兒童胸部CT診斷（課堂PPT）

1、1兒童呼吸系統(tǒng)影像學診斷兒童呼吸系統(tǒng)影像學診斷南京醫(yī)科大學附屬南京兒童醫(yī)院南京醫(yī)科大學附屬南京兒童醫(yī)院CTCT室室唐文偉唐文偉2胸部的影像學檢查方法透視及攝片斷層攝片支氣管造影食管造影血管造影B超CT檢查MR檢查34胸部由于具有良好的自然對比常規(guī)胸部攝片，對一般疾病的定位、定性的診斷準確性相對較高隨著數(shù)字X線攝影機(DR)的逐漸普及，投照時間明顯縮短，病人所接受的X線輻射量也大為減少，故目前仍在兒童呼吸系統(tǒng)疾病的診斷中占有重要地位580年代隨著CT的應(yīng)用和發(fā)展，特別是多層螺旋CT的出現(xiàn)，具有非常高的時間、空間以及密度分辨率強大的后處理功能，在診斷許多胸部疾病時能獲得更詳細的信息，特別是傳統(tǒng)X檢

2、查得不到的信息，大大補充了X線檢查的不足6 CT CT的優(yōu)點的優(yōu)點避免各種組織器官的相互重疊，明確病變部位、來源及累及范圍，如區(qū)分肺、縱隔、胸膜及胸壁等，鑒別肺部腫塊與縱隔腫塊對腫塊進行定位、定性，確定腫塊是囊性、實性、脂肪性還是混合性，腫塊與血管及淋巴結(jié)的關(guān)系等7發(fā)現(xiàn)X線胸片上隱蔽區(qū)（肺尖、肺門區(qū)、脊柱旁、奇靜脈食管隱窩、心影后，膈后及胸膜邊緣等）的肺部病灶通過引入對比劑進行增強，提高對胸部疾病的定性診斷。 8 兒童應(yīng)用中存在的不足兒童應(yīng)用中存在的不足小兒呼吸頻率快，不能屏氣小兒縱隔脂肪含量少，不能形成很好的自然對比，不利于縱隔淋巴結(jié)的觀察CT增強掃描對縱隔病變幫助很大9正常胸片10正常胸片

3、1112正常胸部CT13正常胸部CT14正常胸部CT15正常胸部CT16正常胸部CT17一、氣管及支氣管疾病一、氣管及支氣管疾病氣管支氣管氣管支氣管氣管支氣管異物氣管支氣管異物急性支氣管炎急性支氣管炎閉塞性毛細支氣管炎閉塞性毛細支氣管炎支氣管擴張支氣管擴張18氣管支氣管氣管支氣管指段支氣管由氣管直接發(fā)出的先天異常分為支氣管異位和額外支氣管右側(cè)多見臨床可無癥狀，部分病例可伴有支擴、反復(fù)感染以及肺的發(fā)育不良19氣管支氣管氣管支氣管20氣管支氣管氣管支氣管21氣管支氣管異物呼吸道異物為兒科常見急診臨床上一般都有異物吸入，嗆咳史或者同一部位的反復(fù)肺炎22氣管支氣管異物透視透視氣管異物：無縱隔擺動 胸廓

4、外氣管異物，呼氣正常，為吸氣性呼吸困難 胸廓內(nèi)氣管異物，吸氣正常，呼氣性呼吸困難，兩肺透亮度增強，心影狹長，膈肌降低23氣管支氣管異物支氣管異物 右側(cè)稍多 吸氣性阻塞時，吸氣時縱隔移向患側(cè)，呼氣時，縱隔還原 呼氣性阻塞時，吸氣時，縱隔基本居中，呼氣時縱隔移向健側(cè)24氣管支氣管異物25氣管支氣管異物CTCT不僅可以發(fā)現(xiàn)各種異物，還能鑒別各種非異物引起的縱隔擺動假相螺旋CT，利用其強大的后處理軟件，做出各種重建圖像，有利于幫助診斷26氣管支氣管異物常用的重建技術(shù)有:多平面重組(multi-plianar reconstruction,MPR)、最低密度投影（minimum intensity pr

