急性心肌梗死的心電圖定位診斷（50頁）

1、急性心肌梗死的心電圖急性心肌梗死的心電圖定位診斷定位診斷12021/4/26世界衛(wèi)生組織預測到世界衛(wèi)生組織預測到20202020年冠心病將成為人類的第一大殺手年冠心病將成為人類的第一大殺手快速、準確地診斷急性心肌梗死并予以及時、有效的治療對快速、準確地診斷急性心肌梗死并予以及時、有效的治療對預后至關重要預后至關重要近年來，介入治療的迅速發(fā)展使冠心病領域十分活躍，相應近年來，介入治療的迅速發(fā)展使冠心病領域十分活躍，相應之下，冠心病的診斷水平也出現(xiàn)了長足進展。尤其是心肌壞之下，冠心病的診斷水平也出現(xiàn)了長足進展。尤其是心肌壞死生化標記物的檢測越來越敏感。而且特異性強，使臨床診死生化標記物的檢測越來越

2、敏感。而且特異性強，使臨床診斷不足斷不足1g1g的心肌微梗死成為現(xiàn)實的心肌微梗死成為現(xiàn)實冠心病心電圖的進展同樣令人驚喜，使心電圖在急性心梗的冠心病心電圖的進展同樣令人驚喜，使心電圖在急性心梗的定性、定位、預后評估等方面的價值進一步提高和拓展定性、定位、預后評估等方面的價值進一步提高和拓展22021/4/26上述診斷模式的變化似乎使人感到心肌壞死標記物的檢測已成為診斷急性上述診斷模式的變化似乎使人感到心肌壞死標記物的檢測已成為診斷急性心梗的最主要條件，而心電圖的改變已位居次要地位心梗的最主要條件，而心電圖的改變已位居次要地位其實并非如此，因為心肌壞死生化標記物異常升高有一定的時間窗，在心其實并非

3、如此，因為心肌壞死生化標記物異常升高有一定的時間窗，在心肌壞死后肌壞死后2-3h出現(xiàn)，出現(xiàn)，7-14d左右消失左右消失(從血液中清除從血液中清除)，因而其對超急期和急，因而其對超急期和急性早期的診斷不如心電圖敏感性早期的診斷不如心電圖敏感在急性心梗時，心電圖的重要地位并沒有改變，尤其對心梗超急期和急性在急性心梗時，心電圖的重要地位并沒有改變，尤其對心梗超急期和急性早期的診斷價值其他方法不能替代早期的診斷價值其他方法不能替代32021/4/26冠狀動脈解剖冠狀動脈解剖42021/4/26冠狀動脈解剖冠狀動脈解剖主要分支主要分支左冠狀動脈（LCA, Left Coronary Artery） 左主

4、干（LM, Left Main Coronary Artery ） 左前降支（LAD, Left Anterior Decending Branch） 左回旋支（LCX, Left Circumflex Branch ）右冠狀動脈（RCA, Right Coronary Artery ）52021/4/26冠狀動脈解剖冠狀動脈解剖Valsalva竇竇右冠開口右冠開口（94%）左冠開口左冠開口（92%）升主動脈升主動脈主動脈左瓣主動脈左瓣主動脈后瓣主動脈后瓣主動脈右瓣主動脈右瓣62021/4/2672021/4/26膈面觀膈面觀82021/4/26冠狀動脈冠狀動脈解剖解剖1.1左冠狀動脈及其分支

5、左冠狀動脈及其分支左主干（左主干（LM）：發(fā)自左冠狀竇，橫行向左走行繞過肺動脈后，走行于左心耳下到達前室間溝；長度0.24cm， 多數(shù)0.61.0cm，LM分支 LAD, LCX, 中間支。92021/4/26102021/4/269、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.2.2422.2.24Thursday, February 24, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。21:26:1821:26:1821:262/24/2022 9:26:18 PM11、人總是珍惜為得到。22.2.2421:26:1821:26Feb-2224-Feb-2212、人亂于心，不寬余請。21:2

6、6:1821:26:1821:26Thursday, February 24, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。22.2.2422.2.2421:26:1821:26:18February 24, 202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年2月24日星期四下午9時26分18秒21:26:1822.2.2415、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年2月下午9時26分22.2.2421:26February 24, 202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022年2月24日星期四21時26分18秒21:26:1824 February 202217、一個人即使

