無創(chuàng)機(jī)械通氣

1、無創(chuàng)機(jī)械通氣無創(chuàng)通氣的應(yīng)用狀況-國內(nèi)v上海北京 山東v齊魯醫(yī)院呼吸科:無創(chuàng)通氣 有創(chuàng)通氣 有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣的區(qū)別(一)有創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣連接方式經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管氣管切開面罩鼻罩創(chuàng)傷性有無方便性不方便方便機(jī)器大小笨重輕巧控制模式壓力控制容量控制壓力控制有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣的區(qū)別(二)有創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣通氣模式A/CSIMVCPAPS S/TTCPAP通氣容量有保證無保證觸發(fā)靈敏度低高漏氣補(bǔ)償弱強(qiáng)大流量(L/min)低高(4060)有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣的區(qū)別(三)有創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣報警設(shè)置多少鎮(zhèn)定劑可用慎用痰液清除容易困難患者配合要求低必須配合入睡后氣道阻塞無有無創(chuàng)通氣的適應(yīng)癥(一)v輕癥呼吸衰竭

2、v呼吸衰竭“前期” 已存在明顯的呼吸肌 疲勞,但尚未達(dá)到呼吸衰竭的標(biāo)準(zhǔn), PaO2 60mmHg無創(chuàng)通氣的適應(yīng)癥(二)v慢性呼吸衰竭:COPD引起者v成人呼吸窘迫綜合癥(ARDS):早期vSARSv心源性肺水腫v呼吸睡眠暫停v肺間質(zhì)纖維化無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用指征（無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用指征（1 1）急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭PaCO245mmHgPH 7.34PaO2/FiO224次次/分，輔助肌參與，反向呼吸分，輔助肌參與，反向呼吸無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用指征無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用指征(2)(2)慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭PaCO245mmHg限制性通氣障礙限制性通氣障礙夜間低通氣，呼吸暫停，晨起頭痛，白天嗜睡

3、夜間低通氣，呼吸暫停，晨起頭痛，白天嗜睡預(yù)計通氣成功與脫機(jī)預(yù)計通氣成功與脫機(jī)PCO2減低、減低、PH升高在通氣升高在通氣12小時小時可允許高碳酸血癥在足夠維持氧合下可允許高碳酸血癥在足夠維持氧合下 PaCO2 90-120mmHg PH7.20換插管或氣道造瘺時間換插管或氣道造瘺時間 平均平均26小時小時 最高最高323小時小時PaO2通氣通氣1小時改善不能預(yù)計通氣治療成功小時改善不能預(yù)計通氣治療成功PSV5-8cmH2O 可換成鼻導(dǎo)管或面罩供氧可換成鼻導(dǎo)管或面罩供氧無創(chuàng)人工通氣的優(yōu)點(diǎn)1. 減少氣管插管及其合并癥2. 減少病者的痛苦（不適）3. 無需用鎮(zhèn)靜劑4. 正常吞咽、進(jìn)食5. 能講話6.

4、 生理性咳嗽7. 保留上氣道加溫、濕化和過濾功能8. 可以使用不同的通氣模式、間歇使用、容易脫機(jī)NIPPV與有創(chuàng)正壓通氣的比較 NIPPV有創(chuàng)通氣連接方法罩或接口器插管或切開死腔增大減小密封緊固性較差好同步觸發(fā)較差較好吸氣相壓力需較低可較高輔助通氣的保證較低較高鎮(zhèn)靜藥物使用不能可以病人的舒適性和配合要求高要求低清除分泌物困難容易入睡后出現(xiàn)上氣道阻塞有無無創(chuàng)人工通氣的參考指征 C O P D 或其他原因引起的急性呼吸衰竭 1. 有急性呼吸窘迫的癥狀和體征 （1）中重度氣促或氣促比平時明顯加重 （2） 呼吸頻率24次/分，輔助呼吸肌動用，反常呼吸。 2. 氣體交換的異常： （1） PaCO245

