臨床診斷學(xué)緒論

1、2021/4/261一. 臨床診斷學(xué)的臨床診斷學(xué)的概念和重要性概念和重要性 2021/4/262概念概念 臨床診斷學(xué)臨床診斷學(xué)(clinical diagnostics) 是研究診斷疾病的基本理論、基本是研究診斷疾病的基本理論、基本知識(shí)、基本技能和診斷思維的一門(mén)知識(shí)、基本技能和診斷思維的一門(mén)臨床學(xué)科。臨床學(xué)科。2021/4/263診斷學(xué)是一座橋梁診斷學(xué)是一座橋梁,是醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)是醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)過(guò)程中的重要過(guò)渡階段過(guò)程中的重要過(guò)渡階段 學(xué)生學(xué)生醫(yī)生醫(yī)生 書(shū)本書(shū)本實(shí)踐實(shí)踐 基礎(chǔ)基礎(chǔ)臨床臨床 醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)社會(huì)社會(huì)2021/4/264醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變：從生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變：從生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯锷?/p>

2、物心理心理社會(huì)模式社會(huì)模式醫(yī)生要懂得社會(huì)醫(yī)生要懂得社會(huì),有較高人文素養(yǎng)有較高人文素養(yǎng),善于和善于和 病人交流病人交流醫(yī)生要具備很強(qiáng)的倫理學(xué)意識(shí)醫(yī)生要具備很強(qiáng)的倫理學(xué)意識(shí),尊重病人尊重病人的人格、隱私權(quán)和自主權(quán)的人格、隱私權(quán)和自主權(quán),在醫(yī)療中嚴(yán)格在醫(yī)療中嚴(yán)格遵循知情同意原則遵循知情同意原則醫(yī)生要具備很強(qiáng)的法律觀念醫(yī)生要具備很強(qiáng)的法律觀念診斷學(xué)是提高醫(yī)學(xué)生人文意識(shí)和診斷學(xué)是提高醫(yī)學(xué)生人文意識(shí)和職業(yè)素養(yǎng)的重要階段職業(yè)素養(yǎng)的重要階段2021/4/265 打好根基打好根基,培養(yǎng)良好的臨床素質(zhì)要從診斷培養(yǎng)良好的臨床素質(zhì)要從診斷學(xué)開(kāi)始學(xué)開(kāi)始 嚴(yán)格的臨床基本功訓(xùn)練包括：嚴(yán)格的臨床基本功訓(xùn)練包括：規(guī)范系統(tǒng)的病史

3、采集與病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范系統(tǒng)的病史采集與病歷書(shū)寫(xiě) 規(guī)范系統(tǒng)的體格檢查規(guī)范系統(tǒng)的體格檢查 癥狀體征和實(shí)驗(yàn)檢查臨床意義的理解癥狀體征和實(shí)驗(yàn)檢查臨床意義的理解 嚴(yán)謹(jǐn)系統(tǒng)地進(jìn)行臨床觀察的能力嚴(yán)謹(jǐn)系統(tǒng)地進(jìn)行臨床觀察的能力正確地進(jìn)行臨床思維的能力和習(xí)慣正確地進(jìn)行臨床思維的能力和習(xí)慣診斷學(xué)是醫(yī)學(xué)生職業(yè)生涯診斷學(xué)是醫(yī)學(xué)生職業(yè)生涯的開(kāi)端的開(kāi)端,畢生事業(yè)的基礎(chǔ)畢生事業(yè)的基礎(chǔ)2021/4/266二二. 臨床診斷學(xué)的主要內(nèi)容2021/4/267診斷學(xué)內(nèi)容 與病人交流（補(bǔ)充）與病人交流（補(bǔ)充） 癥狀診斷癥狀診斷 檢體診斷檢體診斷 輔助檢查輔助檢查 病歷記錄病歷記錄 如何進(jìn)行診斷如何進(jìn)行診斷2021/4/2681.1. 如何與

4、病人交流 自我介紹；注意形象自我介紹；注意形象 整潔、謙和、整潔、謙和、穩(wěn)重、自信穩(wěn)重、自信 尊重和關(guān)心病人；富有同情心和責(zé)任尊重和關(guān)心病人；富有同情心和責(zé)任感；注意對(duì)象和語(yǔ)言；建立信賴(lài)感感；注意對(duì)象和語(yǔ)言；建立信賴(lài)感 處理好學(xué)習(xí)和服務(wù)的關(guān)系處理好學(xué)習(xí)和服務(wù)的關(guān)系 與特殊病人的交流與特殊病人的交流2021/4/269 了解癥狀的病理生理基礎(chǔ)了解癥狀的病理生理基礎(chǔ) 掌握問(wèn)診要點(diǎn)掌握問(wèn)診要點(diǎn),把各種癥狀的特把各種癥狀的特點(diǎn)問(wèn)透點(diǎn)問(wèn)透(癥狀七要素癥狀七要素) 要了解癥狀在某個(gè)具體病人的要了解癥狀在某個(gè)具體病人的具體特殊表現(xiàn)具體特殊表現(xiàn) 同一癥狀在不同疾病中的表現(xiàn)同一癥狀在不同疾病中的表現(xiàn)特點(diǎn)特點(diǎn)2.