5、ojection，MinIP）、SSD (Shaded surface display)、容積再現(xiàn)（volume rendering,VR）以及仿真內(nèi)鏡（CT virtual endoscopy,CTVE）異物的最終診斷還是應(yīng)該依靠MPR27氣管支氣管異物28氣管支氣管異物29氣管支氣管異物30氣管支氣管異物31氣管支氣管異物32氣管支氣管異物33氣管支氣管異物34氣管支氣管異物35急性支氣管炎急性支氣管炎 小兒最常見的呼吸道的疾病病原是各種病毒、細菌或混合感染。近幾年來支原體感染增多主要為支氣管粘膜充血，水腫及滲出，繼而纖毛上皮脫落，粘膜下層白細胞浸潤，分泌物增多臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、發(fā)熱、

6、胸痛。聽診可聞及干濕性啰音36急性支氣管炎急性支氣管炎影像表現(xiàn)影像表現(xiàn)早期可無陽性表現(xiàn)或肺紋理增多，模糊病情進展時肺門影模糊小兒常因為支氣管壁彈力組織薄弱，分泌物的堵塞而引起肺氣腫或肺不張 37急性支氣管炎急性支氣管炎38急性支氣管炎急性支氣管炎39閉塞性毛細支氣管炎閉塞性毛細支氣管炎brochiolitis obliterans，BO閉塞性毛細支氣管炎是指小氣道病變引起的慢性氣道阻塞的臨床綜合癥40閉塞性毛細支氣管炎閉塞性毛細支氣管炎最常見的病因是感染四級以下的直徑小于3mm的細支氣管以及肺泡管感染時，由于炎性肉芽組織以及纖維化引起氣道狹窄和閉塞41閉塞性毛細支氣管炎閉塞性毛細支氣管炎臨床上

7、有呼吸道感染后持續(xù)46周以上的反復(fù)或者持續(xù)的氣促、喘息、咳嗽史支氣管擴張劑治療無效排除其他阻塞性疾病，包括哮喘、呼吸道異物、功能缺陷癥等42閉塞性毛細支氣管炎閉塞性毛細支氣管炎X線胸片肺紋理增多、模糊肺透亮度增高，不均勻性肺段或段以下的實變肺部X線征象與臨床癥狀輕重不符，肺部征象輕，臨床癥狀重43閉塞性毛細支氣管炎閉塞性毛細支氣管炎 CT表現(xiàn)（薄層掃描，1.5mm以下）“馬賽克”征，（混合性細支氣管阻塞表現(xiàn)）呈片狀分布“雙軌”征（支氣管壁增厚）或支氣管擴張肺實變或者肺不張“樹芽”征（粘液性痰栓）呼氣時氣體滯留征（年齡大的小兒）44閉塞性毛細支氣管炎閉塞性毛細支氣管炎45閉塞性毛細支氣管炎閉塞性

8、毛細支氣管炎46閉塞性毛細支氣管炎閉塞性毛細支氣管炎47閉塞性毛細支氣管炎閉塞性毛細支氣管炎診斷標準診斷標準臨床：長期感染有喘息、氣促，除外其他阻塞疾病，支氣管擴張劑治療無效典型影像肺功能檢查：不可逆或者部分可逆小氣道或混合性氣道阻塞通氣功能障礙48支氣管擴張支氣管擴張 病因和病理病因和病理是指支氣管管腔內(nèi)的不可逆性持久性擴張可分為先天性和獲得性兩種前者多為支氣管壁的先天性發(fā)育異常，如支氣管軟骨管壁平滑肌的成分的缺如或減少后者常為支氣管壁的慢性炎癥損害管壁，使其彈性減弱和機械性的牽引共同作用所致 49病理改變因病程和病變的程度而異粘膜水腫，上皮脫落，或深淺不等的潰瘍形成支氣管壁有慢性炎性細胞浸

