經(jīng)糞一口途徑傳播的病毒性肝炎個(gè)案調(diào)查表

1、經(jīng)糞一口途徑傳播的病毒性肝炎個(gè)案調(diào)查表國(guó)標(biāo)碼口口口口口口 病例編碼口口口口1. 一般情況1.1患者姓名 1.2家長(zhǎng)姓名1.3性別 （1）男 （2）女 口1.4年齡（歲） 1. 5患者職業(yè) （1）干部 （2）工人 （3）農(nóng)民 （4）學(xué)生 （5）教師 （6）個(gè)體戶（7）醫(yī)護(hù) （8）獻(xiàn)血員 （9）其他口1. 6單位： 1.7集體居住地址： 1.8家庭住址： 1. 9聯(lián)系電話： 1.10聯(lián)系人： 2. 發(fā)病倩況2.1發(fā)病日期： 口口口口口口口口2.2就診日期： 口口口口口口口口2.3住院日期： 口口口口口口口口2.4就診單位： 2.5臨床表現(xiàn)2.5.1納差 （1）有 （2）無(wú) 口2.5.2厭油 （1）

2、有 （2）無(wú) 口2.5.3惡心 （1）有 （2）無(wú) 口2.5.4嘔吐 （1）有 （2）無(wú) 口2.5.5腹痛 （1）有 （2）無(wú) 口2.5.6頭痛 （1）有 （2）無(wú) 口2.5.7鞏膜黃染 （1）有 （2）無(wú) 口2.5.8尿黃 （1）有 （2）無(wú) 口2.5.9皮膚黃染 （1）有 （2）無(wú) 口2.5.1口發(fā)熱 （1）有 （2）無(wú) 口2.5.11體溫 2.5.12其他癥狀 （1）有： （2）無(wú) 口2.6診斷依據(jù)2.6.1癥狀體征 （1）有 （2）無(wú) 口2.6.2肝功能 （1）正常 （2）異常 （3）未做 口2.7病毒感染標(biāo)志 （1）抗-HAV IgM陽(yáng)性 （2）抗- HAV IgM陽(yáng)性 口2.8 甲

3、肝疫苗注射史 （1）有 （2）無(wú) （3）不詳 口2.8.1注射年月： （mmddyy）2.8.2注射單位： 3. 流行病學(xué)調(diào)查（發(fā)病前15-75天）3.1進(jìn)食冷飲史3.1.1冷飲種類及品名： 3.1.2進(jìn)食頻次數(shù)量： 3.2零食嗜好3.2.1種類及品名： 3.2.2購(gòu)買地點(diǎn)或店名： 3.2.3迸食頻次數(shù)量： 3.3在外就餐史3.3.1集體就餐方式： 3.3.2集體就餐日期： 口口口口口口口口3.3.3集體就餐人數(shù)： 口口口3.3.4發(fā)病人數(shù)： 口口口3.3.5攤點(diǎn)地址或飯店名稱： 3.3.6就餐頻次： 3.3.7攤點(diǎn)進(jìn)食品種： 3.3.8使用餐具： 3.3.9餐具消毒情況： 3.4生吃瓜菜史3

4、.4.1瓜菜品名： 3.4.2洗滌方式 （1）水沖 （2）用手或手帕擦抹 （3）其他 口3.4.3 消毒 （1）有 （2）無(wú) 口3.5飲用水倩況3.5.1主要水源： 3.5.2消毒 （1）有 （2）無(wú) 口3.5.3喝生水 （1）有 （2）無(wú) 口3.5.4頻次： 3.5.5每次飲量： 3.6外出史3.6.1地點(diǎn)： 3.6.2日期： 3.7傳染源接觸史3.7.1與病人關(guān)系： 3.7.2接觸日期（起止）： 3.7.3接觸程度： 3.7.4接觸方式 （1）飲食 （2）同住 （3）同玩 （4）護(hù)理 （5）其他方式 口4. 小結(jié) 調(diào)查者單位： 調(diào)查者： 審查者： 調(diào)查時(shí)間： 年 月 日 經(jīng)體液一皮膚（黏膜

5、）傳播病毒性肝炎病人個(gè)案調(diào)查表國(guó)標(biāo)碼口口口口口口 病例編碼口口口口1.患者惰況1.1患者姓名： 1.2戶主姓名： 1.3家庭住址： 1.4患者性別 （1）男 （2）女 口1.5患者年齡（歲）： 口口1.6與戶主關(guān)系 （1）戶主 （2）夫妻 （3）父子 （4）父女 （5）母子 （6）母女（7）兄弟姐妹 （8）其他 口1.7患者職業(yè) （1）干部 （2）工人 （3）農(nóng)民 （4）學(xué)生 （5）教師 （6）個(gè)體戶（7）醫(yī)護(hù) （8）獻(xiàn)血員 （9）其他 口1.8患者文化程度 （1）文盲 （2）小學(xué) （3）中學(xué)或中專 （4）大專 （5）大學(xué)及以上 口1.9婚姻狀況 （1）己婚 （2）未婚 （3）喪偶 口結(jié)婚時(shí)間

