肘部尺神經(jīng)卡壓

1、肘部尺神經(jīng)卡壓Martin A. Posner,MD AAOS Instructional Course Lectures, Volume49, 2000.A. Lee Dellon, MD David T.W. Chiu, MDHand Surgery Update 3,2003Introduction尺神經(jīng)肘部卡壓僅次于腕管綜合征，為上肢第二位常見(jiàn)的神經(jīng)卡壓。尺神經(jīng)在肘部的走行，從近側(cè)的Stuthers弓到遠(yuǎn)側(cè)穿出尺側(cè)腕屈肌，共5處可發(fā)生卡壓。最易發(fā)生卡壓的2處為內(nèi)上髁溝(epicondylar groove)和穿尺側(cè)腕屈肌兩頭處(即狹義的肘管，cubital tunnel)。Introd

2、uction對(duì)于急性和亞急性卡壓首選非手術(shù)治療，包括休息，避免屈肘，有時(shí)需中度伸直位固定。慢性卡壓，尤其是伴有肌力減退者，適宜手術(shù)治療。手術(shù)方法有2大類(lèi)，減壓而不移位（包括原位減壓和內(nèi)上髁切除）和減壓并且移位（包括皮下、肌內(nèi)、和肌下移位）。解剖從肘上10cm至肘下5cm，共5處可發(fā)生卡壓。lStruthers弓（近端）至內(nèi)上髁（遠(yuǎn)端）l內(nèi)上髁附近l內(nèi)上髁溝/鷹嘴溝(epicondylar or olecranon groove)l尺側(cè)腕屈肌的肱骨頭和尺骨頭之間l穿出尺側(cè)腕屈肌處部位1Struthers弓（近端）至內(nèi)上髁（遠(yuǎn)端） Struthers弓是一種肌筋膜帶，位于內(nèi)上髁近側(cè)8cm，寬1.5

3、2cm，斜行從尺神經(jīng)表面經(jīng)過(guò)。其前界為內(nèi)側(cè)肌間隔，外界為三頭肌內(nèi)側(cè)頭來(lái)的深部纖維。注意不要與Struthers韌帶混淆，后者連接肱骨內(nèi)側(cè)的髁上突(supracondylar spur)和內(nèi)上髁嵴與內(nèi)上髁交界處，與正中神經(jīng)卡壓有關(guān)。部位1不出現(xiàn)Struthers弓時(shí)，內(nèi)側(cè)肌間隔可造成卡壓（常見(jiàn)于尺神經(jīng)向前脫位和手術(shù)前移時(shí)沒(méi)有充分切除內(nèi)側(cè)肌間隔）肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭也可造成卡壓（例如健美運(yùn)動(dòng)員，肌肉肥大，造成摩擦性神經(jīng)炎）部位2內(nèi)上髁附近繼發(fā)于肱骨髁上骨折和外髁骨折后的肘外翻畸形。Mouchet于1914年首先描述了肱骨骨折后的尺神經(jīng)病變，故此后歐洲稱(chēng)之為“maladie de Mouchet”。2年后

4、，Hunt提出了“tardy ulnar palsy”的概念。部位3內(nèi)上髁溝/鷹嘴溝(epicondylar or olecranon groove)內(nèi)上髁溝是一個(gè)骨纖維性溝，前界為內(nèi)上髁，外界為鷹嘴和尺肱韌帶，內(nèi)界為纖維腱膜性結(jié)構(gòu)。這個(gè)部位的卡壓可由很多因素引起，又可分為3類(lèi)l溝內(nèi)病變l溝外因素l使神經(jīng)易于脫位的因素溝內(nèi)病變包括骨折塊，關(guān)節(jié)炎骨刺，骨肥大，軟組織腫瘤，囊腫，骨軟骨瘤，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)滑膜炎，結(jié)核性滑膜炎，創(chuàng)傷后血腫，血友病性血腫等等。溝外因素溝外因素是指長(zhǎng)時(shí)間、經(jīng)常反復(fù)用肘關(guān)節(jié)，尤其是屈曲關(guān)節(jié)的情況。如卡車(chē)司機(jī)駕駛時(shí)肘關(guān)節(jié)架在車(chē)窗上，慢性病長(zhǎng)期臥床，手術(shù)時(shí)約束帶將肘內(nèi)側(cè)直接壓在手

