自發(fā)性腦出血診療指南

1、AHA/ASA自發(fā)性腦出血診療指南Stroke. May 28一、急診診斷和評(píng)估一、急診診斷和評(píng)估1. 基線嚴(yán)重程度評(píng)估應(yīng)該作為 ICH 患者初次評(píng)估的一部分I 類(lèi)推薦，B 級(jí)證據(jù)；新增推薦內(nèi)容；2. 采取快速影像學(xué)檢查CT 或 MRI來(lái)鑒別缺血性卒中和 ICHI 類(lèi)推薦，A 級(jí)證據(jù)；同上一版指南；3. 行 CT 血管造影和增強(qiáng) CT 以挑選具有血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)的患者b 類(lèi)推薦，B 級(jí)證據(jù)；假如臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查可疑，CT 血管造影、靜脈造影、增強(qiáng) CT、增強(qiáng) MRI、MR 血管造影、靜脈造影對(duì)發(fā)現(xiàn)潛在器質(zhì)性病變包括血管畸形、腫瘤具有一定價(jià)值a 類(lèi)推薦，B 級(jí)證據(jù)；同上一版指南。二、止血和凝血障

2、礙二、止血和凝血障礙 / 抗血小板藥物抗血小板藥物 / 預(yù)防深靜脈血栓形成預(yù)防深靜脈血栓形成1. 合并嚴(yán)重凝血因子缺乏或嚴(yán)重血小板減少的患者應(yīng)該適當(dāng)補(bǔ)充凝血因子或血小板類(lèi)推薦，C 級(jí)證據(jù)；同上一版指南；2. 由于服用 VKA維生素 K 拮抗劑而導(dǎo)致 INR 升高的 ICH 患者，應(yīng)停用 VKA，補(bǔ)充維生素 K 依賴的凝血因子，糾正 INR 值，并靜脈應(yīng)用維生素 K類(lèi)推薦，C 級(jí)證據(jù)；使用 PCCs凝血酶原復(fù)合物比使用 FFP冰凍新穎血漿并發(fā)癥更少，糾正 INR 更為迅速，作為首選考慮b 類(lèi)推薦， B 級(jí)證據(jù)。rFVIIa 并不能糾正全部凝血異常，盡管可降低 INR，從而不能完全恢復(fù)正常血栓形成

3、機(jī)制。因此，不推薦常規(guī)應(yīng)用 rFVIIa類(lèi)推薦， C 級(jí)證據(jù)；較上一版指南有修訂；3. 對(duì)于服用達(dá)比加群、利伐沙班或阿哌沙班的 ICH 患者，可給予患者個(gè)體化考慮采用 FEIBAFVIII 抑制物旁路活性、其他 PCCs 或者 rFVIIa 治療。假如患者在發(fā)病前 2 小時(shí)內(nèi)服用過(guò)達(dá)比加群、利伐沙班或阿哌沙班，可考慮使用活性炭。服用達(dá)比加群的患者可考慮血液透析IIb 類(lèi)推薦，C 級(jí)證據(jù)；新增推薦內(nèi)容；4. 對(duì)于服用肝素的急性 ICH 患者可考慮采用魚(yú)精蛋白治療IIb 類(lèi)推薦，C 級(jí)證據(jù)；新增推薦內(nèi)容；5. 曾經(jīng)應(yīng)用抗血小板藥物治療的 ICH 患者，血小板輸注的有效性并不確定b 類(lèi)推薦， B 級(jí)

4、證據(jù)；較上一版指南有修訂；6. 盡管對(duì)于凝血機(jī)制正常的 ICH 患者，rFVIIa 可以限制血腫擴(kuò)大，但是證據(jù)說(shuō)明對(duì)未經(jīng)挑選的患者，應(yīng)用 rFVIIa 會(huì)增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，且缺乏臨床獲益證據(jù)，因此，不推薦應(yīng)用 rFVIIa類(lèi)推薦，A 級(jí)證據(jù)；同上一版指南；7. ICH 7. ICH 患者在住院的前幾天內(nèi)應(yīng)行間歇性充氣加壓治療以預(yù)防深靜脈血栓形成患者在住院的前幾天內(nèi)應(yīng)行間歇性充氣加壓治療以預(yù)防深靜脈血栓形成類(lèi)推薦，類(lèi)推薦，B B 級(jí)證級(jí)證據(jù)；加壓性彈力襪對(duì)減少據(jù)；加壓性彈力襪對(duì)減少 DVT DVT 或改善預(yù)后無(wú)益或改善預(yù)后無(wú)益III III 類(lèi)推薦，類(lèi)推薦，A A 級(jí)證據(jù)；較上一版指南有修訂；級(jí)