9、潤，及肉芽組織形成。管壁平滑肌彈力纖維和軟骨組織減少，病變嚴重時可以完全消失肺組織可以纖維化支氣管擴張支氣管擴張50支擴分為三種柱狀擴張囊狀擴張混合型，囊、柱狀擴張皆有擴張的支氣管內(nèi)含有黃色、黃綠色或血濃膿物 支氣管擴張支氣管擴張51支氣管擴張支氣管擴張臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)長期咳嗽，大量膿痰，反復(fù)咯血，有杵狀指或胸痛等先天性支氣管擴張合并有右位心和鼻竇炎時稱為卡他格內(nèi)綜合癥 52支氣管擴張支氣管擴張胸部平片7胸片正常肺紋理增多、粗、紊亂，紋理聚集，杵狀增粗的紋理常見于兩下肺柱狀、卷毛狀以及蜂窩樣透亮影肺不張常見于左下肺，其內(nèi)可見擴張聚攏的支氣管充氣影周圍斑片狀影，為繼發(fā)肺部感染53支氣管擴張支氣管

10、擴張CTCT掃描尤其螺旋CT掃描是目前顯示氣管支氣管擴張最為敏感的無創(chuàng)性的影像學檢查方法對確定支氣管擴張的部位和程度優(yōu)于普通的X光平片CT診斷總的準確率高達95以上54CT表現(xiàn)診斷主要依據(jù)支氣管直徑與鄰近的伴行肺動脈直徑的比率大于1.2支氣管擴張支氣管擴張55支氣管擴張支氣管擴張CT表現(xiàn)支氣管的走向與掃描平面垂直時，擴張的支氣管可表現(xiàn)為環(huán)形、印戒狀擴張的支氣管的走向與掃描平面平行時，表現(xiàn)為柱狀，管狀或軌道狀改變56支氣管擴張支氣管擴張57支氣管擴張支氣管擴張58肺部疾病肺部疾病肺發(fā)育異常肺發(fā)育異常肺未發(fā)生和肺未發(fā)育肺發(fā)育不全隔離肺族（肺實質(zhì)和/或周圍血管發(fā)育異常）59肺未發(fā)生和肺未發(fā)育肺未發(fā)生

11、指肺實質(zhì)、周圍血管、支氣管、肺動脈完全缺如肺未發(fā)育有殘存的盲囊樣主支氣管（可以一側(cè)性或者一個肺葉）60肺未發(fā)生和肺未發(fā)育X線及CT表現(xiàn)整側(cè)肺未發(fā)生或未發(fā)育時，患側(cè)胸部一片致密，心影縱隔左移位于患側(cè)，健側(cè)肺代償充氣過度，越過中線疝入患側(cè)，健側(cè)肺血管明顯增粗肺未發(fā)育可見盲囊樣主支氣管盲端肺葉不發(fā)育罕見61肺未發(fā)生和肺未發(fā)育62隔離肺族先天性大葉性肺氣腫支氣管源性囊腫（支氣管囊腫和肺囊腫）先天性囊性腺瘤樣畸形肺隔離癥發(fā)育不全肺（短彎刀綜合癥）肺動靜脈畸形63先天性大葉性肺氣腫又稱嬰兒大葉性肺氣腫支氣管軟骨局限性缺如，粘膜增生、分泌物阻塞、異常血管等其中支氣管阻塞占4060，但半數(shù)病因不明64先天性大

12、葉性肺氣腫影像表現(xiàn)影像表現(xiàn)患側(cè)胸廓隆起，患肺體積膨脹，部分呈舌樣伸入縱隔，肺透亮度增強，其內(nèi)可見細而稀疏的肺紋理自肺門向外伸展螺旋CT重建可以顯示狹窄的支氣管，區(qū)分外壓性病變胸部增強CT掃描能顯示異常血管65先天性大葉性肺氣腫66支氣管源性囊腫支氣管源性囊腫在先天性肺囊性疾患中最常見可在縱隔內(nèi)或肺內(nèi)縱隔內(nèi)臨床稱為支氣管源性囊腫或者支氣管囊腫肺內(nèi)稱為周圍性先天性肺囊腫67支氣管源性囊腫由前腸腹側(cè)喉氣管溝處出現(xiàn)異常肺芽或氣管、支氣管異常分支發(fā)展而來囊壁具有支氣管之結(jié)構(gòu)，內(nèi)襯呼吸上皮多生長于氣管支氣管旁，大多位于縱隔、肺門前、后縱隔、葉間裂罕見多單發(fā)，單房多見68支氣管源性囊腫靠近氣道，容易壓迫氣道

