科室院感工作手冊(共78頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上醫(yī)院感染管理質(zhì)控小組工作手冊（ 年度）    科 室： 起用日期： 醫(yī)院感染管理手冊使用說明根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法的有關(guān)規(guī)定，為了加強醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，使臨床各科室的醫(yī)院感染管理規(guī)范化，我們特制定了納雍縣婦幼保健院醫(yī)院感染管理手冊。要求每一位醫(yī)務(wù)人員必須掌握醫(yī)院感染管理辦法的有關(guān)內(nèi)容并遵照執(zhí)行。內(nèi)容是：臨床科室感染管理小組工作職責(zé)、科室感染管理小組名單、本年度科室院感工作計劃和開展工作記錄、科室感染病例登記表、多重耐藥菌病例登記表、各種監(jiān)測記錄（空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、使用中消毒劑、無菌物品、

2、紫外線燈等）、醫(yī)護人員職業(yè)暴露（銳器傷）記錄等。要求各科室做到：1、  本手冊是科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量考核依據(jù)，各項內(nèi)容必須如實填寫，字跡清楚。2、  本手冊應(yīng)由監(jiān)控小組長（科主任或護士長）妥善保管，不得讓無關(guān)人員隨意翻閱。3、  院感科工作人員將定期對科室醫(yī)院感染管理的質(zhì)量進行考核（標(biāo)準(zhǔn)附后），考核結(jié)果與獎金掛鉤，對于存在問題，要在科室醫(yī)院感染管理小組會議上有記錄，并提出整改措施。4、  如遇醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁。5、  本手冊按年度編印，每年一冊。每科室一冊，每年初更換新冊，同時交回舊冊，有院感科集中保管備查。臨床科室醫(yī)

3、院感染管理小組職責(zé)一、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)本科醫(yī)院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。二、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。三、監(jiān)督本科室抗菌藥物使用情況。四、組織本科室預(yù)防與控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。五、督促本科室人員執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個人防護，并按要求做好職業(yè)暴露后的處置工作。六、做好對保潔員、陪住、探視者的衛(wèi)生宣教及管理工作。七、有針對性進行目標(biāo)監(jiān)測，采取有效措施，降低本科醫(yī)院感染發(fā)病率。八、配合院感科對本科的空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、器械消毒液

4、等進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，做好登記。九、按時參加醫(yī)院組織召開的醫(yī)院感染管理會議。醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)一、在科主任護士長及院感專職人員的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科醫(yī)院感染管理的各項工作，保證醫(yī)院感染預(yù)防和控制制度貫徹落實。二、負(fù)責(zé)監(jiān)督本科醫(yī)護人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個人防護。三、負(fù)責(zé)組織本科醫(yī)護人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。四、對本科醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。五、科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例要及時督促主管醫(yī)生填報登記卡，在24小時內(nèi)上報醫(yī)院感染管理科，同時督促進行病原學(xué)檢查，并做好科室登記工作。六、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，立即向科主任及醫(yī)

5、院感染管理科匯報，積極協(xié)助調(diào)查醫(yī)院感染發(fā)病原囚，提出有效控制措施并積極進行落實。七、負(fù)責(zé)組織對本科醫(yī)院感染病例進行討論，記錄完善。八、監(jiān)督和指導(dǎo)本科醫(yī)師合理使用抗菌藥物，根據(jù)病原學(xué)檢驗及藥敏試驗結(jié)果對感染病人合理用藥。醫(yī)院感染管理監(jiān)控護士職責(zé)一、在科主任護士長及院感專職人員的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)參與本科醫(yī)院感染管理的各項工作，保證醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施的貫徹落實。 二、負(fù)責(zé)督促本科醫(yī)護人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度。 三、負(fù)責(zé)組織本科醫(yī)護人員進行有關(guān)醫(yī)院感染管理知識的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。 四、督促檢查本科工作人員認(rèn)真做好消毒隔離個人防護及醫(yī)療廢物安全管理等項工作。 五、負(fù)責(zé)做好本科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和

6、消毒滅菌效果監(jiān)測工作，不合格者予以反饋。 六、對住院病人進行預(yù)防醫(yī)院感染知識的指導(dǎo)和宣教工作。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)一、嚴(yán)格執(zhí)行消毒、滅菌、隔離、無菌操作技術(shù)和規(guī)程。二、掌握抗菌藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理、安全、經(jīng)濟適用。三、熟練掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。四、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學(xué)檢驗，查找感染源、感染途徑，積極協(xié)助感染管理科控制蔓延，積極治療病人，并于24小時內(nèi)填報醫(yī)院感染病例調(diào)查表，送至感染管理科；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。五、積極參加醫(yī)院感染相關(guān)法律、法規(guī)、醫(yī)院感染管理相關(guān)工作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)、專業(yè)技術(shù)知識的培訓(xùn)。六、掌握自我防護知識，正確進