7、已登上頂峰，也仍要自強不息。下午9時26分18秒下午9時26分21:26:1822.2.24冠狀動脈解剖1.1左冠狀動脈及其分支左冠狀動脈及其分支左前降支：左前降支：左主干延續(xù)，沿前室間溝走行，繞過心尖（78%），止于心臟的膈面；供應部分（4555%）左室，室間隔前2/3，心尖，右室前壁；分支：對角支（3-5）， 間隔支（S1化學消融目標動 脈），左圓錐支，右室前支（第一支又稱左圓錐支）。 122021/4/26冠狀動脈解剖1.1左冠狀動脈及其分支左冠狀動脈及其分支 左回旋支：左回旋支：走行于左房室溝內(nèi)，由前向后終止于心臟的膈面；主要供應左心房、左室外側壁、左室前后壁的一部分；主要分支：鈍緣支

8、 、左室前支、左室后支（房室結動脈起于此支）、左房支（分前中后三支，前支稱竇房結支）Kugel動脈（房間隔前支或心耳大吻合動 脈）132021/4/26冠狀動脈解剖1.2右冠狀動脈及其分支右冠狀動脈及其分支右冠主干走行于右房室溝內(nèi)，在后十字之前分為后降支動脈和左室后支；供應右房、 右室前壁與心臟膈面大部分 心肌。 主要分支：右圓錐動脈（為 RCA第一分支）、右房動脈 （分前中后三只，前支又稱竇 房結支）、銳緣支、后降支、 左室后支（判斷優(yōu)勢型主要依 據(jù)）、右室前支142021/4/26冠狀動脈解剖-分段左前降支動脈分段： 近段 左主干末端到第一間隔支或第一對角支發(fā)出處 中段 第一間隔支到左前降

9、支轉角處 遠段 左前降支轉角處以下部分回旋支動脈分段： 近段 開口部到第一鈍緣支發(fā)出處 遠段 第一鈍緣支發(fā)出處到回旋支動脈終末152021/4/26冠狀動脈解剖-分段右冠狀動脈分段： 近段 開口到右冠第一個較大的右室支動脈發(fā)出處或第一個彎曲部 中段 第一個較大的右室支動脈發(fā)出處到銳緣支動脈發(fā)出處 遠段 銳緣支動脈到后室間溝止162021/4/26冠狀動脈解剖美國心臟病學會美國心臟病學會(AHA)分段標準分段標準172021/4/26冠狀動脈解剖美國心臟病學會美國心臟病學會(AHA)分段標準分段標準182021/4/26冠狀動脈解剖-冠狀動脈分布優(yōu)勢類型 表示由哪一側冠狀動脈供應室間隔的膈面和左

10、室的膈面部分定義1. 該冠脈到達后十字交叉并發(fā)出后降支PDA定義2. 該冠脈發(fā)出PDA并同時有大的左室后側支PLV 85%右優(yōu)勢, 8%左優(yōu)勢, 7%均衡型192021/4/26冠狀動脈與心臟各部分的供血關系左室的血液供應左室的血液供應 前間壁、前壁前間壁、前壁LAD 前側壁前側壁LAD（對角支）和（對角支）和LCX（鈍緣支）（鈍緣支） 后側壁后側壁LCX或或RCA 下壁下壁多為多為RCA（后降支），亦可為（后降支），亦可為LCX，偶有部分來源，偶有部分來源LAD 后壁后壁RCA（左室后側支）和（左室后側支）和/或或LCX 室間隔室間隔：前上：前上2/3和心尖部和心尖部LAD，后下，后下1/3

11、RCA或或LCX右室的血液供應，主要來自右室的血液供應，主要來自RCA 右室前壁右室前壁右室支右室支 右室側壁右室側壁銳緣支銳緣支 右室后、下壁右室后、下壁后降支后降支 右室流出道和肺動脈圓錐部右室流出道和肺動脈圓錐部圓錐支圓錐支202021/4/26自律傳導系統(tǒng)血供竇房結竇房結60%為為RCA（竇房結動脈），（竇房結動脈），40%LCX（左房支）（左房支）房室結房室結90%為為RCA（房室結支），（房室結支），10%LCX房室束房室束多為多為RCA （房室結支）（房室結支） 和和LAD（第（第1 1間隔支）雙重供血間隔支）雙重供血左束支主干左束支主干LAD、RCA等多源供血等多源供血右束支和

