內(nèi)分泌科個(gè)病種臨床路徑

1、1型糖尿病臨床路徑（2009年版）一、1型糖尿病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為1型糖尿病（不伴急性并發(fā)癥）（ICD-10：E10.2- E10.9）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床治療指南-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），臨床技術(shù)操作規(guī)范-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年），WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)及中國(guó)糖尿病防治指南（2007年）1.達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。2.具備1型糖尿病特點(diǎn)：（1）通常年輕起病，起病迅速，癥狀明顯，中度至重度的臨床癥狀，包括體重下降、多尿、煩渴、多飲、體型消瘦、酮尿或酮癥酸中毒等。（2）空腹或餐后的血清C

2、肽水平低或缺乏；可出現(xiàn)免疫標(biāo)記：胰島素自身抗體（IAA）、胰島細(xì)胞抗體（ICA）、谷氨酸脫羧酶抗體（GAD）、胰島抗原抗體（IA-2）；需要胰島素治療；可伴有其他自身免疫性疾病。3.分型：（1）免疫介導(dǎo)（1A型）；（2）特發(fā)性（1B型）。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床治療指南-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），臨床技術(shù)操作規(guī)范-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年），WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)及中國(guó)糖尿病防治指南（2007年）1.糖尿病宣傳教育和管理。2.飲食療法。3.運(yùn)動(dòng)療法。4.自我血糖監(jiān)測(cè)、低血糖事件評(píng)估。5.體重、尿酮體監(jiān)測(cè)及并

3、發(fā)癥檢測(cè)。6.胰島素強(qiáng)化治療及聯(lián)合口服藥物治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日一般為20天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：E10.2- E10.9 1型糖尿?。ú话榧毙圆l(fā)癥）疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)+酮體、大便常規(guī)；（2）全天毛細(xì)血管血糖譜（三餐前、三餐后2小時(shí)、睡前、必要時(shí)0點(diǎn)、3AM等）；（3）肝腎功能、電解質(zhì)、血脂；（4）胸片、心電圖、腹部及婦科B超；（5）糖化血紅蛋白（HbA1c），胰島細(xì)胞自身抗體（ICA、GAD）

4、，口服糖耐量試驗(yàn)和同步C肽釋放試驗(yàn)(病情允許時(shí))；（6）并發(fā)癥相關(guān)檢查（新診斷糖尿病和病程超過(guò)5年定期復(fù)診者）：尿蛋白/肌酐、24h尿蛋白定量、眼底檢查、神經(jīng)傳導(dǎo)速度、超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈和下肢血管彩超等。2.根據(jù)患者病情可選的檢查項(xiàng)目：（1）血?dú)夥治觯腔宓鞍祝ü前罚?，胰島細(xì)胞自身抗體（IAA、IA-2等），行動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（血糖未達(dá)標(biāo)和/或血糖波動(dòng)較大者）；（2）相關(guān)免疫指標(biāo)（血沉、CRP、RF、免疫球蛋白全套、補(bǔ)體全套、ANA和ENA），自身抗體（抗甲狀腺、抗腎上腺、抗卵巢、抗甲狀旁腺抗體等），內(nèi)分泌腺體功能評(píng)估（甲狀腺、腎上腺、性腺、甲狀旁腺、垂體）。（七）選擇用藥。1.胰島素治療方

5、案選擇及劑量調(diào)整：（1）餐前短效（或速效）和睡前中效（長(zhǎng)效或長(zhǎng)效類似物）胰島素方案；（2）三餐前短效和早晚餐前中效胰島素方案；（3）預(yù)混胰島素注射方案；（4）胰島素泵持續(xù)皮下胰島素注射。2.口服降糖藥：二甲雙胍、葡萄糖苷酶抑制劑（18歲以下不宜使用）。3.對(duì)癥治療。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.治療方案確定，血糖控制達(dá)標(biāo)或血糖趨于穩(wěn)定。2.患者得到基本技能培訓(xùn)并學(xué)會(huì)自我血糖監(jiān)測(cè)。3.完成相關(guān)并發(fā)病的檢查。4.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（九）變異及原因分析。1.出現(xiàn)急性并發(fā)癥（低血糖昏迷、高滲性昏迷、酮癥酸中毒、乳酸酸中毒等），則按相應(yīng)路徑或指南進(jìn)行救治，退出本路徑。2.合并妊娠或伴有增加控制

