醫(yī)院二甲工作檢查記錄

1、醫(yī)院二甲工作檢查記錄醫(yī)院二甲工作檢查記錄對(duì)二級(jí)醫(yī)院工作繼續(xù)考核指標(biāo)檢查記錄我院于 20年 12月 23'24日，由各位院長(zhǎng)及醫(yī)務(wù)科、院 辦、 二甲辦、護(hù)理部、院感等人員組成檢查小組，根據(jù)我院的 創(chuàng)二甲 工作的實(shí)際情況進(jìn)行了全面、系統(tǒng)化的模擬性檢查，現(xiàn) 將檢查結(jié) 果總結(jié)如下：一、院辦公室：決定將口腔科、耳科、眼科及鼻科合并成五官科；大型儀器設(shè)備螺旋CT無(wú)許可證；重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師及護(hù)士的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)； 組織機(jī)構(gòu)、 床位人員比例計(jì)算應(yīng)按照 145 張床位； 對(duì)人力資源結(jié)構(gòu)表，建議用的是全院所有工作人員并包括聘用人員在內(nèi)；醫(yī)院無(wú)經(jīng)費(fèi)支持記錄，扣1分，建 議：從20_年以來(lái)預(yù)算的培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)作好詳

2、細(xì)的記錄并把相關(guān) 的總結(jié)、評(píng)估等資 料歸檔；中、高級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分未達(dá)到85%以上，扣2分；重點(diǎn)?？聘摺?中、初三級(jí)醫(yī)護(hù)人員數(shù)量 比例成寶塔形，建議：把人員結(jié)構(gòu) 情況進(jìn)一步劃分；并把崗位 聘用制度復(fù)印到制度文件盒中， 人 事檔案資料應(yīng)該分開(kāi)存檔。 ； 重要科室高級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員 配備不符合，扣 3 分。合計(jì)院辦公室扣分為： 6 分。二、醫(yī)務(wù)科建議：工作制度及職責(zé)附加一份目錄進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)臨床、醫(yī)技、藥事、輸血等質(zhì)量的監(jiān)督和持續(xù)改良；沒(méi)有完成醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)方案和措施，扣 2分；公共衛(wèi)生于應(yīng)急管理 中有應(yīng) 急預(yù)案但沒(méi)有組織培訓(xùn)及組織演練，扣 1 分，建議： 把相關(guān)資 料補(bǔ)充完整并歸

3、檔；突發(fā)事件的物資貯備藥品、器械等不符合國(guó)家規(guī)定，扣2分；查醫(yī)院承當(dāng)醫(yī)療救 治數(shù)量及資料， 不承當(dāng)醫(yī)療救治任務(wù)，扣5分；建議：及時(shí) 完成政府指令性任 務(wù)及衛(wèi)生行政部門(mén)其他的指令性任務(wù)并做好 相應(yīng)工作總結(jié)，把相 關(guān)健康教育情況資料從護(hù)理部復(fù)印來(lái)存 檔；醫(yī)療平安管理委員 會(huì)記錄本不全，扣 1 分；科室成立質(zhì) 控小組資料裝檔不標(biāo)準(zhǔn)，需 進(jìn)一步完善；質(zhì)控記錄本應(yīng)包括輸 血、藥物等等內(nèi)容。未建立 定期研究醫(yī)療質(zhì)量的工作制度，扣1分；隨機(jī)抽查3份復(fù)審病例存在很多問(wèn)題如無(wú)醫(yī)師簽 名、無(wú)術(shù)前討論記錄、無(wú)院外會(huì)診 記錄及邀請(qǐng)函等等，建議 醫(yī)務(wù)科再進(jìn)一步催促各科。醫(yī)療質(zhì) 量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、 重點(diǎn)部門(mén)和 重要崗位沒(méi)有制定