5、mmHg, pH7.35; （2） PaO2/FIO2200 mmHg.限制性胸廓疾病或中樞性的低通氣引起的慢性呼吸衰竭 1. 癥狀：疲勞，早晨頭痛，嗜睡，惡夢，遺尿，氣促等； 2.體征：肺心病的體征； 3.氣體交換的指標(biāo)：（1）白天PaCO245 mmHg或（2）夜間血氧飽和度下降（SatO290%持續(xù)5分鐘或超過10%的總睡眠時間）； 4.其它的指征：（1）急性呼吸衰竭的恢復(fù)期伴有CO2潴留；（2）因急性呼吸衰竭而反復(fù)住院；（3）阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征經(jīng)單純CPAP治療無效。阻塞性肺疾病引起的慢性呼吸衰竭 1. 癥狀：疲勞，嗜睡，氣促等； 2.氣體交換的異常：（1）PaCO255 mmH

6、g或PaCO2在5054 mmHg之間伴SatO288%的時間超過10%的監(jiān)測時間（常規(guī)吸氧下）； 3.經(jīng)合適的治療后無改善：（1）大劑量的支氣管舒張劑和/或激素；（2）氧療（符合長期氧療指征者）； 4. 中重度阻塞性睡眠呼吸暫停經(jīng)單純CPAP治療無效。 5. 治療2個月后再評價；如果依從性足夠（4小時/天）和有效者繼續(xù)使用。無創(chuàng)通氣的禁忌癥絕對禁忌癥 相對禁忌癥 心跳呼吸停止 氣道分泌物多/排痰障礙 自主呼吸微弱、昏迷嚴(yán)重感染誤吸可能性高 極度緊張合并其他器官功能衰竭（血流動力學(xué)不穩(wěn)定，消化道大出血/穿孔，嚴(yán)重腦部疾病等） 嚴(yán)重的氧血癥（PaCO245 mmHg）/嚴(yán)重酸中毒（pH7.20）

7、 面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形（正壓通氣）近期上腹部手術(shù)后（尤其是需要嚴(yán)格胃腸減壓者） 胸腹部手術(shù)后創(chuàng)傷（胸外負(fù)壓通氣） 嚴(yán)重肥胖不合作 上氣道阻塞無創(chuàng)通氣的禁忌癥-絕對禁忌癥v心跳呼吸停止v昏迷：但PaCO2升高引起的可試用！v自主呼吸微弱,隨時有呼吸停止者v誤吸可能性高:如顱內(nèi)高壓v合并其他臟器功能衰竭v面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形:無法佩戴面罩v不合作無創(chuàng)通氣的禁忌癥-相對禁忌癥v氣道分泌物多,排痰障礙v嚴(yán)重感染v嚴(yán)重呼吸衰竭: PaO2 45mmHg PH 7.20v上腹部術(shù)后v嚴(yán)重肥胖v上氣道機(jī)械性阻塞:如肺癌v精神緊張,難以配合無創(chuàng)通氣的應(yīng)用程序-準(zhǔn)備階段具備的條件: 選擇適應(yīng)癥.禁忌癥 患者教育

8、:重要性:放慢呼吸,少說話 擺好體位:半臥位 佩戴面罩吸氧:先適應(yīng)面罩無創(chuàng)通氣的應(yīng)用程序-連接階段無呼吸環(huán)路,應(yīng)用單根管道,有死腔如何解決重復(fù)呼吸?漏氣，不影響通氣量患者-面罩-接管-常規(guī)接管-機(jī)器1.面罩側(cè)孔排(漏)氣2.接管排(漏)氣：條紋管3.單向閥接管:用于PaCO2 較高者.但影響觸發(fā)，不主張應(yīng)用！ 無創(chuàng)通氣的應(yīng)用程序-上機(jī)調(diào)整機(jī)器:S/T模式:低IPAP+Ramp CPAP 連接患者:盡量減少面罩漏氣! 療效判定并調(diào)整參數(shù) 制定療程及應(yīng)用時間:休息1-2小時,主張夜間佩戴 并發(fā)癥處理 輔助治療:濕化.排痰.支持 無創(chuàng)呼吸機(jī)的調(diào)整-符號及意義1vBiPAP(Bilevel Posit