12、左前分支右束支和左前分支LAD（第（第1間隔支）間隔支）左后分支左后分支LCX和和RCA雙重供血雙重供血 212021/4/26急性心肌梗死的心電圖定位診斷急性心肌梗死的心電圖定位診斷222021/4/26心電圖診斷標準ST段抬高所有導聯(lián)（除V2-V3導聯(lián)外）抬高0.1mV男：V2-V3導聯(lián)抬高0.2mV （小于40歲0.25mV）女：V2-V3導聯(lián)抬高0.15mVnST段壓低和T波改變 兩個相鄰導聯(lián)上新出現(xiàn)水平或下斜型ST段壓低0.05mV 兩個相鄰的R波為主（R/S比值1）導聯(lián)上T波倒置0.1mVn 再梗死心電圖 至少兩個相鄰導聯(lián)ST段出現(xiàn)再次抬高0.1mV或新出現(xiàn)病理性Q波，尤其是當伴隨

13、缺血癥狀持續(xù)20min或更長時間時，應考慮再梗死Thygesen K. et al. J Am Coll Cardiol. 2012; 60(16):1581-98.232021/4/26定位診斷依據(jù)損傷性ST段抬高 v 在再灌注治療廣泛應用的今天，2個或2個以上相鄰導聯(lián)ST段異常抬高不僅是AMI早期診斷重要依據(jù)，也是最佳定位診斷依據(jù)。v ST段抬高是AMI早期的重要心電圖表現(xiàn)，但ST段抬高AMI，還應注意鑒別。242021/4/26患者急性前壁心肌梗死時，多數(shù)為左前降支病變引起，在前壁或廣泛前壁心肌梗死的基礎上，合并以下證據(jù)提示左主干病變1. 直接證據(jù)直接證據(jù) 合并正后壁心肌梗死、合并心房心

14、肌梗死、合并下壁導聯(lián)ST段抬高，ST段抬高幅度或抬高幅度減小于0.03mV。2. 間接證據(jù)間接證據(jù) 伴隨aVR導聯(lián)ST段抬高0.05mV，右胸前導聯(lián)ST段抬高0.05mV。-aVRaVR導聯(lián)面對右室流出道和室間隔底部，記錄心臟右上部導聯(lián)面對右室流出道和室間隔底部，記錄心臟右上部的電活動。左主干病變可導致室間隔底部缺血的電活動。左主干病變可導致室間隔底部缺血一、左主干病變 252021/4/26左主干(LM)病變心電圖特點“6+2現(xiàn)象現(xiàn)象”-總量18 mm、敏感性達90%廣泛導聯(lián)中至少有6個導聯(lián)的ST段壓低和2個導聯(lián)的ST段抬高ST段抬高：aVR，且抬高程度aVR V1(敏感性81%，特異性80

15、%)ST段壓低： V2-V6 (以V4-V6最明顯)，及 、aVF (導聯(lián)最明顯) ， aVL壓低不明顯或無壓低心電圖可表現(xiàn)為正常：見于多支血管復雜病變或有側支循環(huán)代償262021/4/26機理aVR反映右室流出道及室間隔底部的電活動LM完全閉塞引起室間隔底部缺血，導致aVR導聯(lián)的ST段抬高LM閉塞等同于LAD和LCX開口同時閉塞，故LM病變時雖然有前壁心肌梗死，但由于LCX閉塞導致后壁缺血抵消了前壁導聯(lián)的ST段抬高，所以LM病變時V1-3導聯(lián)的ST段抬高較前降支閉塞時低，這也部分解釋了左主干閉塞時aVR導聯(lián)ST段抬高的程度大于V1導聯(lián)272021/4/26由于回旋支近段閉塞時也可以引起室間隔

16、底部缺血，也可使aVR導聯(lián)ST段抬高，所以近來有學者提出：因為左主干病變時第一對角支所對應的aVL導聯(lián)的ST段也抬高，故如果把aVR導聯(lián)和aVL導聯(lián)同時抬高作為判斷左主干病變的依據(jù)時，可以提高診斷的特異性(98%)另有學者發(fā)現(xiàn)如果右束支和左前降支同時發(fā)生阻滯，則左主干病變的可能性要高于左前降支282021/4/26左主干病變心電圖n 男性，56歲，左主干病變，A圖示未起病心電圖，B圖示胸痛發(fā)作時，I、II、III、aVF、V2-V6導聯(lián)ST段顯著下斜型壓低，T波負正雙向，aVR導聯(lián)ST段抬高292021/4/26心電圖V1V4導聯(lián)ST段抬高，有時、aVL、V5V6導聯(lián)ST段也抬高，V2導聯(lián)ST