4、相應(yīng)的質(zhì)量管理方法， 扣 5 分。新技術(shù)、新 工程資料不標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)一個(gè)病例作為一個(gè)檔案 歸檔；科室申報(bào)后 未制定出平安方案，扣 1 分。合計(jì)醫(yī)務(wù)科扣分為： 18 分。三、預(yù)防保健科：感染性疾病科人員配備不合理扣 2分四、信息科信息技術(shù)人員并未定期參加上級(jí)部門(mén)組織的繼續(xù)教育培 訓(xùn)，扣1分；信息系統(tǒng)功能模塊不全現(xiàn)在進(jìn)一步完善過(guò)程中扣 6 分。合計(jì)信息科扣分為： 7 分。五、院感科：未建立重點(diǎn)部門(mén)控制預(yù)案，扣 1 分。胎盤(pán)處 理 有登記記錄及處理協(xié)議。六、輸 血科操作規(guī)程未完成，扣1分；未制定質(zhì)量考核與實(shí)施細(xì) 貝 扣1分；發(fā)血留樣保存7天以上，扣1分建議：用登 記本做 好保存記錄及銷毀方法的記錄；查輸

5、血不良反響檢測(cè)回報(bào)單建議有一個(gè)處理記錄，其流程：將回報(bào)單一院感或 護(hù)理部一做 出處理意見(jiàn)一進(jìn)行處理并做好登記。合計(jì)信息科扣分為： 3 分。七、檢驗(yàn)科未按規(guī)定通過(guò)技術(shù)驗(yàn)收就進(jìn)行 RCR 檢測(cè)未申報(bào)，扣 2 分；未按規(guī)定通過(guò)技術(shù)驗(yàn)收就進(jìn)行 HIV檢測(cè)醫(yī)技申 報(bào)，扣 2分；院內(nèi)有兩個(gè)以上實(shí)驗(yàn)室開(kāi)展同一檢驗(yàn)工程檢查，扣2分；工作人員未進(jìn)行平安防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)，扣1分；微生物實(shí)驗(yàn)室平安防護(hù)設(shè)備和個(gè)人防護(hù)用品 如口罩、眼罩 及面罩等 未完善， 扣 1 分；建議：對(duì)醫(yī)療廢物條例執(zhí)行記 錄不標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)作進(jìn)一步 完善；同時(shí)應(yīng)把輸血科與檢驗(yàn)科專業(yè)技 術(shù)人員資料分開(kāi)歸檔 科正或副主任未培訓(xùn)，扣 0.5分；沒(méi)有專兼職人員負(fù)

6、責(zé)臨 床檢驗(yàn)質(zhì)量和實(shí)驗(yàn)室平安管理，扣1分；試劑、危險(xiǎn)物品無(wú)標(biāo) 示，擺放凌亂，需要進(jìn)一步整 改，扣1分；發(fā)現(xiàn)過(guò)期或三無(wú)試 劑，扣1分；儀器設(shè)備定期 未進(jìn)行校準(zhǔn)，扣1分；發(fā)放報(bào)告單 無(wú)專人發(fā)放，扣 1 分。合計(jì)檢驗(yàn)科扣分為 : 1 3.5分。八、病理科管理人員未到，扣 15 分；建議：病理科相關(guān)人員進(jìn)一步 完 成“病理質(zhì)量管理與持續(xù)改良的內(nèi)容。九、影像科學(xué)科帶頭人條件不符合規(guī)定，扣 1分；影像 資料保管不標(biāo)準(zhǔn)，不便于隨時(shí)調(diào)閱，扣 1分；凝難病例討 論至 少每周一次，建議討論后附一份討論小結(jié)；未建立審核制度，扣1分；螺旋CT配置許可證資料不全，扣1分； 造影劑放 存、調(diào)配劑廢物處理不符合規(guī)定，扣 0

7、.5 分。合計(jì)影像科扣分為： 4.5 分。十、藥劑科臨床藥學(xué)室工作制度不符合要求建議重新制定，扣 1 分；藥學(xué)部門(mén)布局藥品驗(yàn)收區(qū)、合格藥品區(qū)、報(bào)損藥品區(qū)無(wú)標(biāo)識(shí)，扣1分；無(wú)患者取藥等候區(qū)、未米取措施維持 患者等 候順序，扣1分；門(mén)診處方雙簽名是同一人簽，還有 冒簽名情 況，扣 1 分。合計(jì)藥劑科扣分為： 4 分。十一、護(hù)理部護(hù)士長(zhǎng)職稱未能到達(dá) 7 年以上臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)護(hù)師， 扣 1分，統(tǒng)計(jì)表應(yīng)按“二甲指標(biāo)規(guī)定床位為 250張來(lái)統(tǒng)計(jì) 計(jì)算。十二、財(cái)務(wù)科相關(guān)財(cái)務(wù)與價(jià)格管理資料盒未能完成，扣 30 分十三、總 務(wù)后勤科醫(yī)院的設(shè)置布局影響隱私權(quán)的保護(hù)應(yīng)該有文字性說(shuō)明； 新螺旋CT配置許可證未取得，扣1