5、 癥狀診斷2021/4/2610癥狀七要素癥狀七要素部位部位Location性質(zhì)性質(zhì)Quality程度程度Quantity and severity時(shí)間時(shí)間Timing (發(fā)作時(shí)間發(fā)作時(shí)間,持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間,頻度頻度)背景與情境背景與情境The setting in which they occur 加重或緩解因素加重或緩解因素Factors that have aggravated or relieved them伴隨表現(xiàn)伴隨表現(xiàn)Associated manifestation9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-2-242022-2-24Thursday, February

6、24, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-2-242022-2-242022-2-242/24/2022 9:23:39 PM11、人總是珍惜為得到。2022-2-242022-2-242022-2-24Feb-2224-Feb-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022-2-242022-2-242022-2-24Thursday, February 24, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2022-2-242022-2-242022-2-242022-2-242/24/202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年2月24日星期四2022-2-242022

7、-2-242022-2-2415、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。2022年2月2022-2-242022-2-242022-2-242/24/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-2-242022-2-24February 24, 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022-2-242022-2-242022-2-242022-2-242021/4/2612 每個(gè)病人都是一本書(shū)。深每個(gè)病人都是一本書(shū)。深入的病史詢(xún)問(wèn)本身就是一個(gè)加入的病史詢(xún)問(wèn)本身就是一個(gè)加深對(duì)疾病了解深對(duì)疾病了解,在實(shí)踐中學(xué)習(xí)的在實(shí)踐中學(xué)習(xí)的過(guò)程。過(guò)程。2021/4/2613 準(zhǔn)確深入的病史

8、在準(zhǔn)確深入的病史在60%情況情況下可幫助醫(yī)生作出診斷或指明診下可幫助醫(yī)生作出診斷或指明診斷方向。斷方向。 不詳細(xì)、不確切、不真實(shí)的不詳細(xì)、不確切、不真實(shí)的病史可以對(duì)診斷起誤導(dǎo)作用。病史可以對(duì)診斷起誤導(dǎo)作用。2021/4/26143. 檢體診斷2021/4/2615學(xué)習(xí)體格檢查的要求：學(xué)習(xí)體格檢查的要求： 掌握體格檢查的掌握體格檢查的基本手法基本手法 和和規(guī)范規(guī)范 性性,系統(tǒng)性系統(tǒng)性的檢查要領(lǐng)的檢查要領(lǐng) 熟悉各種熟悉各種體征的描述體征的描述方法方法 熟悉各種體征的熟悉各種體征的病理生理基礎(chǔ)病理生理基礎(chǔ) 和和 臨床意義臨床意義 體格檢查不僅要用手和感官體格檢查不僅要用手和感官, 還要還要 注意注意

9、用腦用腦2021/4/2616體格檢查的重要性體格檢查的重要性1. 某些體征能提供證實(shí)診斷的信息某些體征能提供證實(shí)診斷的信息 急性闌尾炎的麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛和反跳痛急性闌尾炎的麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛和反跳痛 傷寒的玫瑰疹傷寒的玫瑰疹 Virchows 淋巴結(jié)淋巴結(jié) 黃疸伴有腫大光滑有張力的膽囊提示黃疸伴有腫大光滑有張力的膽囊提示 胰頭壺腹膽管下段癌胰頭壺腹膽管下段癌2021/4/26172. 某些體征本身具有診斷特征性某些體征本身具有診斷特征性 特征性心雜音：二尖瓣狹窄特征性心雜音：二尖瓣狹窄, 動(dòng)脈導(dǎo)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉管未閉 特征性面容：二尖瓣、甲亢、庫(kù)欣、特征性面容：二尖瓣、甲亢、庫(kù)欣、 肢端肥大、腎病面容肢端肥大