5、術(shù)床邊，前臂旋前位束于支架上。使神經(jīng)易于脫位的因素這些因素使神經(jīng)在屈肘時(shí)易于向前滑脫，伸肘時(shí)又復(fù)回。神經(jīng)可以滑到內(nèi)上髁上方或前方。例如，神經(jīng)溝表面的纖維腱膜結(jié)構(gòu)先天性松弛或外傷性撕裂，先天性滑車(chē)發(fā)育不全，內(nèi)上髁創(chuàng)傷性畸形。注意與無(wú)癥狀的神經(jīng)活動(dòng)度增大鑒別，正常人群有20%可以發(fā)生。易于受壓，如反復(fù)摩擦、石膏夾板、內(nèi)上髁炎注射治療。部位4尺側(cè)腕屈肌的肱骨頭和尺骨頭之間的管道基底為肘內(nèi)側(cè)副韌帶，頂為與內(nèi)上髁溝纖維腱膜性結(jié)構(gòu)相延續(xù)的纖維帶（稱(chēng)為Osbornes韌帶/三角韌帶/弓狀韌帶/肱尺弓）。Feindel和Stratford于1958年將其命名為“cubital tunnel”。盡管目前肘管綜合

6、征指的是肘部任意處的卡壓，狹義的、更準(zhǔn)確的“肘管”應(yīng)是指這個(gè)特殊部位。部位4屈肘時(shí)，Osbornes韌帶牽拉、緊張，而基底的內(nèi)側(cè)副韌帶松弛、褶皺，造成肘管狹窄，卡壓神經(jīng)。肘管斷面形狀于伸肘時(shí)是橢圓形，屈肘時(shí)變扁。屈肘時(shí)肘管內(nèi)壓增加7倍，如同時(shí)有尺側(cè)腕屈肌收縮，內(nèi)壓增加超過(guò)20倍。這些因素造成了神經(jīng)的機(jī)械性變形和神經(jīng)內(nèi)灌注的改變。部位5穿出尺側(cè)腕屈肌處神經(jīng)從肘管處進(jìn)入尺側(cè)腕屈肌，在肌內(nèi)走行5cm左右，穿出筋膜層，位于屈指深、淺層肌肉之間。穿出點(diǎn)可被筋膜組織卡壓。這些筋膜稱(chēng)為“屈曲旋前腱膜”(flexor pronator aponeurosis)。正常情況下，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，尺神經(jīng)于內(nèi)上髁近側(cè)有1

7、0mm左右的活動(dòng)范圍，內(nèi)上髁遠(yuǎn)側(cè)有6mm左右的活動(dòng)范圍。屈肘時(shí)，神經(jīng)本身可以牽長(zhǎng)4.7mm，肩外展、外旋并伸腕時(shí)可以牽的更長(zhǎng)。在整個(gè)神經(jīng)行程中，任何一處瘢痕限制神經(jīng)正常的滑動(dòng)，均可造成牽拉損傷。臨床檢查詳細(xì)的了解病史，包括工作性質(zhì)、習(xí)慣性動(dòng)作，以及細(xì)致的物理檢查是獲得正確診斷的重要步驟。癥狀范圍廣，可以輕至環(huán)小指輕度麻木、感覺(jué)異常，重到肘內(nèi)側(cè)重度疼痛，伴有向手部的放射性疼痛，有時(shí)向肩、頸部放射。早期患者一般不覺(jué)力量減退，但會(huì)覺(jué)手功能有影響，常感作某些事遲鈍、笨拙（如擰瓶蓋）或反復(fù)活動(dòng)后易感疲勞，動(dòng)作協(xié)調(diào)性差。物理檢查應(yīng)該從頸部開(kāi)始。頸部活動(dòng)障礙并伴疼痛時(shí)，應(yīng)該考慮到頸椎病可能。脊椎軸向壓痛可誘

8、發(fā)放射性疼痛。懷疑臂叢神經(jīng)卡壓時(shí)，應(yīng)在鎖骨上區(qū)和鎖骨下區(qū)扣診，可以誘發(fā)疼痛和Tinel征。胸廓出口綜合征也可造成卡壓。檢查包括Adson試驗(yàn)、Wright試驗(yàn)、Roose試驗(yàn)、Eaton試驗(yàn)。假陽(yáng)性率很高。檢查肘部有無(wú)畸形，測(cè)量攜帶角和關(guān)節(jié)活動(dòng)度。延神經(jīng)全長(zhǎng)觸診，檢查有無(wú)腫塊。屈肘時(shí)神經(jīng)是否向前滑脫。局部疼痛提示卡壓的部位。屈肘試驗(yàn)：肘關(guān)節(jié)完全屈曲，腕關(guān)節(jié)完全背伸，持續(xù)1分鐘。出現(xiàn)尺神經(jīng)分布區(qū)的感覺(jué)異常和/或麻木為陽(yáng)性。敏感性高，特異性低。正常人群中有10%的陽(yáng)性率。尺神經(jīng)分布區(qū)麻木是常見(jiàn)的癥狀，其嚴(yán)重程度依卡壓的程度和持續(xù)的時(shí)間而不同。感覺(jué)缺陷范圍常位于小指雙側(cè)和環(huán)指尺側(cè)。由于存在正常變異，