13、，可有不同程度的喘憋、咳嗽等呼吸道癥狀部分無癥狀，常規(guī)胸部CT檢查時發(fā)現(xiàn)69支氣管源性囊腫影像表現(xiàn)影像表現(xiàn)軟組織腫塊：縱隔內(nèi)或者縱隔旁圓形或者橢圓形腫塊，偶有分葉，邊緣光滑銳利，壁罕見鈣化，密度均勻，呈水樣密度，囊內(nèi)含蛋白成分高時，密度相對較高通氣障礙：氣管支氣管旁囊腫，壓迫氣道，可引起通氣障礙可合并肋骨畸形，椎體畸形70支氣管源性囊腫71支氣管源性囊腫72肺囊腫肺囊腫又稱周圍性先天性肺囊腫為肺芽分支發(fā)育異常單發(fā)多房多見囊壁內(nèi)襯纖毛柱狀上皮或立方上皮，含軟骨、肌肉組織囊內(nèi)含粘液，多與支氣管交通肺囊腫易感染73肺囊腫肺囊腫新生兒或小嬰兒肺囊腫較大時，可出現(xiàn)呼吸困難、青紫兒童常以反復(fù)呼吸道感染為主

14、，或無癥狀74肺囊腫肺囊腫影像表現(xiàn)影像表現(xiàn)孤立性肺囊腫 含液囊腫邊緣銳利的圓形或者橢圓形陰影，水樣密度 含氣囊腫呈環(huán)形陰影，可有液平。囊壁?。?mm），繼發(fā)感染時囊壁增厚（23mm），邊緣毛糙不光滑75肺囊腫肺囊腫影像表現(xiàn)影像表現(xiàn)多發(fā)性肺囊腫 囊腔大小不一，互相聚集呈蜂房狀，也可分散分布，不含液時僅可見不完整的囊壁呈弧線狀局部肺透亮度增強 合并感染時可見氣液平，或大片實變區(qū)的多發(fā)囊狀透光區(qū)76肺囊腫肺囊腫77胸腔胃78先天性囊性腺瘤樣畸形（先天性囊性腺瘤樣畸形（CCAM）CCAM相對少見，隨著CT的廣泛應(yīng)用以及病理的發(fā)展，近年來CCAM的診斷率逐步提高伴隨支氣管增生的多囊性肺組織，支氣管紊亂，

15、肺泡發(fā)育不良與支氣管不通，大多由肺循環(huán)供血，少數(shù)體循環(huán)供血79CCAM分型型，多個大小不等的囊組成，至少一個直徑大于3cm 型，多數(shù)直徑12cm薄壁小囊組成 型，最少見，呈實性塊或者肉眼難以分辨的小囊組成，一般為死胎80CCAM新生兒和1歲以下小嬰兒多以呼吸困難來診，較大年齡者一般以反復(fù)感染就診部分可終生無癥狀，于常規(guī)檢查時發(fā)現(xiàn)81CCAM影像表現(xiàn)影像表現(xiàn)型X線顯示為肺內(nèi)的多囊狀影，至少一個大囊直徑大于3cm，型可表現(xiàn)為一側(cè)或者一個肺段的肺氣腫或者多發(fā)小囊， 型罕見CT可以清楚顯示肺內(nèi)呈蜂窩狀的薄壁小囊腔，囊間可有不規(guī)則軟組織密度影，可有一定的占位效應(yīng)82CCAM83先天性肺隔離癥最常見的先天