5、證據(jù)；較上一版指南有修訂；8. 8. 病癥發(fā)生病癥發(fā)生 1-4 1-4 天內(nèi)活動(dòng)較少的患者，在有證據(jù)提示出血停頓的條件下，可應(yīng)用小劑量低分天內(nèi)活動(dòng)較少的患者，在有證據(jù)提示出血停頓的條件下，可應(yīng)用小劑量低分子量肝素或普通肝素皮下注射以預(yù)防靜脈血栓形成子量肝素或普通肝素皮下注射以預(yù)防靜脈血栓形成b b 類(lèi)推薦，類(lèi)推薦，B B 級(jí)證據(jù)；同上一版指南；級(jí)證據(jù)；同上一版指南；9. 9. 對(duì)于病癥性對(duì)于病癥性 DVT DVT 或或 PE PE肺栓塞的肺栓塞的 ICH ICH 患者，或可考慮全身性給予抗凝藥物或患者，或可考慮全身性給予抗凝藥物或 IVC IVC下腔靜脈濾器放置下腔靜脈濾器放置IIa IIa

6、類(lèi)推薦，類(lèi)推薦，C C 級(jí)證據(jù)；到底選擇哪一種方法進(jìn)展治療需考慮很多因素，包括發(fā)病時(shí)間、血腫穩(wěn)定性、出血的級(jí)證據(jù)；到底選擇哪一種方法進(jìn)展治療需考慮很多因素，包括發(fā)病時(shí)間、血腫穩(wěn)定性、出血的原因以及患者總體狀況原因以及患者總體狀況IIa IIa 類(lèi)推薦，類(lèi)推薦，C C 級(jí)證據(jù)；新增推薦內(nèi)容。級(jí)證據(jù)；新增推薦內(nèi)容。三、ICH 血壓管理1. 對(duì)于收縮壓 150-220 mmHg 的住院患者，在沒(méi)有急性降壓禁忌證的情況下，快速降壓至 140 mmHg 可能是平安的I 類(lèi)推薦，A 級(jí)證據(jù)，并可改善患者的功能預(yù)后IIa 類(lèi)推薦，B 級(jí)證據(jù)；較上一版指南有修訂；2. 對(duì)于收縮壓 220 mmHg 的 ICH

7、 患者，在持續(xù)性靜脈輸注和親密監(jiān)測(cè)血壓的情況下，進(jìn)展積極降壓治療是合理的IIb 類(lèi)推薦，C 級(jí)證據(jù)；新增推薦內(nèi)容 。四、一般監(jiān)測(cè)和護(hù)理ICH 患者的初始監(jiān)測(cè)和管理應(yīng)該在重癥監(jiān)護(hù)病房或配置完善的卒中單元進(jìn)展，并裝備具有神經(jīng)重癥專(zhuān)業(yè)知識(shí)的醫(yī)護(hù)人員類(lèi)推薦， B 級(jí)證據(jù)；較上一版指南有修訂。五、血糖管理應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖，且防止血糖過(guò)高或過(guò)低類(lèi)推薦， C 級(jí)證據(jù)；較上一版指南有修訂。六、體溫管理治療 ICH 患者的發(fā)熱病癥是合理的IIb 類(lèi)推薦，C 級(jí)證據(jù)；新增推薦內(nèi)容。七、癲癇和抗癲癇藥物1. 臨床出現(xiàn)抽搐的患者應(yīng)使用抗癲癇藥物類(lèi)推薦， A 級(jí)證據(jù)；同上一版指南；2. 精神狀態(tài)改變且 EEG 顯示癇樣放電的