9、范圍尚可擴(kuò)至中指或僅限于小指（Berrettini交通支）。手尺背側(cè)和小指背側(cè)感覺(jué)缺陷對(duì)于鑒別尺神經(jīng)卡壓位于肘部還是腕部有重要意義。腕部和肘部同時(shí)卡壓的情況也是存在的，需分別檢查兩處的Tinel征。感覺(jué)功能的評(píng)價(jià)。由于初期神經(jīng)卡壓影響的是閾值的變化，故檢查振動(dòng)覺(jué)和用Semmes-Weinstein單纖檢查輕觸覺(jué)比靜態(tài)和動(dòng)態(tài)兩點(diǎn)辨別覺(jué)要重要的多，后二者用于評(píng)價(jià)分布密度。只有發(fā)生軸索變性才能出現(xiàn)分布密度的改變，常見(jiàn)于經(jīng)年的慢性卡壓。肌力減退的出現(xiàn)完于感覺(jué)麻木，最早出現(xiàn)的體征常是小指不能內(nèi)收（Wartenberg征陽(yáng)性）。手內(nèi)肌肌力減退常重于外在肌。Sunderland神經(jīng)斷面研究證實(shí)，在肘部尺神經(jīng)

10、支配手內(nèi)肌的運(yùn)動(dòng)束和感覺(jué)束位于神經(jīng)干的內(nèi)側(cè)和淺層，更容易受到卡壓。對(duì)比檢查第一背側(cè)骨間?。ǔ呱窠?jīng)支配）和拇短展?。ㄕ猩窠?jīng)支配）的肌力。手內(nèi)在肌神經(jīng)支配的變異情況非常多見(jiàn)，占人群總數(shù)近20%。l最常見(jiàn)的變異是Martin-Gruber交通支，從正中神經(jīng)發(fā)出運(yùn)動(dòng)支加入尺神經(jīng)，多發(fā)生于前臂近端。l手部Riche-Cannieu交通支，連接尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支和正中神經(jīng)返支。這些交通支的存在可以解釋為什么有時(shí)手內(nèi)肌僅受一支神經(jīng)的支配，稱(chēng)為“ulnar hand”或“median hand”。應(yīng)警惕有“trick movements”的存在，即由未損傷的肌肉引起活動(dòng)的假象。如拇指內(nèi)收動(dòng)作由伸拇長(zhǎng)肌腱引起。檢查

11、時(shí)應(yīng)觸診所查肌肉，視是否有收縮。手內(nèi)肌無(wú)力常造成環(huán)小指爪形手和拇指捏力減低。lFroment征陽(yáng)性：拇指指間關(guān)節(jié)屈曲。lJeanne征陽(yáng)性：拇指掌指關(guān)節(jié)過(guò)伸。lFowler試驗(yàn)：爪形手畸形，環(huán)小指掌指關(guān)節(jié)過(guò)伸，指間關(guān)節(jié)不能完全伸直?？刂普浦戈P(guān)節(jié)于0度時(shí)，指間關(guān)節(jié)可以伸直。當(dāng)手外在肌受累時(shí)，最常累及小指屈指深肌腱。環(huán)指屈指深肌腱無(wú)力的程度不及小指，因其常受正中神經(jīng)和尺神經(jīng)的雙重支配。尺側(cè)腕屈肌一般不受累。影像學(xué)檢查拍片常是必要的。除正、側(cè)位片外，尺神經(jīng)溝切線(xiàn)位片對(duì)于肘關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性畸形的患者有很大作用，觀察骨質(zhì)突起和骨折塊情況。MRI的作用有限，盡管它可以顯示神經(jīng)水腫、增粗、占位性病變等，目前仍