9、ive Airway Pressure) 雙水平正壓vEPAP(Expiratory Positive Airway Pressure) 呼氣氣道正壓vIPAP(Inspiratory Positive Airway Pressure) 吸氣氣道正壓vRR (Respiratory Rate) 呼吸頻率無創(chuàng)呼吸機(jī)的調(diào)整-符號及意義2vCPAP(Continuous Positive Airway Pressure) 持續(xù)氣道正壓v自主呼吸模式(Spontaneous,S)v強(qiáng)制通氣(Time,T) v自主呼吸/強(qiáng)制呼吸模式(S/T):無創(chuàng)呼吸機(jī)的調(diào)整-模式vS:自主呼吸穩(wěn)定的輕度患者vS/T:

10、自主呼吸穩(wěn)定,但可能有呼吸停止vT:vCPAP:自主呼吸穩(wěn)定的“更”輕癥患者S模式特點(diǎn)1.呼吸完全由患者觸發(fā);2.每次自主呼吸都觸發(fā)IPAP及EPAP的壓力支持。S模式：自動觸發(fā)模式在此模式下VPAP ST-A能探測到病人何時吸氣，何時呼氣。呼吸機(jī)能跟隨病人的自主呼吸頻率并提供適當(dāng)?shù)膲毫χС?。?dāng)病人無論醒覺還是睡眠都有能力觸發(fā)IPAP，且無睡眠呼吸暫停時采用觸發(fā)模式。雖然病人能自主控制呼吸并能自主轉(zhuǎn)換到EPAP，TiCONTROL的最大、最小吸氣時間參數(shù)可以用來對吸氣時間進(jìn)行最小及最大時間限制T模式特點(diǎn)1.呼吸完全由呼吸機(jī)決定(RR);2.呼吸周期完全由呼吸機(jī)決定。S/T模式特點(diǎn)和所設(shè)指標(biāo)特點(diǎn)

11、： 1.在自主呼吸時以S模式進(jìn)行; 2.在所設(shè)定時間內(nèi)無自主呼吸則行強(qiáng)制通氣(T)。 S / T模式：觸發(fā)模式時間模式v在此模式下，VPAP ST-A呼吸機(jī)能跟隨病人的自主呼吸。但醫(yī)生也可以設(shè)定一個呼吸頻率，使病人呼吸頻率不低于此閾值。該值為備用呼吸頻率，當(dāng)病人的自主呼吸頻率低于此值時將用此頻率。當(dāng)病人不能持續(xù)觸發(fā)呼吸機(jī)，或病人的基礎(chǔ)呼吸頻率較低時，醫(yī)生要確保一個最小的備用呼吸頻率時，采用此種模式。設(shè)定此呼吸模式后，呼吸機(jī)不僅會增進(jìn)病人的自主呼吸，當(dāng)病人呼吸頻率低于備用呼吸頻率時還會輸出額外的呼吸頻率。TiCONTROL的最大、最小吸氣時間參數(shù)可以用來對吸氣時間進(jìn)行最小及最大的時間限制。但在自

12、主呼吸模式下，病人對自主呼吸及備用呼吸都能進(jìn)行自主控制并能自主轉(zhuǎn)換到EPAPCPAP特點(diǎn)和需設(shè)定的指標(biāo) 特點(diǎn)： 只提供恒定的壓力，IPAP=EPAP所設(shè)指標(biāo)： 1.CPAP：4-20 cmH2OCPAP模式 在CPAP模式，呼吸機(jī)輸出氣流的壓力是恒定的。CPAP常用于阻塞 性睡眠呼吸暫停的病人， 這類病人不需要增加潮氣 量。RISE TIME升壓時間調(diào)節(jié)舒適度 升壓時間為壓力從呼氣壓增加到吸氣壓所需時間。VPAP ST-A升壓時間設(shè)置為最短（MIN）并可在150-900毫秒間調(diào)節(jié)，升壓時間越長，吸氣壓升高越柔和。調(diào)節(jié)升壓時間長可使病人獲得最佳舒適度。病人獲得充分的氣流而不會明顯感覺到吸氣壓水平