8、患者可應(yīng)用抗癲癇藥物類(lèi)推薦， C 級(jí)證據(jù)；同上一版指南；3. 持續(xù) EEG 監(jiān)測(cè)可被用于神志受抑制程度超過(guò)腦損傷程度的 ICH 患者a 類(lèi)推薦，B 級(jí)證據(jù)；較上一版指南有修訂；4. 不建議預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物 類(lèi)推薦， B 級(jí)證據(jù)；同上一版指南。八、內(nèi)科并發(fā)癥的管理1. 所有患者均需行吞咽困難的篩查，以減少肺炎風(fēng)險(xiǎn)I 類(lèi)推薦，B 級(jí)證據(jù)；新增推薦內(nèi)容；2. 在 ICH 之后采用心電圖或心肌酶檢查來(lái)篩查心肌缺血或梗死是合理的IIa 類(lèi)推薦，C 級(jí)證據(jù)；新增推薦內(nèi)容。九、ICP顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)和治療1. 對(duì)腦積水患者進(jìn)展腦室引流是合理的，尤其是伴意識(shí)程度下降的患者對(duì)腦積水患者進(jìn)展腦室引流是合理的，尤其是

9、伴意識(shí)程度下降的患者a 類(lèi)推薦，類(lèi)推薦，B 級(jí)證據(jù)；較級(jí)證據(jù)；較上一版指南有修訂；上一版指南有修訂；2. 出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮 ICP 監(jiān)測(cè)和給予相應(yīng)處理：監(jiān)測(cè)和給予相應(yīng)處理：ICH 患者患者 GCS 評(píng)分小于或等于評(píng)分小于或等于 8分、出現(xiàn)小分、出現(xiàn)小腦幕疝的臨床表現(xiàn)、嚴(yán)重腦室內(nèi)出血、腦積水。根據(jù)腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)的情況保持腦灌注壓在腦幕疝的臨床表現(xiàn)、嚴(yán)重腦室內(nèi)出血、腦積水。根據(jù)腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)的情況保持腦灌注壓在 50-70 mmHg 之間之間b 類(lèi)推薦，類(lèi)推薦， C 級(jí)證據(jù)；同上一版指南；級(jí)證據(jù)；同上一版指南；3. ICP 升高的升高的 ICH 患者不應(yīng)該給予類(lèi)固醇激素治療患者

10、不應(yīng)該給予類(lèi)固醇激素治療III 類(lèi)推薦，類(lèi)推薦，B 級(jí)證據(jù)；新增推薦內(nèi)容。級(jí)證據(jù)；新增推薦內(nèi)容。十、IVH腦室內(nèi)出血1. 盡管腦室內(nèi)注射 r-tPA 的并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較低，但是這種治療方法的有效性和平安性仍不清楚b 類(lèi)推薦， B 級(jí)證據(jù)；較上一版指南有修訂；2. IVH 內(nèi)鏡治療的有效性尚不清楚b 類(lèi)推薦， B 級(jí)證據(jù)；新增推薦內(nèi)容。十一、ICH 的外科治療方法1. 小腦出血伴神經(jīng)功能惡化、腦干受壓和 / 或腦室梗阻致腦積水者應(yīng)盡快手術(shù)去除血腫類(lèi)推薦， B 級(jí)證據(jù)；不推薦以腦室引流作為這些患者的初始治療類(lèi)推薦， C 級(jí)證據(jù)；同上一版指南；2. 對(duì)于大多數(shù)幕上 ICH 患者而言，手術(shù)的有效性尚

11、不明確b 類(lèi)推薦， A 級(jí)證據(jù)；較上一版指南有修訂，以下 3-6 條列出了例外以及可能可以考慮手術(shù)的亞組患者；3. 當(dāng)患者惡化時(shí)早期進(jìn)展血腫去除術(shù)并沒(méi)有顯著的優(yōu)勢(shì)IIb 類(lèi)推薦，A 級(jí)證據(jù)；新增推薦內(nèi)容；4. 進(jìn)展性惡化的患者可考慮幕上血腫去除術(shù)，以挽救生命IIb 類(lèi)推薦，C 級(jí)證據(jù)；新增推薦內(nèi)容；5. 對(duì)于伴有以下情況的幕上 ICH 患者可采用去骨瓣減壓術(shù)結(jié)合或不結(jié)合血腫去除術(shù)治療以減少死亡率：昏迷、顯著中線移位的大面積血腫、ICP 升高且藥物治療無(wú)效IIb 類(lèi)推薦，C 級(jí)證據(jù)；新增推薦內(nèi)容；6. 使用立體定向設(shè)備進(jìn)展微創(chuàng)血腫去除術(shù)，單用內(nèi)鏡或與溶栓藥物聯(lián)用，這些方式的療效尚不明確b 類(lèi)推薦