17、段常常1mm分為: 前降支近段閉塞 前降支遠段梗死 對角支為罪犯血管二、左前降支 302021/4/26近段：V1一V6導聯(lián)中連續(xù)兩個以上導聯(lián)ST段抬高，并合并下述一項：側壁導聯(lián)ST、STaVL抬高；STV1抬高對前壁心肌梗死患者來說更重要的不是鑒別病變血管，而是病變的位置前降支近段閉塞 312021/4/26左前降支近段：如果梗塞位于第一間隔支水平，有以下4種心電圖異常：室間隔底部缺血導致的aVR的ST段抬高(敏感性43%，特異性95%) 室間隔向量的掩蓋導致V5原有q波消失(敏感性43%，特異性95%) 前間隔透壁性缺血導致的對應性V5的ST段下降(敏感性17%，特異性98%) 間隔支缺血

18、影響傳導系統(tǒng)血供致新發(fā)右束支傳導阻滯(敏感性14%，特異性100%)322021/4/26中遠段：無合并上述2項中的任何1項者（側壁導聯(lián)ST、STaVL抬高；STV1抬高）、aVF導聯(lián)ST無壓低V2導聯(lián)ST段抬高3.2mmV3導聯(lián)ST段輕度抬高，同時V4V6導聯(lián)出現(xiàn)新的Q波前降支中遠段梗死 332021/4/26和aVL導聯(lián)ST段抬高V2導聯(lián)ST段抬高同時、aVF導聯(lián)或V4導聯(lián)ST段壓低-第一對角支閉塞血管的陽性預測值89，陰性預測值100對角支梗死 342021/4/26前降支梗死部位鑒別ST段抬高V1-2至V4-6前降支阻塞看II、III、avF導聯(lián)ST段D1的近端D1的遠端S1的近端Ci

19、rculation. 2017;136:691693. S1:第一間隔支 D1:第一對角支 ：總和 （1 1）在第）在第1 1對角支（對角支（D1D1）和第）和第1 1室間隔支（室間隔支（S1S1）近端；（）近端；（2 2）在）在D1D1和和S1S1之間；（之間；（3 3）在）在D1D1和和S1S1遠端。遠端。352021/4/26Fiol M , et al. A new electrocardiographic algorithm to locate the occlusion in left anterior descending coronary artery. Clin Cardio

20、l. 2009, 32(11):E1-6.當出現(xiàn)LAD近端閉塞（如圖A）時，心肌梗死（MI）范圍大（黑色為MI區(qū)域），損傷電位向量指向前上方，此時對應的胸前導聯(lián)（如圖V1-V4導聯(lián)）出現(xiàn)ST段抬高，而相反向量所對導聯(lián)（如圖、aVF導聯(lián)）出現(xiàn)ST段壓低而當閉塞病變在LAD遠端（如圖B）時，則可能會出現(xiàn)U型MI區(qū)域，此時損傷電位向量指向前，此時、aVF導聯(lián)會出現(xiàn)ST段輕度抬高。362021/4/26下壁導聯(lián)下壁導聯(lián)ST段的改變：段的改變：LAD-近段病變：缺血位于心底部，所以下壁導聯(lián)的ST段多鏡像性壓低LAD-中段病變:心肌缺血位于心前區(qū)，所以應為后壁導聯(lián)的ST段鏡像性壓低，而下壁導聯(lián)的ST段多無

21、明顯偏移LAD-遠段病變：缺血部位位于下壁(膈面)及心尖區(qū)，此時下壁導聯(lián)的ST段多抬高372021/4/26患者心電圖胸前導聯(lián)V1-V3導聯(lián)ST段抬高，考慮LAD閉塞，根據(jù)前述公式ST (III+aVF)2.5 mm考慮D1近端閉塞，患者行冠脈造影檢查后證實這一心電圖診斷，且該患者心電圖ST (aVR+V1-V6)3，說明該患者預后不良舉例382021/4/26解剖變異度較大（左右優(yōu)勢型）易受側支循環(huán)影響，預測符合率低（56%）。單純側壁導聯(lián)ST、STaVL抬高；下壁導聯(lián)(、aVF)ST段抬高合并下述一項：(1).ST抬高ST抬高(2).合并側壁導聯(lián)ST-T改變時，至少一個側壁導聯(lián)(V5 、