13、的轉(zhuǎn)變，但是對高通氣量需求高的病人，設(shè)置最短升壓時間將有助于減少病人的呼吸作功呼吸頻率的測定v如果醫(yī)生覺得在睡眠中病人的呼吸頻率會降低而又不能進(jìn)行測定，則可在輔助通氣時測定病人平靜呼吸時的呼吸頻率。并以此對夜間呼吸頻率進(jìn)行估計（通常睡眠呼吸頻率較平時低4-6BPM）并判定最大及最小吸氣時間的設(shè)定值。上述情況能適合大多數(shù)病人的情況。有時建議值可能需要根據(jù)病人的實際使用情況或臨床評估進(jìn)行微調(diào)人機(jī)同步是有效治療的關(guān)鍵v它減少了呼吸的困難，加強(qiáng)了呼吸舒適度，提高了患者的順應(yīng)性及睡眠質(zhì)量。人機(jī)同步受面罩口腔漏氣及患者病情程度等多方面因素影響，瑞思邁VPAP雙水平正壓呼吸機(jī)配合瑞思邁夢幻系列面罩在患者吸氣

14、時提供較高壓力IPAP，在患者呼氣時提供較低壓力EPAP。采用Vsync程序自動探測出患者何時呼氣、何時吸氣，確保完美的人機(jī)同步3. TiCONTROL 操作簡便，易于控制v瑞思邁VPAP II系列雙水平無創(chuàng)呼吸機(jī)通過特有的TiCONTROL時間控制程序使醫(yī)生能預(yù)先設(shè)定IPAP Max最大吸氣時間及IPAP Min最小吸氣時間，控制吸呼轉(zhuǎn)換時間，在大量漏氣出現(xiàn)時為患者提供了吸呼轉(zhuǎn)換的安全轉(zhuǎn)換機(jī)制，從而進(jìn)一步確保人機(jī)同步報 警（Alarms）1. 未連接(Disconnect): off on:秒2. 最低分鐘通氣量（Low min Vent): off on:20L/min3. 窒息(Apne

15、a) off on:5-20秒無創(chuàng)呼吸機(jī)的調(diào)整-壓力vIPAP:相當(dāng)于壓力支持通氣 PSVvEPAP:相當(dāng)于呼氣末正壓 PEEP無創(chuàng)呼吸機(jī)的調(diào)整-IPAP范圍:525cmH2O 初設(shè):8cmH2O,逐漸升高.有益之處不良反應(yīng)潮氣量增加心排血量降低PaO2 腹脹明顯PaCO2 不適心率減慢心率加快無創(chuàng)呼吸機(jī)的調(diào)整-IPAP原則:以最低的IPAP,使PaO2 50mmHg ,SaO2 90%無創(chuàng)呼吸機(jī)的調(diào)整-EPAP作用:保持呼氣時肺泡開放,促進(jìn)氧合范圍: 425cmH2O 初設(shè)48cmH2O有益之處不良反應(yīng)PaO2 心輸出量降低PaCO2(-)不適感無創(chuàng)呼吸機(jī)的調(diào)整-EPAP慢性呼吸衰竭,有內(nèi)源

16、性呼氣末正壓存在(PEEPi),平均7cmH2O ,設(shè)定EPAP為47cmH2O 便可.無創(chuàng)呼吸機(jī)的調(diào)整-EPAP急性呼吸衰竭(ARDS)EPAP 10cmH2O COPD：病理生理v氣道阻力高：因而所需IPAP也較高v內(nèi)源性PEEP：在呼氣末肺泡均過度充氣，僅需低的EPAP，3-5cmH2Ov型呼吸衰竭：低FiO2，VT較大。ARDS：病理生理v氣道阻力低：所需IPAP低！v肺泡萎陷：高的EPAP，10-15cmH2O v型呼吸衰竭：高的FiO2，VT較少肺間質(zhì)纖維化：病理生理v氣道阻力低：IPAP低v肺泡纖維化致擴(kuò)張受限：EPAP略高v主要為低氧血癥：較高的FiO2無創(chuàng)通氣時的氧療v使用氧

17、混合器v面罩給氧：IPAP 16cmH2O EPAP 4cmH2O FiO2 25% 氧流量 5L/mi n無創(chuàng)呼吸機(jī)的調(diào)整-報警設(shè)置v未連接(Disconnect):v窒息(Apnea):尤其在CPAP及S模式v最低分時通氣量：設(shè)置10L/min，正常6-10L/min.療效判定-有效的指標(biāo) 數(shù)分鐘可見PaO2上升v呼吸困難減輕v呼吸頻率減慢vPaO2 50mmHg 或SaO2 90%v心率下降,血壓穩(wěn)定療效判定-PaO2 中華結(jié)核和呼吸雜志 2002 . 25(3):130相對禁忌癥: PaO2 45mmHg有效指標(biāo): PaO2 40mmHg?應(yīng)以PaO2 50mmHg為有效指標(biāo)療效判定-

