如何權(quán)衡抗血小板治療的獲益與風(fēng)險

1、如何權(quán)衡抗血小板治療的獲益與風(fēng)險如何權(quán)衡抗血小板治療的獲益與風(fēng)險How to Balance the Benefit & Risk of Antiplatelet Therapy 上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院心臟科上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院心臟科 施仲偉施仲偉阿司匹林高?；颊叨夘A(yù)防的效益阿司匹林高?；颊叨夘A(yù)防的效益 任何嚴(yán)重血管事件減少四分之一任何嚴(yán)重血管事件減少四分之一 非致死性心肌梗死減少三分之一非致死性心肌梗死減少三分之一 非致死性腦卒中減少四分之一非致死性腦卒中減少四分之一 心腦血管病死亡率降低六分之一心腦血管病死亡率降低六分之一 對其他原因死亡無不良影響對其他原因死亡無不良影響

2、 Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002, 324:7186上海瑞金醫(yī)院施仲偉上海瑞金醫(yī)院施仲偉The CURE Trial Investigators. N Engl J Med 2001, 345:494Primary End Point: MI/Stroke/CV DeathCURE上海瑞金醫(yī)院施仲偉上海瑞金醫(yī)院施仲偉CURE: Bleeding EpisodesThe CURE Trial Investigators. N Engl J Med 2001, 345:494EventMajor bleedingLife-threa

3、teningOther major bleedingTransfusions of 2 units Minor bleedingASA + Placebo(n = 6 303)ASA + Clopidogrel(n = 6 259)p value2.7 %1.8 %0.9 %2.2 %2.4%3.7 %2.2 %1.5 %2.8 %5.1 %0.0010.130.0020.02 0.001上海瑞金醫(yī)院施仲偉上海瑞金醫(yī)院施仲偉使用阿司匹林：效益使用阿司匹林：效益-風(fēng)險比是否合理風(fēng)險比是否合理上海瑞金醫(yī)院施仲偉上海瑞金醫(yī)院施仲偉阿司匹林大出血風(fēng)險：每千人每年增加阿司匹林大出血風(fēng)險：每千人每年增加1

4、.3例例*0.2 0.5 1 2 5RR(95%CI)1.71 (1.08-2.73)0.73 (0.33-1.64)2.25 (1.03-4.90)1.40 (0.40-4.93)1.84 (0.68-4.96)2.83 (1.32-6.05)1.74 (1.32-2.30)1.56 (0.78-3.13)1.71 (1.41-2.08)PHSPreliminary report of the Stroke Prevention in Atrial FibrillationStudy/Stroke Prevention in Atrial Fibrillation StudySwedish

5、Aspirin Low-Dose Trial(SALT)EAFT (European Atrial Fibrillation Trial) Study GroupThrombosis prevention trial: randomised trial of low-intensity oralanticoagulation with warfarin and low-dose aspirin in the primaryprevention of ischaemic heart disease in men at increased risk.Collaborative Group of t

6、he Primary Prevention Project.HOT StudyThe Swedish Angina Pectoris Aspirin Trial (SAPAT) Summary利于阿司匹林利于阿司匹林 利于安慰劑利于安慰劑McQuaid KR, et al. Am J Med 2006, 119:624-638* 每治療769例患者1年發(fā)生1次大出血上海瑞金醫(yī)院施仲偉上海瑞金醫(yī)院施仲偉He J, et al. JAMA 1998, 280:1930-1935 阿司匹林治療獲益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于風(fēng)險阿司匹林治療獲益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于風(fēng)險16項試驗項試驗55 462名患者，阿司匹林平均名患者，阿司匹林

7、平均273mg/d，平均治療，平均治療37個月個月14心血管病事件發(fā)生率心血管病事件發(fā)生率（每（每1000例患者）例患者）1210864202總死亡率總死亡率心血管病死亡心血管病死亡心肌梗死心肌梗死致死心肌梗死致死心肌梗死總腦卒中總腦卒中出血性卒中出血性卒中獲益獲益風(fēng)險風(fēng)險12P0.0019.7P0.00113.7P0.0013.6P0.0013.1P=0.02+1.2P0.001上海瑞金醫(yī)院施仲偉上海瑞金醫(yī)院施仲偉抗血小板藥物使用原則之一：選擇患者抗血小板藥物使用原則之一：選擇患者上海瑞金醫(yī)院施仲偉上海瑞金醫(yī)院施仲偉阿司匹林保護(hù)心血管事件高?；颊甙⑺酒チ直Ｗo(hù)心血管事件高?；颊?6 38 36