22、V6、 aVL)ST段抬高伴導聯(lián)ST段等電位線或抬高；或?qū)?lián)ST段 抬高(3).ST、STaVL抬高三、左回旋支392021/4/26回旋支閉塞主要有3種心電圖改變1.下壁導聯(lián)的ST段抬高、V1-V4的ST段的壓低，以及V1導聯(lián)的R波增高。只有不到一半的患者體表心電圖上出現(xiàn)ST段的抬高，其原因之一是下壁導聯(lián)特別是、aVF與側壁導聯(lián)互為鏡像改變，易相互抵消2.回旋支閉塞心電圖上出現(xiàn)、aVF導聯(lián)的ST段抬高，但由于回旋支閉塞尤其是近段病變或大的鈍緣支閉塞時，會導致其供血部位后側壁及心尖的缺血而抵消了、aVL導聯(lián)ST段下移，使其等電位線或抬高?；匦ч]塞時ST段的向量向左(導聯(lián))，故導聯(lián)的ST段抬高

23、程度與導聯(lián)相當3.下壁心肌梗死時，V7-V9的ST段抬高，而同時v4R的ST段下降，也提示回旋支閉塞而非右冠脈402021/4/26STSTSTIIRCA中段：常有一定右室缺血、壞死、（常有一定右室缺血、壞死、（V6R、V7R）和下壁、）和下壁、后壁后壁AMI， 右冠中段并且右冠中段并且ST抬高抬高IIIIIRCA遠段：下壁、后壁心肌梗死，且遠段：下壁、后壁心肌梗死，且IIIST抬高、右冠遠端導聯(lián)抬高、右冠遠端導聯(lián)可不超過可不超過II導聯(lián)導聯(lián)右冠狀動脈-分段442021/4/26STST、aVFaVF（），），STV4RSTV4R、V1V1，STV5STV5、V6V6（RV2RV2、33），）

24、，STST、aVLaVL考慮下、后側壁、右考慮下、后側壁、右室室AMIAMI。 -RCA -RCA近端（優(yōu)勢）近端（優(yōu)勢） 452021/4/26ST抬高抬高/ST抬高抬高1，V1 ST段抬高段抬高冠脈造影結果：右冠脈近端閉塞冠脈造影結果：右冠脈近端閉塞462021/4/26冠脈造影冠脈造影右冠閉塞472021/4/26多支病變多支血管狹窄病變多見于非ST段抬高性心肌梗死，在ST段抬高心肌梗死中同時出現(xiàn)兩支以上的梗死相關動脈罕見，一般只見于多支血管同時痙攣、血液高凝狀態(tài)、冠脈灌注壓減低等情況，目前對多支病變機理的研究也很少，定位梗死相關動脈很困難，且易與其它心電圖混淆，只能行冠脈造影確診如果前

25、壁心肌梗死時，下壁導聯(lián)ST段成鏡像性改變(壓低或抬高)的同時側壁導聯(lián)(aVL、V5、V6)ST段壓低，則提示為多支病變。下壁導聯(lián)、aVF的ST段抬高時，如果左胸前導聯(lián)(v4V6導聯(lián))的ST段壓低，也提示有多支血管病變，往往需要搭橋手術或多支血管PCI術總的來說，梗死相關血管相應的導聯(lián)ST段抬高的同時除了對應導聯(lián)的ST段壓低之外，在非對應導聯(lián)出現(xiàn)ST段的壓低就要考慮多支病變。482021/4/26心電圖預測梗死相關動脈的影響因素ECG判斷結果為主觀結果，受醫(yī)師經(jīng)驗的影響以及有無足夠數(shù)量的追蹤紀錄、發(fā)病時間至完成體表心電圖的時間患者冠脈解剖變異(大小、方向、長度)、閉塞水平、側支循環(huán)的建立等往往會

26、最終導致判斷的失誤梗死面積的大小、室壁受累的厚度、多部位梗死、心室肥厚、左右束支傳導阻滯、預激綜合征、起搏器術后等諸多因素；另外還有些情況下被誤診為心肌梗死的如電解質(zhì)紊亂、急性心包炎、提早復極綜合征、室壁瘤、肺栓塞等有時體表心電圖可無明顯改變，可能是回旋支或多支病變492021/4/26根據(jù)體表心電圖初步判斷梗死相關血管應該成為介入醫(yī)生的基本技能之一體表心電圖現(xiàn)在仍然有很多規(guī)律沒有被發(fā)現(xiàn)，仍有待于我們進一步的觀察實踐、積累經(jīng)驗并進一步的總結502021/4/26512021/4/269、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.2.2422.2.24Thursday, February 24, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。21:26:2021:26:2021:262/24/2022 9:26:20 PM11、人總是珍惜為得到。22.2.2421:26:2021:26Feb-2224-Feb-2212、人亂于心，不寬余請。21:26:2021:26:2021:26Thursday, Feb