上下樓痛、膝部僵硬、屈伸不利、腰膝酸軟、遇寒加重、舌象、脈象等中醫(yī)癥狀進行評分。1.4.3  中醫(yī)病情分級判定 根據(jù)中醫(yī)

13、癥狀綜合評分，將病情分為輕、中、重3度：輕度，綜合評分在11分以下；中度，綜合評分在1222分之間；重度，綜合評分在2334分之間。1.4.4  療效標準1.4.4.1  疾病療效評定 參照中藥新藥臨床研究指導原則骨性關節(jié)炎中疾病療效判定標準1。臨床控制：疼痛等癥狀消失，關節(jié)活動正常，積分減少95%；顯效：疼痛等癥狀消失，關節(jié)活動不受限，積分減少70%,95%；有效：疼痛等癥狀基本消失，關節(jié)活動輕度受限，積分減少30%,70%；無效：疼痛等癥狀與關節(jié)活動無明顯改善，積分減少30%。計算公式 (尼莫地平法)：(療前積分療后積分)療前積分×100%。1.4.

14、4.2  癥狀療效評定標準2 臨床控制：癥狀消失；顯效：癥狀明顯好轉，由+；有效：癥狀好轉，+，或+；無效：癥狀無改變，或減輕不明顯。1.5  統(tǒng)計方法 應用SPSS10.0 for windows軟件進行統(tǒng)計分析，等級資料用Ridit檢驗；計數(shù)資料用2檢驗；計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示，用t檢驗。2  結  果2.1  2組臨床療效比較 見表1。表1  2組臨床療效比較例（略）   表1結果經(jīng)Ridit分析，2組療效有統(tǒng)計學意義（P0.05）。治療組療效優(yōu)于

15、對照組。2.2  2組治療前后ISOA積分分值比較 見表2。表2  2組治療前后ISOA積分分值比較（略）   由表2可見，2組治療前后及2組的ISOA積分分值差值比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P0.01）。治療組ISOA積分的改善程度優(yōu)于對照組。2.3  2組中醫(yī)證候療效比較 見表3。表3  2組中醫(yī)證候療效比較例(略)   表3結果經(jīng)Ridit分析，2組中醫(yī)證候療效比較差異有統(tǒng)計學意義（P0.01）。治療組療效優(yōu)于對照組。      &

16、#160;  2.4  2組治療前后中醫(yī)癥狀總積分比較 見表4。表4  2組治療前后中醫(yī)癥狀總積分比較（略）   由表4可見，2組治療前后及2組中醫(yī)癥狀總積分差值比較差異有統(tǒng)計學意義（P0.01）。治療組療效優(yōu)于對照組。2.5  2組各項中醫(yī)癥狀、體征療效比較，見表5。表5  2組各項中醫(yī)癥狀、體征療效比較（略）   由表5可見，2組療效經(jīng)Ridit分析，除上下樓痛2組比較療效無統(tǒng)計學意義（P0.05）外，膝部腫脹、下蹲疼痛、膝部僵硬2組療效比較差異均有統(tǒng)計學意義（P0.05）；膝部疼痛、屈伸不

17、利、腰膝酸軟、遇寒加重等2組療效比較也均有統(tǒng)計學意義（P0.01），說明治療組的中醫(yī)癥狀、體征改善明顯，療效顯著。2.6  治療組年齡、病程與臨床療效(ISOA)的關系 治療組年齡、病程與臨床療效(ISOA)的關系，經(jīng)多組數(shù)據(jù)Ridit分析均無統(tǒng)計學意義（P0.05）。2.7  不良反應 治療組未見不良反應。對照組有8例，在服藥1周左右表現(xiàn)為胃腸道不適癥狀，但均能堅持治療。3  討  論3.1  膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的病因病機特點膝關節(jié)骨性關節(jié)炎屬于中醫(yī)痹證范疇。早在內經(jīng)即對其有所認識。素問·長刺節(jié)論指出：“病在骨，骨