8、 9 22每1000例患者受益平均治療時間（月） 27 1 29 0.7 22P值0.001 0.001 0.001 0.009 0.001校正后的血管事件發(fā)生率阿司匹林阿司匹林安慰劑安慰劑Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-86ATC匯總分析匯總分析1000人用阿司匹林人用阿司匹林5年：得益與風(fēng)險年：得益與風(fēng)險得益與風(fēng)險得益與風(fēng)險5年內(nèi)發(fā)生冠心病的危險年內(nèi)發(fā)生冠心病的危險1%3%5%冠心病事件（例）冠心病事件（例）避免避免 14避免避免 412避免避免 620出血性腦卒中（例）出血性腦卒中（例）引發(fā)引發(fā) 02引發(fā)引發(fā)

9、 02引發(fā)引發(fā) 02胃腸道大出血（例）胃腸道大出血（例）引發(fā)引發(fā) 24引發(fā)引發(fā) 24引發(fā)引發(fā) 24注：70歲以上老人中，胃腸道大出血的發(fā)生率可能增加23倍。上海瑞金醫(yī)院施仲偉上海瑞金醫(yī)院施仲偉USPSTFX 一級預(yù)防指南：誰應(yīng)該用阿司匹林一級預(yù)防指南：誰應(yīng)該用阿司匹林Chest. 2004;126:609S-626S.10年冠心病危險：簡易評估法年冠心病危險：簡易評估法下列人群的下列人群的1010年冠心病危險多在年冠心病危險多在1010以上以上 男性：男性：4040歲以上，合并以下歲以上，合并以下 2 2項危險因素者項危險因素者 女性：女性：5050歲以上，合并以下歲以上，合并以下 2 2項危

10、險因素者項危險因素者吸煙吸煙高血壓高血壓糖尿病糖尿病肥胖肥胖血脂異常血脂異常冠心病家族史冠心病家族史抗血小板藥物使用原則之二：選擇劑量抗血小板藥物使用原則之二：選擇劑量上海瑞金醫(yī)院施仲偉上海瑞金醫(yī)院施仲偉阿司匹林劑量與血小板釋放反應(yīng)阿司匹林劑量與血小板釋放反應(yīng)100mg 拜阿司匹靈拜阿司匹靈/天天100mg200mg300mg400mg500mg血小板釋放反應(yīng)（血小板釋放反應(yīng)（%）100 mg80604020血小板釋放反應(yīng)血小板釋放反應(yīng)阿司匹靈（阿司匹靈（mg）抑制血小板功能的最佳劑量抑制血小板功能的最佳劑量Antithrombotic Trialists Collaboration Aspi

11、rin vs control: effect of dose Aspirin dose Aspirin ControlReduction5001500 mg/d14.5% 17.2%19%3160325 mg/d11.5% 14.8%26%375150 mg/dy10.9% 15.2%32%675 mg/d17.3% 19.4%13%8Any aspirin dose12.9% 16.0%23%2(P0.0001)1.00.50.01.52.0上海瑞金醫(yī)院施仲偉上海瑞金醫(yī)院施仲偉Antithrombotic Trialists Collaboration . BMJ 2002, 324:71-

12、86抗血小板治療的出血并發(fā)癥：匯總分析抗血小板治療的出血并發(fā)癥：匯總分析Serebruany VL, et al. Am J Hematol 2004, 75:40-476.05.04.03.02.01.00.0阿司匹林阿司匹林325mg1409雙嘧達(dá)莫雙嘧達(dá)莫3304氯吡格雷氯吡格雷18574IV IIb/IIIa22501口服口服 IIb/IIIa20529出血事件發(fā)生率出血事件發(fā)生率患者例數(shù)患者例數(shù)51項臨床試驗、項臨床試驗、338 191例患者例患者上海瑞金醫(yī)院施仲偉上海瑞金醫(yī)院施仲偉抗血小板藥物使用原則之三：選擇藥物抗血小板藥物使用原則之三：選擇藥物上海瑞金醫(yī)院施仲偉上海瑞金醫(yī)院施仲

13、偉CLARITY：Primary Endpoint3491 patients with STEMI 12 hoursPlacebo + ASAClopidogrel + ASAP=0.00000036Odds Ratio 0.64(95% CI 0.530.76)1.00.40.60.81.21.6ClopidogrelbetterPlacebobettern=1752n=173936%Odds Reduction15.021.70510152025Occluded Artery or Death/MI (%)上海瑞金醫(yī)院施仲偉上海瑞金醫(yī)院施仲偉一級預(yù)防二級預(yù)防穩(wěn)定阿司匹林阿司匹林阿司匹林禁忌