12、處于學(xué)術(shù)研究階段。無(wú)論是對(duì)診斷還是選擇治療方案都不起決定性作用?；蛟S隨著技術(shù)的發(fā)展，MRI對(duì)判斷早期神經(jīng)損傷會(huì)有更大作用。電生理檢查電生理檢查決不能替代詳細(xì)的病史和細(xì)致的臨床檢查。神經(jīng)卡壓性疾病常需做電生理檢查，但如果臨床檢查很明確時(shí)，電生理檢查并不是必需的。有時(shí)電生理檢查結(jié)果反而起誤導(dǎo)作用。盡管如此，對(duì)于查體和診斷摸棱兩可、卡壓部位不好判斷、多重卡壓、多發(fā)性神經(jīng)病、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的病例，仍有重要作用。電生理檢查包括感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度和肌電圖。因?yàn)榻馄首儺惖木壒?，肌電圖檢查的結(jié)果和做肌電圖的醫(yī)生的關(guān)系密切。做肌電圖檢查時(shí)，需在屈肘位。肘部運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度小于50m/s有診斷意義。較近側(cè)（腋-肘）或遠(yuǎn)

13、側(cè)（肘-腕）傳導(dǎo)慢10m/s有診斷意義。老年人一般較年輕人傳導(dǎo)慢10m/s。當(dāng)傳導(dǎo)速度減低時(shí)，常伴有復(fù)合肌肉動(dòng)作電位(CMAP)幅度的減低。應(yīng)用“寸步法”找到病變位置。當(dāng)存在Martin-Gruber交通支時(shí)，肌電圖的結(jié)果常另人迷惑不解，除非醫(yī)生能考慮到這種變異。這種情況下，第一背側(cè)骨間肌和小魚(yú)際肌肉常為雙重神經(jīng)支配。l從腕部刺激往往比從肘部刺激所得到的內(nèi)在肌CMAP值要大，因?yàn)閺耐蟛块_(kāi)始又接受了從正中神經(jīng)來(lái)的運(yùn)動(dòng)束。由于肘部的CMAP值低，往往將正常的神經(jīng)解釋為肘部卡壓。l此外，尺神經(jīng)卡壓造成的肌無(wú)力常常被正中神經(jīng)的代償所抵消。l測(cè)量神經(jīng)傳導(dǎo)速度仍能判斷有無(wú)卡壓。感覺(jué)傳導(dǎo)速度的測(cè)量可分為兩種

14、：順向（從遠(yuǎn)至近）和逆向（從近到遠(yuǎn)）。一般采用逆向測(cè)量，因?yàn)樵谑种溉菀装卜沤邮茈姌O。尺神經(jīng)手背支的傳導(dǎo)也需測(cè)量，有助于鑒別卡壓部位。肌電圖(EMG)反應(yīng)了神經(jīng)軸索變性，往往在晚期才出現(xiàn)。意義不如傳導(dǎo)速度大。如果出現(xiàn)肌電圖異常，一般首先累及第一背側(cè)骨間肌，然后是小魚(yú)際肌。鑒別診斷影響尺神經(jīng)從脊髓的起點(diǎn)(C8-T1神經(jīng)根)和臂叢神經(jīng)內(nèi)側(cè)束的疾病。如，頸椎間盤(pán)疾病，脊髓腫瘤，脊髓空洞癥，胸廓出口綜合征、肺尖腫瘤(Pancoast tumor)。尺神經(jīng)和正中神經(jīng)支配手內(nèi)在肌的神經(jīng)纖維束均來(lái)自C8-T1，分別檢查這些肌肉有助于鑒別損傷部位。如，肘部尺神經(jīng)卡壓時(shí)，尺神經(jīng)支配的手內(nèi)肌受累，而正中神經(jīng)支配的拇

15、短展肌則正常。有時(shí)會(huì)有多個(gè)部位的卡壓。1973年，Upton和McComas注意到一些周?chē)窠?jīng)卡壓的病人同時(shí)也伴有頸神經(jīng)根的卡壓。他們發(fā)現(xiàn)某一處受卡壓而尚可代償，一旦再有一處卡壓則會(huì)明顯影響軸漿運(yùn)輸，導(dǎo)致功能障礙。他們稱(chēng)之為“double crush”。有時(shí)也會(huì)有三處同時(shí)卡壓，即“triple crush”。同時(shí)還應(yīng)考慮到病人的體質(zhì)，比如代謝性疾?。ㄌ悄虿?、甲狀腺功能減低），酗酒，惡性腫瘤，維生素缺乏。這些情況下也可引起神經(jīng)癥狀。伴有上述疾病并不排除同時(shí)有神經(jīng)卡壓的可能性。Guyon管（腕尺管、腕尺側(cè)神經(jīng)血管間隙）卡壓：手尺背側(cè)感覺(jué)，環(huán)小指屈指深肌力，腕尺側(cè)Tinel征，電生理檢查（神經(jīng)傳導(dǎo)）