6、 年 月1.10乙肝疫苗接種史 （1）有 （2）無(wú) （3） 不清楚 口1.11乙肝疫苗接種時(shí)間 第一針 年 月 第二針 年 月 第三針 年 月1.12初次發(fā)病時(shí)間 年 月 日1.13首次就診時(shí)間 年 月 日1.14本次就診單位 （1）省級(jí) （2）地（市）級(jí) （3）縣（區(qū)）級(jí) （4）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級(jí) （5）村級(jí) 口1.15診斷依據(jù)1.15.1癥狀體征 （1）有 （2）無(wú) 口1.15.2肝功能 （1）正常 （2）異常 （3）未做 口1.15.3病毒感染標(biāo)志 （1）HBsAg陽(yáng)性 （2）HBeAg陽(yáng)性 （3）抗-HBc陽(yáng)性（4）HCV-RNA陽(yáng)性 （5）抗-HCV IgM陽(yáng)性 （6）HDAg陽(yáng)性 （7）H

7、DV-RNA陽(yáng)性 （8）抗-HDV IgM 陽(yáng)性 （9）未檢測(cè) 口1.16本次發(fā)病前是否是乙肝病毒攜帶者 （1）是 （2）不是 （3）不清楚 口1.17本次發(fā)病前是否是丙肝病毒攜帶者 （1）是 （2）不是 （3）不清楚 口l.18本次發(fā)病前是否是丁肝病毒攜帶者 （1）是 （2）不是 （3）不清楚 口以下項(xiàng)目?jī)H調(diào)查既往無(wú)乙肝、丙肝、丁肝病史的初次發(fā)病的病人2.有關(guān)因素調(diào)查 2.1接受醫(yī)疔服務(wù)情況 （發(fā)病前1個(gè)月至半年內(nèi)）2.1.1住院 （1）有 （2）無(wú) 口 2.1.1.1住院時(shí)間 年 月 日2.1.1.2出院時(shí)間 年 月 日 2.1.1.3醫(yī)療單位 （1）省級(jí) （2）地（市）級(jí) （3）縣（區(qū)）

8、級(jí) （4）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級(jí) 口2.1.1.4住院科室 （1）內(nèi)科 （2）外科（3）婦產(chǎn)科（4）小兒科（5）傳染科（6）其他 口2.1.2手術(shù) （1）有 （2）無(wú) 口2.1.2.1何種手術(shù): 2.1.2.2手術(shù)時(shí)間: 年 月2.1.2.3手術(shù)單位 （1）省級(jí) （2）地（市）級(jí) （3）縣（區(qū)）級(jí) （4）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級(jí) 口2.1.3受血史 （1）有 （2）無(wú) 口2.1.3.1受血次數(shù) 次2.1.3.2累計(jì)受血量: ml2.1.3.3受血起止時(shí)間: 年 月 日至 年 月 日2.1.3.4醫(yī)療單位 （1）省級(jí) （2）地（市）級(jí) （3）縣（區(qū)）級(jí) （4）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級(jí) 口2.1.4獻(xiàn)血史 （1）有 （2）無(wú) 口2.1.

9、4.1獻(xiàn)血次數(shù): 次 2.1.4.2獻(xiàn)血單位: 2.1.4.3獻(xiàn)血類型 （1）獻(xiàn)全血 （2）獻(xiàn)血漿 （3）兩者均獻(xiàn) 口2.1.5靜脈輸液 （1）有 （2）無(wú) 口醫(yī)療單位 （1）省級(jí) （2）地（市）級(jí) （3）縣（區(qū)）級(jí) （4）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級(jí) （5）村（個(gè)體） 口 2.1.6針灸治療 （1）有 （2）無(wú) 口2.1.6.1醫(yī)療單位 （1）省級(jí) （2）地（市）級(jí) （3）縣（區(qū)）級(jí) （4）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級(jí) （5）村（個(gè)體） 口2.1.7肌肉、靜脈注射 （1）有 （2）無(wú) 口2.1.7.1一次性注射器 （1）是 （2）否 （3）不清楚 口2.1.7.2一人一針一管 （1）是 （2）否 （3）不清楚 口2.1.7.3

10、醫(yī)療單位 （1）省級(jí) （2）地（市）級(jí) （3）縣（區(qū)）級(jí) （4）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級(jí)（5）村（個(gè)體） 口2.1.8預(yù)防接種 （1）有 （2）無(wú) 口2.1.8.1一次性注射器 （1）是 （2）否 （3）不清楚 口2.1.8.2一人一針一管 （1）是 （2）否 （3）不清楚 口2.1.8.3接種單位 （1）省級(jí) （2）地（市）級(jí) （3）縣（區(qū)）級(jí) （4）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級(jí) （5）村（個(gè)體） 口2.1.9拔牙 （1）有 （2）無(wú) 口2.1.9.1拔牙次數(shù): 次 2.1.9.2拔牙時(shí)間: 年 月 日2.1.9.3拔牙單位 （1）省級(jí) （2）地（市）級(jí) （3）縣（區(qū)）級(jí) （4）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級(jí)（5）村（個(gè)體） 口2.2家庭接觸情況2.2.1家庭內(nèi)乙肝病人或HBV攜帶者 （1）有 （2）無(wú) （3）不清楚 口與患者關(guān)系 （1）父子 （2）母子 （3）夫妻 （4）兄弟姐妹 （5）其他 口2.2.2共用牙刷 （l）有 （2）無(wú) 口2.2.3共用刷牙杯 （1）有 （2）無(wú) 口2.