14、時用氯吡格雷替代阿司匹林禁忌時用氯吡格雷替代ACS/PCI阿司匹林阿司匹林+ +氯吡格雷氯吡格雷PCI阿司匹林阿司匹林+ +GP，阿司匹，阿司匹林林+ +氯吡格雷氯吡格雷+ +GPPAD西洛他唑（緩解癥狀）西洛他唑（緩解癥狀）腦卒中腦卒中/TIA阿司匹林阿司匹林+ +緩釋潘生丁、氯吡格雷緩釋潘生丁、氯吡格雷阿司匹林：一級預(yù)防的唯一抗血小板藥阿司匹林：一級預(yù)防的唯一抗血小板藥二級預(yù)防不穩(wěn)定CHARISMA：多種危險因素亞組多種危險因素亞組氯吡格雷+阿司匹林組阿司匹林組%2064全因死亡率全因死亡率心血管死亡率心血管死亡率5.43.83.92.2P=0.04P=0.01嚴(yán)重出血率嚴(yán)重出血率2.01

15、.2P=0.07中度出血率中度出血率2.21.4P=0.08（n=3284）上海瑞金醫(yī)院施仲偉上海瑞金醫(yī)院施仲偉阿司匹林胃腸不良反應(yīng)的發(fā)生機制阿司匹林胃腸不良反應(yīng)的發(fā)生機制 PGE2合成合成 粘膜供血粘膜供血粘液合成與分泌粘液合成與分泌 碳酸氫鹽合成碳酸氫鹽合成 胃粘膜保護(hù)作用胃粘膜保護(hù)作用胃粘膜受損胃粘膜受損在胃粘膜堆積在胃粘膜堆積直接毒性作用直接毒性作用阿司匹林緩慢釋放阿司匹林緩慢釋放正常胃粘膜正常胃粘膜上海瑞金醫(yī)院施仲偉上海瑞金醫(yī)院施仲偉三種阿司匹林制劑和安慰劑的內(nèi)鏡比較三種阿司匹林制劑和安慰劑的內(nèi)鏡比較84例患者例患者3個月研究，隨機分個月研究，隨機分4組，阿司匹林組劑量均為組，阿司匹

16、林組劑量均為325mg/d012內(nèi)鏡評分內(nèi)鏡評分 1.600.900.72 阿司匹林平片阿司匹林平片 阿司匹林緩沖片阿司匹林緩沖片 阿司匹林腸溶片阿司匹林腸溶片 安慰劑安慰劑 n=21 n=20 n=21 n=18P=0.031NS2.33NS上海瑞金醫(yī)院施仲偉上海瑞金醫(yī)院施仲偉拜阿司匹靈：精確腸溶的阿司匹林拜阿司匹靈：精確腸溶的阿司匹林拜阿司匹靈包衣水為介質(zhì)水為介質(zhì)抗酸能力強抗酸能力強腸內(nèi)釋放腸內(nèi)釋放有機介質(zhì)有機介質(zhì)抗酸能力弱抗酸能力弱胃內(nèi)部分溶解胃內(nèi)部分溶解其他阿司匹林包衣拜阿司匹靈拜阿司匹靈100mg腸溶片上市后臨床監(jiān)測腸溶片上市后臨床監(jiān)測*（n=2739，治療，治療2年）年） 最常見不良反應(yīng)：胃炎最常見不良反應(yīng)：胃炎0.99%（27），胃痛），胃痛0.58%（16） 2年內(nèi)終止治療的患者：年內(nèi)終止治療的患者： 460例（例（16） 終止治療原因：依從性差（終止治療原因：依從性差（45例），死亡（例），死亡（41例），胃例），胃腸不適（腸不適（27例），心血管疾?。ɡ?，心血管疾?。?9例）等例）等患者改服患者改服拜阿司匹靈拜阿司匹靈100mg，兩年的依從性為兩年的依從性為 84.3* 大多數(shù)患者因其他阿司匹林不耐受而改用拜阿司匹靈大多數(shù)患者因其他阿司匹林不耐受而改用拜阿司匹靈 建議阿司匹林用于抗血小板治療獲益建議阿司匹林用于抗血小板治療獲益/風(fēng)險