18、重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹?！睂⒅畾w屬于中醫(yī)學骨痹范疇，明確指出了本病的病名、病因及主要癥狀。國家標準中醫(yī)臨床診療術語中指出骨痹是因風寒濕邪久羈，或年老體衰，骨失充養(yǎng)，骨質脆弱所致。說明其病位在骨，并影響筋，與肝、腎關系最為密切。其發(fā)病機理為臟腑氣血功能失調，腎主骨生精，肝主筋藏血，肝腎同源，精血互生，人體在生、長、壯、老的整個過程中，必將損耗體能而傷及精氣，進入老年出現(xiàn)身體自衰。其病理機制是以肝腎不足為本，筋脈瘀滯為標。   現(xiàn)代認識OA是機械性和生物性因素相互作用，使關節(jié)軟骨細胞、細胞外基質和軟骨下骨合成與降解的正常進行失去平衡的結果。不過，OA可由多種因素引

19、發(fā)，包括遺傳、發(fā)育、代謝和創(chuàng)傷因素，OA疾病可累及可動關節(jié)的全部組織。由于軟骨細胞與基質形態(tài)學、生物化學、分子生物學和生物力學的改變，從而使OA疾病最終表現(xiàn)為：關節(jié)軟骨軟化、纖維化、潰瘍、減少，軟骨下骨硬化與象牙化，骨贅形成和軟骨下骨囊腫。當0A臨床表現(xiàn)明顯時，OA疾病具有關節(jié)疼痛、壓痛、運動受限、捻發(fā)音，偶有關節(jié)滲出液和無全身反應的不同程度關節(jié)炎癥。關節(jié)軟骨功能不全是本病演變的出發(fā)點。雖然膝關節(jié)骨關節(jié)炎的發(fā)病原因根據(jù)原發(fā)性和繼發(fā)性不同而不同，且有些原因還不清楚，但是它的病理發(fā)展過程及相關因素的研究已經(jīng)進行的相當深入，骨內壓的升高是病程發(fā)展中極重要的環(huán)節(jié)，關節(jié)內高壓、骨內高壓、局部血流淤滯三者

20、之間密切相關，血流動力學的改變導致骨細胞的代謝性變化，氧自由基產(chǎn)生的脂質過氧化，而引起細胞的結構和功能的改變。其中大量的蛋白酶、前列腺素、細胞激活因子等細胞因子，在臨床上產(chǎn)生滑膜的炎癥反應，加速軟骨基質的分解代謝，加速軟骨退變，而產(chǎn)生疼痛、休息痛等癥狀及膝關節(jié)的功能障礙。32  四聯(lián)法治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的作用機理探討 膝關節(jié)骨性關節(jié)炎起病緩慢，隱匿性發(fā)生，呈緩慢漸進性加重?；颊叱：茈y確定具體的發(fā)病時間，常在不知不覺之中發(fā)生。鑒于目前骨性關節(jié)炎發(fā)病率高，治療方法繁多，但缺乏完整性、統(tǒng)一性，療效判定標準不一。我們本著內外兼治，針對不同病因選擇不同治法的原則提出“四聯(lián)法”治療膝

21、關節(jié)骨性關節(jié)炎，這一新的命題。它是依據(jù)傳統(tǒng)中醫(yī)理論，整合多種行之有效的臨床操作，針對膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的病因病機特點，逐步形成以膝關節(jié)牽引、推拿、沖洗、火通藥為主，結合現(xiàn)代康復手段的綜合治療方案。它具有縮短療程，減輕患者痛苦，提高患者生活質量等方面作用，臨床易于推廣應用?，F(xiàn)就其各項機制討論3.2.1  膝關節(jié)牽引 本院就診患者，多為膝關節(jié)骨性關節(jié)炎晚期，隨著病情逐步發(fā)展可出現(xiàn)關節(jié)內翻或外翻畸形，關節(jié)骨緣增大，有些患者甚至成屈曲攣縮畸形。在改善關節(jié)功能障礙的康復治療中采用持續(xù)恒力牽引，主要是利用生物組織的蠕變原理，調整關節(jié)生物力線，使關節(jié)周圍攣縮組織發(fā)生有時間依賴關系的伸長變形