12、， B 級(jí)證據(jù)；較上一版指南有修訂。十二、預(yù)后預(yù)測(cè)及放棄技術(shù)支持早期積極治療，并推延不搶救措施，至少等到患者入院第二天才可能放棄搶救a 類(lèi)推薦， B 級(jí)證據(jù)。之前就已同意不搶救的患者不在此列。目前關(guān)于 ICH 早期預(yù)后的預(yù)測(cè)可能存在偏倚，因?yàn)闆](méi)有考慮到早期放棄技術(shù)支持和搶救的影響。即使對(duì)于放棄搶救的患者，也應(yīng)給予恰當(dāng)?shù)膬?nèi)科和外科治療，除非有明確的禁忌證較上一版指南有修訂。十三、ICH 復(fù)發(fā)的預(yù)防1. 對(duì)患者 ICH 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)估將影響治療策略，ICH 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)考慮以下因素：1初發(fā) ICH 的出血部位；2高齡；3MRI GRE 序列顯示微出血病灶及其數(shù)量；4正在口服抗凝藥物；5載脂蛋白 E

13、2 或4 等位基因的攜帶者a 類(lèi)推薦， B 級(jí)證據(jù)；較上一版指南有修訂；2. 所有 ICH 患者均應(yīng)控制血壓類(lèi)推薦， A 級(jí)證據(jù)；較上一版指南有修訂。ICH 發(fā)生后應(yīng)立即給予控制血壓的措施類(lèi)推薦， A 級(jí)證據(jù)；新增推薦內(nèi)容。長(zhǎng)期血壓控制目的為 130/80 mmHg 是合理的IIa 類(lèi)推薦，B 級(jí)證據(jù)；新增推薦內(nèi)容；3. 3. 生活方式的改變，包括防止每天超過(guò)生活方式的改變，包括防止每天超過(guò) 2 2 次的飲酒，防止吸煙和藥物濫用，以及治療阻塞性睡眠呼吸暫停等次的飲酒，防止吸煙和藥物濫用，以及治療阻塞性睡眠呼吸暫停等可能對(duì)預(yù)防可能對(duì)預(yù)防 ICH ICH 復(fù)發(fā)是有益的復(fù)發(fā)是有益的b b 類(lèi)推薦，類(lèi)

14、推薦， B B 級(jí)證據(jù)；較上一版指南有修訂；級(jí)證據(jù)；較上一版指南有修訂；4. 4. 非瓣膜性房顫患者建議防止長(zhǎng)期服用抗凝藥物以防增加自發(fā)性腦葉非瓣膜性房顫患者建議防止長(zhǎng)期服用抗凝藥物以防增加自發(fā)性腦葉 ICH ICH 患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)a a 類(lèi)推薦，類(lèi)推薦，B B 級(jí)證據(jù)；同上一版指南；級(jí)證據(jù)；同上一版指南；5. 5. 非腦葉性非腦葉性 ICH ICH 患者可以應(yīng)用抗凝藥物，所有患者可以應(yīng)用抗凝藥物，所有 ICH ICH 患者都可應(yīng)用抗血小板藥物，尤其是有應(yīng)用這些患者都可應(yīng)用抗血小板藥物，尤其是有應(yīng)用這些藥物的明顯指征時(shí)藥物的明顯指征時(shí)b b 類(lèi)推薦，類(lèi)推薦， B B 級(jí)證據(jù)；較上一版指南有修訂；級(jí)證據(jù)；較上一版指南有修訂；6. 抗凝藥物相關(guān)性 ICH 患者重新開(kāi)場(chǎng)口服抗凝藥物的最正確時(shí)間尚不明確。在非機(jī)械性瓣膜患者中，至少在 4 周內(nèi)防止口服抗凝藥物IIb 類(lèi)推薦，B 級(jí)證據(jù)；新增推薦內(nèi)容。假如有使用指征，ICH 發(fā)生后數(shù)天可開(kāi)場(chǎng)阿司匹林單藥治療，盡管其最正確使用時(shí)間尚不清楚IIa 類(lèi)推薦，B 級(jí)證據(jù)；新增推薦內(nèi)容；7. 在伴有房顫的腦出血患者中使用達(dá)比加群、利伐沙班或阿哌沙班減少?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的有效性尚不清楚IIb 類(lèi)推薦，C