7、行各項技術(shù)操作，預(yù)防銳器傷。七、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)療廢物分類收集制度，減少污染及損傷。本科室醫(yī)院感染管理小組成員組 長： 副 組 長： 監(jiān)控醫(yī)生： 監(jiān)控護士： 科醫(yī)院感染管理小組年度工作計劃 科主任： 一季度科室醫(yī)院感染管理小組會議記錄時 間： 地 點： 主 持 人： 記錄人 參 會 人（簽名）： . 會議主題： 會議內(nèi)容： . 1月份醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期： 地 點： 主 講 人： 參 加 者： 培訓(xùn)內(nèi)容： 1月份醫(yī)院感染管理小組自查情況記錄存在問題： 整改措施： 整改落實情況： 記錄人： 記錄時間： 1月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄得分 扣分 存在問題： 院感科（簽名） 日期 整改措施： 落實

8、情況 科主任; 護士長： 1月份監(jiān)測登記表監(jiān)測內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測結(jié)果不合格原因報告人復(fù) 檢空氣消毒效果監(jiān)測醫(yī)護人員手的監(jiān)測物品環(huán)境表面消毒效果監(jiān)測消毒液、無菌物品滅菌效果監(jiān)測說明:類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空氣500cfu/m³,物體表面10cfu/cm²,醫(yī)護人員手10cfu/cm²。使用中消毒液100cfu/ml,無菌器械保存液應(yīng)無菌；進入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜20cfu/g、接觸皮膚200cfu/g,致病菌不得檢出。1月份醫(yī)院感染病例登記表編號住院號姓 名入院日期感染日期入院診斷感染部位病原體是否報告

9、1234567891011121314151617189本月出院人數(shù) 感染率： （8）本月手術(shù)數(shù)： 手術(shù)感染率： （1）2月份醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期： 地 點： 主 講 人： 參 加 者： 培訓(xùn)內(nèi)容： 2月份醫(yī)院感染管理小組自查情況記錄存在問題： 整改措施： 整改落實情況： 記錄人： 記錄時間： 2月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄得分 扣分 存在問題： 院感科（簽名） 日期 整改措施： 落實情況 科主任; 護士長： 2月份監(jiān)測登記表監(jiān)測內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測結(jié)果不合格原因報告人復(fù) 檢空氣消毒效果監(jiān)測醫(yī)護人員手的監(jiān)測物品環(huán)境表面消毒效果監(jiān)測消毒液、無菌物品滅菌效果監(jiān)測說明:類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室

10、、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空氣500cfu/m³,物體表面10cfu/cm²,醫(yī)護人員手10cfu/cm²。使用中消毒液100cfu/ml,無菌器械保存液應(yīng)無菌；進入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜20cfu/g、接觸皮膚200cfu/g,致病菌不得檢出。2月份醫(yī)院感染病例登記表編號住院號姓 名入院日期感染日期入院診斷感染部位病原體是否報告123456789101112131415161718本月出院人數(shù) 感染率： （8）本月手術(shù)數(shù)： 手術(shù)感染率： （1）3月份醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期： 地 點： 主 講 人： 參 加 者： 培訓(xùn)內(nèi)容： 3月份

11、醫(yī)院感染管理小組自查情況記錄存在問題： 整改措施： 整改落實情況： 記錄人： 記錄時間： 3月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄得分 扣分 存在問題： 院感科（簽名） 日期 整改措施： 落實情況 科主任; 護士長： 3月份監(jiān)測登記表監(jiān)測內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測結(jié)果不合格原因報告人復(fù) 檢空氣消毒效果監(jiān)測醫(yī)護人員手的監(jiān)測物品環(huán)境表面消毒效果監(jiān)測消毒液、無菌物品滅菌效果監(jiān)測說明:類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空氣500cfu/m³,物體表面10cfu/cm²,醫(yī)護人員手10cfu/cm²。使用中消毒液100cfu/ml,無菌器械保存液應(yīng)無菌；進入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜20cfu/g、接觸皮膚200cfu/g,致病菌不得檢出。3月份醫(yī)院感染病例登記表編號住院號姓 名入院日期感染日期入院診斷感染部位病原體是否報告1234567891011121314151617189本月出院人數(shù) 感染率： （8）本月手術(shù)數(shù)： 手術(shù)感染率： （1）一季度抗生素使用登記表月份病人住院總數(shù)抗生素使用數(shù)抗生素使用率1月2月3月本季平均一季度其