18、可能無效的指征v嚴(yán)重的呼吸衰竭v肺感染未控制v氣道分泌物多/排痰困難v不合作常見問題及解決方法(一):不耐受原因處理面罩不合適換連機(jī)順序錯面罩 調(diào)機(jī) 連接同步性差減少漏氣;CPAP恐懼勸;站在身邊參數(shù)設(shè)置不合理低壓力,Ramp常見問題及解決方法(二):同步差v患者因素:1.呼吸過快:放慢呼吸,練習(xí)腹式呼吸 2.低氧血癥糾正:提高FiO2,提高IPAP 或EPAP3.氣道阻力過高:排痰.解痙劑 4.精神緊張v呼吸機(jī)因素:1.漏氣過多: 2.參數(shù)設(shè)置不合理:CPAP,S/T ,Rise time ,Ti 3.觸發(fā)靈敏度不合適：對呼吸較快者設(shè)較高的觸發(fā)靈敏度；對呼吸較慢而無力者設(shè)較低的觸發(fā)靈敏度。常

19、見問題及解決方法(三):口咽干燥v減少經(jīng)口漏氣v多喝水v使用加溫濕化器常見問題及解決方法(四):罩壓傷主要在鼻梁部;用膠可以減輕壓力,同樣可以減輕漏氣常見問題及解決方法(五):恐懼獲得患者的信任常見問題及解決方法(六):胃脹氣v以最低的壓力保證PaO2 50mmHgv少說話v胃腸減壓：在IPAP20cmH2O時可用胃腸減壓！常見問題及解決方法(七):誤吸v有誤吸可能的患者盡量不用v半臥位v避免飽餐后立即無創(chuàng)通氣常見問題及解決方法(八):排痰障礙鼓勵患者主動排痰常見問題及解決方法(九):睡眠性上氣道阻塞 睡眠時上氣道肌肉松弛所致 1.側(cè)臥位睡眠 2.應(yīng)用下頜托 3.應(yīng)用較高的EPAP總結(jié)(一)無

20、創(chuàng)通氣的目的: PaO2 5060mmHg 方法:提高FiO2 提高IPAP 提高EPAP總結(jié)(二)無創(chuàng)通氣的目的:使PaCO2有所降低 方法:提高IPAP 減少重復(fù)呼吸 控制FiO2,使PaO2維持在5060mmHg無創(chuàng)正壓通氣參數(shù)的常用參考值 參數(shù) 常用值潮氣量510 ml/Kg呼吸頻率1630次/分吸氣流量遞減型，足夠可變，峰值：4060 L/分吸氣時間0.81.2秒吸氣壓力1025 cmH2O呼氣壓力（PEEP）35 cmH2O （型呼吸衰竭時用4-8 cmH2O）無創(chuàng)通氣過程中的監(jiān)護(hù)v一般生命體征監(jiān)測：神志、血壓、一般狀態(tài)等v呼吸系統(tǒng)癥狀和體征：呼吸頻率、胸腹動度、輔助呼吸肌動用、肺呼吸音等v呼吸機(jī)通氣參數(shù)： 潮氣量、壓力、頻率、吸氣時間、漏氣量、人機(jī)同步性等v血氧飽和度和血?dú)夥治觯后w表SatO2、pH、PaO2、氧和指數(shù)等v不良反應(yīng)：胃脹氣、誤吸、罩壓迫、口咽干燥、鼻梁皮膚損傷、漏氣、排痰障礙、不耐受/恐懼、睡眠性上氣道阻塞等v其他：心電監(jiān)護(hù)、胸部X線等開展NIPPV的參考工作程序v1. 合適的監(jiān)護(hù)條件v2. 病人取坐位或臥位（頭高30度以上，注意上氣道的通暢）v3. 選擇合適的連接器（罩或接口器等）v4. 選擇呼吸機(jī)v5. 配帶頭帶