16、。分類(lèi)1950年，McGowan分為三級(jí)：l輕度：有麻木和感覺(jué)異常，無(wú)肌力下降l中度：有骨間肌的萎縮l重度：手內(nèi)肌完全癱瘓中度與重度的區(qū)別僅在于肌肉無(wú)力的程度。非手術(shù)治療尺神經(jīng)卡壓可分為急性、亞急性和慢性。急性卡壓常由一次肘內(nèi)側(cè)鈍擊傷或骨折引起。也有習(xí)慣性過(guò)度牽拉神經(jīng)引起急性起病的。亞急性卡壓指發(fā)病需數(shù)天至數(shù)周的情況。常見(jiàn)于肘關(guān)節(jié)經(jīng)常屈曲、長(zhǎng)期臥床等。急性或亞急性卡壓在去處誘發(fā)因素后一般可有緩解。如防止肘內(nèi)側(cè)受壓，避免屈肘，調(diào)整桌椅鍵盤(pán)水平，注意睡眠姿勢(shì)等。如果主觀難以控制，可以暫時(shí)固定肘和腕關(guān)節(jié)。一般維持屈肘3540度，腕中立位，34周。注意避免石膏或支具壓迫肘內(nèi)側(cè)?？梢杂梅晴摅w抗炎藥。不主

17、張局部注射類(lèi)固醇。保守治療后仍有疼痛、麻木、感覺(jué)異常時(shí)，可考慮手術(shù)治療。如果不伴有肌無(wú)力，并不急于手術(shù)。這取決于患者的主觀癥狀，如果嚴(yán)重影響工作生活時(shí)，則建議手術(shù)。如果患者此時(shí)不愿手術(shù)，應(yīng)每68周復(fù)查，檢查肌力。如果出現(xiàn)肌力下降則建議手術(shù)，無(wú)論癥狀有否改善。輕度的肌肉無(wú)力，34月無(wú)改善也是手術(shù)指征。對(duì)于慢性卡壓患者，保守治療一般無(wú)效，應(yīng)手術(shù)治療。手術(shù)效果取決于多方面。包括患者年齡，卡壓的時(shí)間，麻木的程度，肌力下降的程度。當(dāng)神經(jīng)支配密度減低，兩點(diǎn)辨別試驗(yàn)異常時(shí)，預(yù)后不佳。有肌肉萎縮時(shí)，預(yù)后不佳。可能出現(xiàn)手術(shù)后感覺(jué)和肌力改善不明顯，甚至沒(méi)有改善，特別是手內(nèi)肌萎縮的患者?；颊咝g(shù)前一定要認(rèn)識(shí)到這種手術(shù)

18、是姑息性的，而非治療性。手術(shù)治療肘部尺神經(jīng)病變的手術(shù)治療可以追溯到1816年，當(dāng)時(shí)Earle是將病變的神經(jīng)段切除。Andrae(1889)和Sherren(1908)進(jìn)行了類(lèi)似的手術(shù)，所不同的是他們將神經(jīng)重新縫合。效果可想而知。第一例有效的病例出現(xiàn)于1898年，Curtis首創(chuàng)了神經(jīng)移位手術(shù)。此后，各種類(lèi)似的手術(shù)相繼出現(xiàn)。大致可分為兩類(lèi)：即減壓而不移位（包括原位減壓和內(nèi)上髁切除）和減壓并且移位（包括皮下、肌內(nèi)、和肌下移位）。原位減壓1922年，F(xiàn)arqhuar Buzzard首先介紹。起初指的是將神經(jīng)穿尺側(cè)腕屈肌兩頭之間的部分（后稱(chēng)為肘管）減壓。這種手術(shù)僅涉及切除Osborne韌帶，在所有手術(shù)