10、、腎病面容 反甲反甲, 痛風(fēng)結(jié)節(jié)痛風(fēng)結(jié)節(jié), 紫紺伴心前區(qū)膨隆紫紺伴心前區(qū)膨隆2021/4/26182021/4/26192021/4/2620 3. 規(guī)范性體檢能幫助我們發(fā)現(xiàn)一規(guī)范性體檢能幫助我們發(fā)現(xiàn)一 些未曾料及的問(wèn)題或關(guān)鍵性線(xiàn)些未曾料及的問(wèn)題或關(guān)鍵性線(xiàn) 索索,減少診斷中的錯(cuò)誤減少診斷中的錯(cuò)誤 2021/4/26214. 輔助檢查2021/4/2622對(duì)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的要求：對(duì)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的要求： 熟悉各種實(shí)驗(yàn)檢查的熟悉各種實(shí)驗(yàn)檢查的病理生理基礎(chǔ)病理生理基礎(chǔ) 熟悉各種實(shí)驗(yàn)檢查的熟悉各種實(shí)驗(yàn)檢查的臨床意義臨床意義、診斷診斷價(jià)值價(jià)值和局限和局限性性；了解哪些具有診斷特異性，哪；了解哪些具有診斷特異性，

11、哪些能提供關(guān)鍵性診斷線(xiàn)索些能提供關(guān)鍵性診斷線(xiàn)索 牢記重要實(shí)驗(yàn)檢查的牢記重要實(shí)驗(yàn)檢查的正常值正常值 任何時(shí)候都要注意把實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果和臨床任何時(shí)候都要注意把實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果和臨床表現(xiàn)結(jié)合起來(lái)分析，表現(xiàn)結(jié)合起來(lái)分析，不要被實(shí)驗(yàn)檢查牽著不要被實(shí)驗(yàn)檢查牽著鼻子走！鼻子走！2021/4/26235. 病歷記錄2021/4/2624 一般資料一般資料 主訴主訴 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 既往史既往史 系統(tǒng)回顧系統(tǒng)回顧 個(gè)人史個(gè)人史 婚育史婚育史 月經(jīng)史月經(jīng)史 家族史家族史 病史內(nèi)容：病史內(nèi)容：2021/4/2625病歷的重要性：病歷的重要性： 是永久性、有重要法律意義的文件是永久性、有重要法律意義的文件 是病人情況的客觀和

12、科學(xué)的記錄是病人情況的客觀和科學(xué)的記錄,各級(jí)醫(yī)師各級(jí)醫(yī)師了解病情的重要依據(jù)了解病情的重要依據(jù) 是年輕醫(yī)師學(xué)習(xí)整理臨床資料、鍛煉科學(xué)是年輕醫(yī)師學(xué)習(xí)整理臨床資料、鍛煉科學(xué)的綜合概括能力和表達(dá)能力的重要園地的綜合概括能力和表達(dá)能力的重要園地,寫(xiě)寫(xiě)科學(xué)論文要從寫(xiě)好病歷開(kāi)始科學(xué)論文要從寫(xiě)好病歷開(kāi)始 是極為寶貴的醫(yī)學(xué)研究和學(xué)習(xí)資料是極為寶貴的醫(yī)學(xué)研究和學(xué)習(xí)資料, 可作可作為為 個(gè)案研究、病例分析、疾病發(fā)展趨勢(shì)研個(gè)案研究、病例分析、疾病發(fā)展趨勢(shì)研究素材和臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)材料究素材和臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)材料2021/4/2626三. 臨床診斷學(xué)發(fā)展簡(jiǎn)史2021/4/2627祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)診斷學(xué)的貢獻(xiàn)祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)診斷學(xué)的貢獻(xiàn) 早

13、在公元前祖國(guó)的四診已經(jīng)廣為流傳，即“望色、聞聲、觀形、切脈”。觀察面色表情，形態(tài)容貌以診測(cè)疾病的所在和嚴(yán)重程度，以脈搏的強(qiáng)弱、節(jié)律來(lái)診測(cè)臟腑、氣血的盛衰，診斷疾病和推測(cè)預(yù)后。 公元前7世紀(jì)周代就有病案記錄。2021/4/2628西方醫(yī)學(xué)家對(duì)診斷學(xué)發(fā)展的貢獻(xiàn)西方醫(yī)學(xué)家對(duì)診斷學(xué)發(fā)展的貢獻(xiàn) 公元前4世紀(jì)，醫(yī)學(xué)家Hippocrate的著作希波克拉底全集 惡液質(zhì)病容 “希氏面容” 叩診、視診、觸診、直接聽(tīng)診。用直接聽(tīng)診法在檢查病人中發(fā)現(xiàn)了胸膜摩擦音和肺部啰音。2021/4/2629西方醫(yī)學(xué)家對(duì)診斷學(xué)發(fā)展的貢獻(xiàn)西方醫(yī)學(xué)家對(duì)診斷學(xué)發(fā)展的貢獻(xiàn) 公元公元2世紀(jì)羅馬名醫(yī)世紀(jì)羅馬名醫(yī)Galen人體動(dòng)脈、靜人體動(dòng)脈、