16、性肺發(fā)育畸形之一病變肺無呼吸功能，與正常支氣管分支不相通，由異常體動脈供血，體或肺靜脈引流84先天性肺隔離癥病因不是很清楚肺動脈發(fā)育不良，由體動脈供血影響肺發(fā)育，不具有呼吸功能肺發(fā)育過程中，異常肺芽離斷前腸下部的重復(fù)畸形85先天性肺隔離癥肺葉內(nèi)型（臟層胸膜內(nèi))：多反復(fù)呼吸道感染，少數(shù)咳膿痰肺葉外型(臟層胸膜外)：一般無癥狀86先天性肺隔離癥影像學表現(xiàn)肺葉內(nèi)型 60位于左下肺后基底段，常位于下葉內(nèi)后方脊柱旁 以囊腔型多見，呈多囊腔狀，壁薄不規(guī)則，無張力，也可有多個液平 完全含液時呈分葉狀“腫塊”，抗感染治療后，長期不消87先天性肺隔離癥影像學表現(xiàn)肺葉外型 以腫塊型多見，多位于肺上葉、葉間裂、縱隔

17、，表現(xiàn)為圓形、橢圓形或分葉狀腫塊，少數(shù)不規(guī)則 肺葉外型常合并其他畸形，如前腸囊腫、短彎刀癥、膈疝等88先天性肺隔離癥影像學表現(xiàn)CT掃描為肺內(nèi)囊狀或者腫塊樣表現(xiàn)，周圍肺炎癥或肺氣腫，增強掃描5060%可發(fā)現(xiàn)異常供血動脈（體循環(huán)供血）由于年幼兒童呼吸快，或者血管迂曲，細小，CT不易顯示，主動脈血管造影或DSA有助于診斷先天性肺隔離癥先天性肺隔離癥91先天性支氣管肺前腸畸形先天性隔離肺合并支氣管和食道或胃異常交通，是一種罕見的先天異常92先天性支氣管肺前腸畸形93肺部炎癥大葉性肺炎支氣管肺炎（小葉性肺炎）金黃色葡萄菌肺炎和肺膿腫腺病毒肺炎94大葉性肺炎病變呈節(jié)段或大葉性分布大多由肺炎雙球菌引起，鏈球

18、菌肺炎球菌、Friedlander桿菌、腺病毒等也可引起95大葉性肺炎病理分為四期：充血期，肺泡壁毛細血管擴張，充血，肺泡內(nèi)漿液性滲出紅色肝樣變期，肺泡內(nèi)有大量纖維蛋白及紅細胞等物滲出，肺組織實變，切面呈紅色肝樣變灰色肝樣變期，肺泡內(nèi)滲出，紅細胞減少，大量白細胞代替，切面呈灰色消散期，肺泡內(nèi)滲出物逐漸吸收，肺泡重新充氣現(xiàn)在由于抗生素的廣泛應(yīng)用，典型的病理改變已不多見96大葉性肺炎臨床以高熱、寒戰(zhàn)，胸痛，咳嗽，咳鐵銹色痰為特征白細胞總數(shù)增高，中性增高 97大葉性肺炎影像表現(xiàn)影像表現(xiàn)早期陽性征象不多，部分紋理增多典型表現(xiàn)為按肺段或肺葉分布的密度均勻的高密度影，邊緣清晰，其內(nèi)可見支氣管充氣征肺門可增

19、大嬰幼兒可伴有胸膜反應(yīng)98大葉性肺炎影像表現(xiàn)影像表現(xiàn)消散期炎癥密度逐漸減低，范圍縮小，呈斑片狀陰影炎癥消散的影像學表現(xiàn)一般落后于臨床99大葉性肺炎100大葉性肺炎101大葉性肺炎102肺不張肺不張（屬于肺通氣障礙屬于肺通氣障礙）肺不張系肺泡的部分或者完全萎縮發(fā)病機制阻塞性肺不張：異物、炎癥分泌物等粘著性肺不張：IRDS或術(shù)后壓迫性肺不張：腫塊瘢痕性肺不張：局部的纖維化103肺不張肺不張影像表現(xiàn)肺葉不張：患肺透亮度減低，容積縮小，其內(nèi)紋理聚集，伴或不伴有支氣管征，葉間裂移位，其他肺可呈代償性肺氣腫一側(cè)性肺不張：一側(cè)肺野透亮度減低，縱隔移向患側(cè)，健側(cè)肺代償性肺氣腫患側(cè)膈面抬高CT可鑒別一側(cè)性肺未發(fā)