22、，從而增加關節(jié)活動范圍。由于粘彈性體（韌帶、關節(jié)、肌肉等）的應變在最初的一段時間內隨時間而上升，而后逐漸減慢，最后達到飽和5。所以牽引的要點除了質量外就是時間，在增加膝關節(jié)屈曲功能的牽引治療中，選擇2030 min較為理想，該時間患者易于接受，不致于由于某一體位時間過長而導致軟組織受壓、肌肉疲勞等不良反應。3.2.2  膝關節(jié)腔沖洗 膝關節(jié)腔沖洗是通過2根腦室穿刺針，局麻下經(jīng)內外膝眼進入關節(jié)腔，形成一條開放性通道進行沖洗，達到降低關節(jié)腔內壓力及骨內壓，清除腔內積液，消除關節(jié)腔內炎性反應，加強病變組織的代謝，改善腔內血液循環(huán)的作用。膝關節(jié)腔沖洗改善關節(jié)的內環(huán)境。 骨性關節(jié)炎患

23、者膝關節(jié)腔內有大量軟骨碎屑及少許游離體，活動時這些骨碎屑或游離體撞擊關節(jié)面引起疼痛。用大量0.9%氯化鈉注射液、林格液和慶大霉素灌洗，同時用吸引裝置吸出大部分骨碎屑，從而減輕膝關節(jié)疼痛。研究表明，骨性關節(jié)炎患者其膝關節(jié)液K+、Na+、Ca2+低于正常，引起滲透壓的改變6，導致膝關節(jié)內環(huán)境紊亂，降低了防御機能。沖洗后的關節(jié)腔，不但清除了壞死組織、碎屑、炎癥介質，同時補充了Na+、K+、Ca2+、Mg2+等電解質，調節(jié)酸堿度及關節(jié)液的滲透壓，從而改善了關節(jié)的內環(huán)境，增加了對軟骨的營養(yǎng)，有利于其修復，使滑膜炎癥迅速消退，正常的滑液分泌得以恢復 。早在1979年Amoldi認為退行性關節(jié)炎的初始階段的

24、特點是滑膜炎，關節(jié)積液使關節(jié)內壓升高，后者使關節(jié)周圍靜脈淤滯，進而引起骨內靜脈淤滯和鄰近關節(jié)骨內高壓，結果使軟骨下骨細胞缺氧乃至死亡，在機械壓力下致使關節(jié)逐漸變形7。有學者9提出“膝內高壓綜合征”概念，膝關節(jié)內高壓能引起典型的疼痛。Schneider等8把膝關節(jié)內壓力增加超過3.3 kPa(25 mmHg)和(或)誘發(fā)試驗陽性定義為“膝內高壓綜合征” 。因此關節(jié)內高壓、骨內高壓、局部血流淤滯三者之間密切相關，通過減壓可以使患者疼痛明顯減輕。3.2.3  膝關節(jié)推拿 因本病的主癥為膝痛和膝關節(jié)功能活動受限，病理改變主要是關節(jié)軟骨破壞及骨刺形成。因此，根據(jù)本病辨證，采用葉希賢正骨膝關節(jié)推拿的手法進行治療，疏筋通絡，并通過經(jīng)絡的作用，內調臟腑，加強肝腎的功能，外調病變部位經(jīng)過的經(jīng)脈，改善膝關節(jié)的微循環(huán)和供氧狀況，促進局部炎癥物質的吸收，從而緩解疼痛，恢復關節(jié)功能。   靈樞·本藏曰：“經(jīng)脈者，所以行血氣而營陰陽，濡筋骨，利關節(jié)者也，是故血和則經(jīng)脈流行，營覆陰陽，筋骨勁強，關節(jié)清利矣。