14、靜脈的發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)了結(jié)扎動(dòng)脈和靜脈后對(duì)脈的發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)了結(jié)扎動(dòng)脈和靜脈后對(duì)肢體的影響肢體的影響 脈搏頻率和呼吸運(yùn)動(dòng)的關(guān)系，建立了系脈搏頻率和呼吸運(yùn)動(dòng)的關(guān)系，建立了系統(tǒng)的脈搏學(xué)說(shuō)統(tǒng)的脈搏學(xué)說(shuō) 實(shí)驗(yàn)了脊髓感覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)對(duì)肢體的影響。實(shí)驗(yàn)了脊髓感覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)對(duì)肢體的影響。 創(chuàng)立了直腸和陰道內(nèi)鏡。創(chuàng)立了直腸和陰道內(nèi)鏡。2021/4/2630西方醫(yī)學(xué)家對(duì)診斷學(xué)發(fā)展的貢獻(xiàn)西方醫(yī)學(xué)家對(duì)診斷學(xué)發(fā)展的貢獻(xiàn) 1716年奧地利醫(yī)師年奧地利醫(yī)師Auenbrugger受酒店受酒店徒工叩打酒壇，探測(cè)壇中的余酒量的啟徒工叩打酒壇，探測(cè)壇中的余酒量的啟示，發(fā)明了叩診法。示，發(fā)明了叩診法。 1828年法國(guó)醫(yī)師年法國(guó)醫(yī)師Piorry創(chuàng)建

15、了間接叩診創(chuàng)建了間接叩診法。法。 1887年法國(guó)醫(yī)師年法國(guó)醫(yī)師Laennec創(chuàng)制了木制單創(chuàng)制了木制單聽(tīng)筒器，并著有聽(tīng)筒器，并著有醫(yī)學(xué)聽(tīng)診法醫(yī)學(xué)聽(tīng)診法。 顯微鏡、血壓計(jì)、體溫計(jì)等的發(fā)展。顯微鏡、血壓計(jì)、體溫計(jì)等的發(fā)展。2021/4/2631四. 臨床診斷學(xué)的發(fā)展方向2021/4/2632 更新教學(xué)理念，改進(jìn)教學(xué)方法。更新教學(xué)理念，改進(jìn)教學(xué)方法。 加強(qiáng)實(shí)踐，注重技能加強(qiáng)實(shí)踐，注重技能 以人為本，強(qiáng)調(diào)服務(wù)意識(shí)以人為本，強(qiáng)調(diào)服務(wù)意識(shí) 強(qiáng)化循證醫(yī)學(xué)理念強(qiáng)化循證醫(yī)學(xué)理念 學(xué)以致用，學(xué)用結(jié)合學(xué)以致用，學(xué)用結(jié)合2021/4/2633五. 學(xué)習(xí)方法和要求2021/4/2634 在科技高度發(fā)達(dá)的今天在科技高度發(fā)達(dá)

16、的今天,臨床臨床 基本功還有那么重要嗎？基本功還有那么重要嗎？在進(jìn)行各種實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查之前在進(jìn)行各種實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查之前, 需要有基本的臨床判斷需要有基本的臨床判斷,不能盲目撒不能盲目撒 大網(wǎng)大網(wǎng),這就需要有扎實(shí)的基本功這就需要有扎實(shí)的基本功在緊急和意外情況下在緊急和意外情況下,必須依靠過(guò)硬必須依靠過(guò)硬 的基本功的基本功,這是生死一線(xiàn)間的問(wèn)題這是生死一線(xiàn)間的問(wèn)題2021/4/2635 德國(guó)德國(guó)Kiel大學(xué)醫(yī)院任意從大學(xué)醫(yī)院任意從1959, 1969,1979, 1989年各選年各選出出100例尸檢病歷例尸檢病歷,對(duì)誤診率進(jìn)對(duì)誤診率進(jìn)行分析行分析,結(jié)果四個(gè)年代的誤診結(jié)果四個(gè)年代的誤診率很接近。