20、育104肺不張肺不張105肺不張肺不張106肺不張肺不張107支氣管肺炎支氣管肺炎又稱小葉性肺炎，常見的致病菌為肺炎雙球菌等，多見于兒童主要由支氣管炎、細支氣管炎發(fā)展而來炎癥向下蔓延引起腺泡性肺泡炎和小葉性實質(zhì)肺泡腔內(nèi)為炎性滲出物，可為漿液性、化膿性或者血性108支氣管肺炎影像表現(xiàn)影像表現(xiàn)兩肺紋理增多且模糊兩肺延增粗的肺紋理分布的點狀或小斑片狀次高密度影，邊緣模糊可有小葉的肺不張及小葉的肺氣腫肺門影增寬且模糊，肺門淋巴結(jié)可腫大109支氣管肺炎110金黃色葡萄球菌肺炎金黃色葡萄球菌肺炎主要由溶血性的金黃色葡萄球菌引起，兒童多見感染的途徑為吸入性或血源性，前者多見于嬰幼兒或新生兒炎癥開始于支氣管或

21、細支氣管。在其周圍形成小的出血壞死灶。繼而擴展至肺泡并可發(fā)展成局灶性的出血壞死，肺組織的破壞形成肺內(nèi)空洞小支氣管內(nèi)炎性滲出、膿液，可形成活瓣性的阻塞，導(dǎo)致局限性的肺氣腫，形成肺大泡，合并膿氣胸。 111金黃色葡萄球菌肺炎金黃色葡萄球菌肺炎臨床表現(xiàn)高熱（新生兒可無），咳嗽，咳膿痰，血痰，胸通，喘憋白細胞計數(shù)增高全身中毒癥狀重 112金黃色葡萄球菌肺炎金黃色葡萄球菌肺炎影像表現(xiàn)影像表現(xiàn)初期表現(xiàn)為支氣管肺炎的表現(xiàn)病變可于幾個小時或一天內(nèi)由斑片狀的實變發(fā)展成大片性的或階段性分布的廣泛性的病灶肺組織壞死后可形成氣液平的肺膿腔，形成肺大泡為本病的特征之一一般在發(fā)病后的一到二天就可形成肺大泡。肺大泡的影像變

22、化很快，為本病的第二個特征常合并膿胸或膿氣胸 113金黃色葡萄球菌肺炎金黃色葡萄球菌肺炎影像表現(xiàn)影像表現(xiàn)胸部X線的檢查對本病的診斷具有重要價值，并可動態(tài)觀察肺部病變的演變114金黃色葡萄球菌肺炎金黃色葡萄球菌肺炎115金黃色葡萄球菌肺炎金黃色葡萄球菌肺炎116金黃色葡萄球菌肺炎金黃色葡萄球菌肺炎117肺膿腫肺膿腫病因和病理病因和病理肺膿腫由肺組織的炎癥或壞死液化發(fā)展而來，致病菌可為金黃色葡萄球菌，鏈球菌等細菌感染118肺膿腫肺膿腫病因和病理病因和病理分支氣管或血源性感染血源性多為敗血癥或帶有致病菌的栓子隨血流至肺引起肺小血管的栓塞或肺梗死。細菌在該區(qū)形成化膿灶支氣管源性則為帶有化膿性細菌的物質(zhì)吸入支氣管后，停留在肺段支氣管或其分支內(nèi)，引起肺段或亞肺段的肺組織的化膿性炎癥。肺組織壞死液化形成膿腫，與支氣管相通可形成氣液平119肺膿腫肺膿腫臨床表現(xiàn)可有高熱，寒戰(zhàn)，咳嗽，咳膿痰，胸痛白細胞計數(shù)明顯增高全身中毒癥狀明顯，如多汗，虛弱等120肺膿腫肺膿腫影像表現(xiàn)支氣管源性肺膿腫 肺實變期：表現(xiàn)為化膿性實變，大片境界模糊病灶 膿腫形成期：一般47天，片狀實變區(qū)內(nèi)呈弧形或大的圓形、橢圓形密度均勻的減低區(qū)，膿液咳出后可有氣液平，內(nèi)壁不光整，周圍肺炎性浸潤，壁厚（35mm），多單發(fā) 膿腫吸收期：治療10天以后開始吸收，膿腔內(nèi)液體減少