19、方法中，并發(fā)癥最少。以前曾建議將切開(kāi)的韌帶于神經(jīng)基底重新縫合以減少瘢痕，但現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)這樣會(huì)造成新的卡壓，應(yīng)當(dāng)避免。避免在內(nèi)上髁溝以近減壓，過(guò)大的松解范圍會(huì)造成神經(jīng)滑脫，引起新的卡壓。比較安全的是在內(nèi)上髁與鷹嘴連線(xiàn)以遠(yuǎn)進(jìn)行減壓。原位減壓可以在局麻下進(jìn)行，對(duì)神經(jīng)影響小，不需要手術(shù)后固定。理想的適應(yīng)癥是尺側(cè)腕屈肌經(jīng)常反復(fù)的活動(dòng)，引起肌肉腫脹，造成肘管處卡壓，癥狀反復(fù)的患者。演奏小提琴和其他樂(lè)器的人經(jīng)常屈肘，并屈指屈腕，就屬于這種情況。內(nèi)上髁溝近側(cè)原位減壓僅限于健美運(yùn)動(dòng)員，肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭發(fā)達(dá)，造成的卡壓。禁忌癥：嚴(yán)重的卡壓，創(chuàng)傷后神經(jīng)炎，占位性病變，習(xí)慣性滑脫。內(nèi)上髁切除1950年，King和Morga

20、n提出。他們?cè)谧錾窠?jīng)皮下及肌肉下前移時(shí)遇到了很多問(wèn)題，故提出此改良方案。他們發(fā)現(xiàn)皮下前移后，神經(jīng)會(huì)逐漸再向后移位，在內(nèi)上髁前方等處，易受新的激惹。而肌肉下前移術(shù)后瘢痕常見(jiàn)，引起新的卡壓。內(nèi)上髁切除優(yōu)點(diǎn)基本同原位減壓。同時(shí)去處引起神經(jīng)受壓的骨突，讓神經(jīng)自己找到阻力最小，最合適的行程。缺點(diǎn)：不能有效的減少牽張力。骨質(zhì)切除過(guò)多會(huì)破壞內(nèi)側(cè)副韌帶，造成肘外翻不穩(wěn)定。切除過(guò)少，手術(shù)可能不起什么作用。減壓并且移位較原位減壓和內(nèi)上髁切除常用。兩大優(yōu)點(diǎn)：l第一：將神經(jīng)移到另一個(gè)瘢痕少、更適宜的基床上。適應(yīng)癥廣泛，任何原因造成的卡壓均適用。l第二：將神經(jīng)移到肘前，使神經(jīng)張力減低，尤其是屈肘時(shí)。皮下移位目前應(yīng)用最為

21、廣泛，技術(shù)要求不高，較高的成功率。肘關(guān)節(jié)骨折、脫位復(fù)位手術(shù)及關(guān)節(jié)置換手術(shù)的同時(shí)做尺神經(jīng)皮下前移術(shù)。切除神經(jīng)瘤后做神經(jīng)前移吻合術(shù)。習(xí)慣做肌肉下移位的醫(yī)生對(duì)于年齡大、肘關(guān)節(jié)炎骨贅多、糖尿病皮下脂肪后的病人也偏向做皮下移位術(shù)。缺點(diǎn)：對(duì)最遠(yuǎn)端的卡壓處減壓不夠。對(duì)于瘦、活動(dòng)多的病人，容易反復(fù)受傷。肌肉內(nèi)移位1918年，Adson首先提出。1928年，Platt推廣。Platt認(rèn)為將神經(jīng)置于皮下是欠周全的，建議將神經(jīng)置于屈曲旋前肌群的溝槽內(nèi)。此后有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)支持這一觀點(diǎn)，認(rèn)為此法神經(jīng)肌肉之間的間隙并不比肌肉下移位形成更多的瘢痕。1989年，Kleinman和Bishop詳細(xì)描述了手術(shù)方法，大宗病例報(bào)道有非常滿(mǎn)意的療效。他們認(rèn)為肌肉內(nèi)移位較肌肉下移位剝離的范圍小，更應(yīng)予以提倡。盡管他們報(bào)道的效果很好，肌肉內(nèi)移位目前仍是3種前移方法中最有爭(zhēng)議的一種。盡管支持者聲明該手術(shù)不會(huì)造成過(guò)多的瘢痕，但其他人認(rèn)為瘢痕形成仍然是術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥。而且，置于肌肉內(nèi)的神經(jīng)是與肌肉纖維成直角的，有造成牽拉的可能。肌肉下移位1942年，Learmonth提出。優(yōu)點(diǎn)：l所有5個(gè)有可能卡壓處均可減壓l將神經(jīng)置于非瘢痕的解剖間隙內(nèi)。l