8、分；維修與報(bào)廢制度 未找 到，扣 2 分；對(duì)于大型設(shè)備分析報(bào)告，由科室落實(shí)以 后，總務(wù) 復(fù)印一份備檔無(wú)平安運(yùn)行制度，扣 1分；B超室暫無(wú)空調(diào) 設(shè)施，扣1分；設(shè)備、標(biāo)志及預(yù)警系統(tǒng)缺項(xiàng)或失效，扣1分;無(wú)雙路供電系統(tǒng)，扣1分；污水處理系統(tǒng)未 經(jīng)過(guò)驗(yàn)收，扣4 分；無(wú)污水污物處理制度及程序，扣 2分； 未制度放射事故等 意外試劑的預(yù)案建議：從影像科復(fù)印一份 資料存檔扣 2 分； 無(wú)重要科室和重要實(shí)施、設(shè)備平安管理 制度、定期檢查、維修 記錄及平安警示標(biāo)志建議：到相關(guān)科 室復(fù)印有關(guān)資料備案， 扣 4份。合計(jì)總務(wù)后勤科扣分為： 19 分。十四、急診科急診專業(yè)設(shè)置合理、人員相對(duì)固定未能到達(dá)，扣4分；院前急救工

9、作制度及預(yù)案未加強(qiáng)學(xué)習(xí)，扣 1分；無(wú)搶救制 度及 搶救記錄，扣1分；未運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，扣 5分；隨 意抽查門(mén)診病歷 10份就有 6 份無(wú)記錄，在書(shū)寫(xiě)門(mén)診 病歷時(shí)未注 明皮試的陰陽(yáng)性。合計(jì)急診科扣分為： 11 分。十五、臨床科室存在問(wèn)題五官科、內(nèi)兒科、外一科、外科、婦產(chǎn)科1、從整體上來(lái)看，外二科各項(xiàng)記錄本相比照擬完整規(guī)范，并制定了本科室的應(yīng)急預(yù)案。2、其他臨床科室主要存在以下問(wèn)題：住院病歷的書(shū)寫(xiě)應(yīng)再進(jìn)一步的標(biāo)準(zhǔn)，建議把復(fù)審病歷這 塊 工作轉(zhuǎn)為運(yùn)行病歷的工作，還有在書(shū)寫(xiě)的同時(shí)應(yīng)該注意此病 歷與 十三項(xiàng)核心制度的關(guān)聯(lián)程度；各記錄本仍然存在著很大 的問(wèn)題 建議：會(huì)診記錄、死亡病例討論記錄直接在討論會(huì)上 就進(jìn)行記 錄，最后做岀總結(jié)既可；醫(yī)師交接班記錄不規(guī) 范，從記錄上 看似為新入院登記本，應(yīng)需進(jìn)一步加強(qiáng)整改； 質(zhì)控登記本上有 問(wèn)題岀現(xiàn)時(shí)，應(yīng)作岀相應(yīng)的整改措施。總體上來(lái)看臨床科室應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)住院病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)對(duì)質(zhì)控記錄本、醫(yī)師交接班記錄、會(huì)診記錄、凝難病例討論記錄、死亡病例討論記錄等的標(biāo)準(zhǔn)記錄及學(xué)習(xí)。終上所述除統(tǒng)計(jì) 指標(biāo)外 一共扣 133 分。合計(jì)全院現(xiàn)階段總扣分?jǐn)?shù)為： 318 分。 擴(kuò)展閱讀： XX 醫(yī)院二甲創(chuàng)立工作督導(dǎo)檢查記錄表XX 醫(yī)院二甲創(chuàng)立工作督導(dǎo)檢查記錄表 督導(dǎo)時(shí)間：督導(dǎo)人員：督導(dǎo)內(nèi)容： 1、科室行政管理科 2、依法執(zhí)業(yè) 3