17、率很接近。2021/4/26360 05 510101515202025253030353519591959196919691979197919891989誤診 誤診 假陽(yáng)性假陽(yáng)性假陰性假陰性誤診：誤診： 臨床診斷某病臨床診斷某病,與尸檢不符與尸檢不符,且造成不良后果且造成不良后果假陽(yáng)性：假陽(yáng)性：臨床診斷某病臨床診斷某病,尸檢不存在尸檢不存在,但未造成不良后果但未造成不良后果假陰性：假陰性：臨床未診斷而在尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床未診斷而在尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn),但未造成不良后果但未造成不良后果2021/4/2637美國(guó)哈佛大學(xué)資料分析美國(guó)哈佛大學(xué)資料分析 歷年誤診率始終保持歷年誤診率始終保持 在在10%左右左右20

18、21/4/2638麻省總醫(yī)院心梗漏診率麻省總醫(yī)院心梗漏診率0 05 5101015152020252519591959196919691979197919891989 1959 1969 1979 1989 2021/4/26390 05 51010151520202525303035354040195919591969196919791979198919891959 1969 1979 1989麻省總醫(yī)院惡性腫瘤漏診率麻省總醫(yī)院惡性腫瘤漏診率2021/4/2640診斷學(xué)階段讀書(shū)和練習(xí)的關(guān)系診斷學(xué)階段讀書(shū)和練習(xí)的關(guān)系 讀書(shū)是一輩子的事讀書(shū)是一輩子的事,但是但是,有老師在身邊有老師在身邊手把手地

19、帶你練習(xí)手把手地帶你練習(xí),一生中卻只有這一次！一生中卻只有這一次！要要珍惜診斷學(xué)這個(gè)階段珍惜診斷學(xué)這個(gè)階段,練好本事練好本事,打好臨床基打好臨床基本功的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。本功的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。 同時(shí)同時(shí),診斷學(xué)不是單純的技巧課診斷學(xué)不是單純的技巧課,要把臨要把臨床技巧和基本知識(shí)的學(xué)習(xí)結(jié)合起來(lái)。床技巧和基本知識(shí)的學(xué)習(xí)結(jié)合起來(lái)。強(qiáng)調(diào)在強(qiáng)調(diào)在理解的基礎(chǔ)上練習(xí)。理解的基礎(chǔ)上練習(xí)。病史采取本身就是一個(gè)病史采取本身就是一個(gè)臨床思維過(guò)程臨床思維過(guò)程,體格檢查也決不是單純的動(dòng)手體格檢查也決不是單純的動(dòng)手操作操作,千萬(wàn)不要死記硬背和機(jī)械操作。千萬(wàn)不要死記硬背和機(jī)械操作。 2021/4/2641診斷學(xué)和內(nèi)科學(xué)的關(guān)系：診斷學(xué)和內(nèi)

20、科學(xué)的關(guān)系： 診斷學(xué)是橋梁學(xué)科診斷學(xué)是橋梁學(xué)科,必然會(huì)涉及必然會(huì)涉及一些一些 臨床問(wèn)題。要通過(guò)案例臨床問(wèn)題。要通過(guò)案例加深對(duì)加深對(duì)癥狀和體征的病理生理和臨床特征癥狀和體征的病理生理和臨床特征的理解，的理解，但在現(xiàn)階段不要把重點(diǎn)放但在現(xiàn)階段不要把重點(diǎn)放在具體疾病上。在具體疾病上。2021/4/2642 掌握診斷學(xué)的內(nèi)容和要領(lǐng)不是在掌握診斷學(xué)的內(nèi)容和要領(lǐng)不是在診斷學(xué)階段就能完成的診斷學(xué)階段就能完成的, 需要在醫(yī)需要在醫(yī)學(xué)生和整個(gè)住院醫(yī)師階段基本完成學(xué)生和整個(gè)住院醫(yī)師階段基本完成和不斷完善和不斷完善,并在醫(yī)生的整個(gè)職并在醫(yī)生的整個(gè)職 業(yè)生涯中繼續(xù)提高。業(yè)生涯中繼續(xù)提高。診斷學(xué)是一個(gè)長(zhǎng)期和診斷學(xué)是一個(gè)

21、長(zhǎng)期和循環(huán)往復(fù)的學(xué)習(xí)過(guò)程循環(huán)往復(fù)的學(xué)習(xí)過(guò)程2021/4/2643 Medical education is not completed at the medical school; it is only begun. Hence it is not only or chiefly the quantity of knowledge which the student takes with him from the school which will help him in his future work; it is also the quality of mind, the method o

22、f work, the disciplined habit of correct reasoning, the way of looking at medical problems. William H. Welch (1893)2021/4/26449、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.2.2422.2.24Thursday, February 24, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*2/24/2022 9:23:41 PM11、人總是珍惜為得到。22.2.24*Feb-2224-Feb-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。*Thursday, February 24, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。22.2.2422.2.24*Fe