6、血糖難度的合并癥，延長(zhǎng)住院時(shí)間，則按相應(yīng)路徑或指南進(jìn)行治療。3.若必須同時(shí)服用對(duì)血糖或降糖藥物有影響的藥物，或患者對(duì)胰島素制劑、降糖藥物有過(guò)敏情況時(shí)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加。4.出現(xiàn)嚴(yán)重的糖尿病慢性并發(fā)癥（糖尿病腎病、眼部、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、皮膚病變、糖尿病足），或合并感染，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加。   二、1型糖尿病臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為1型糖尿?。↖CD-10：E10.2- E10.9）患者姓名： 性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：20天時(shí)間住院第1天住院第2-10天住院第10-20天（出院日）主要診

7、療工作詢問(wèn)病史及體格檢查完成病歷書寫開(kāi)化驗(yàn)單上級(jí)醫(yī)師查房與病情評(píng)估初步確定治療方案監(jiān)測(cè)血糖譜或行動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)上級(jí)醫(yī)師查房完成相關(guān)科室會(huì)診復(fù)查相關(guān)異常檢查注意病情變化確定胰島素注射方案，調(diào)整胰島素劑量上級(jí)醫(yī)師查房，明確是否出院完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書等，向患者交代出院后的注意事項(xiàng)和復(fù)診日期重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理糖尿病飲食全天血糖譜初步設(shè)定多次胰島素注射或胰島素泵治療的基礎(chǔ)劑量及餐前胰島素劑量臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)及尿酮體肝腎功能、電解質(zhì)、血脂糖化血紅蛋白、胰島細(xì)胞自身抗體并發(fā)癥相關(guān)檢查胸片、心電圖、腹部及婦科B超血?dú)夥治?、態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：同前調(diào)

8、整胰島素劑量降糖藥臨時(shí)醫(yī)囑：口服糖耐量試驗(yàn)和同步C肽釋放試驗(yàn)加測(cè)凌晨0AM，3AM毛細(xì)血管血糖（必要時(shí)）并發(fā)癥相關(guān)檢查免疫指標(biāo)、其他自身抗體、內(nèi)分泌腺功能評(píng)估（必要時(shí)）并發(fā)癥的相關(guān)處理出院醫(yī)囑：出院帶藥門診隨診主要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估糖尿病及其并發(fā)癥宣教胰島素注射方法培訓(xùn)血糖監(jiān)測(cè)培訓(xùn)營(yíng)養(yǎng)及運(yùn)動(dòng)培訓(xùn)病情觀察指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄無(wú)有，原因：12無(wú)有，原因：12無(wú)有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名2型糖尿病臨床路徑（2009年版）一、2型糖尿病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為2型糖尿?。↖CD-10E11.2- E11.9）進(jìn)行高血糖控制及血管并發(fā)癥篩查

9、。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)WHO 1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，2007年版中國(guó)糖尿病防治指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)，2007年）1.有糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降等）者滿足以下標(biāo)準(zhǔn)中一項(xiàng)即可診斷糖尿病:（1）任意時(shí)間血漿葡萄糖11.1mmol/L (200mg/dl)；（2）空腹（禁食時(shí)間大于8小時(shí)）血漿葡萄糖7.0mmol/L (126mg/dl)；（3）75g葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血漿葡萄糖11.1mmol/L (200mg/dl)。2.無(wú)糖尿病癥狀者，需滿足以上三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的兩項(xiàng)。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)2007年版中國(guó)糖尿病防治指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)，2007

10、年）等1.一般治療：（1）糖尿病知識(shí)教育；（2）飲食治療；（3）運(yùn)動(dòng)療法。2.藥物治療：（1）口服降糖藥治療；（2）胰島素治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合2型糖尿病ICD-10E11.2- E11.9疾病編碼。2.除外1型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊類型糖尿病及其他因素所導(dǎo)致的血糖升高。3.達(dá)到住院標(biāo)準(zhǔn)：符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)臨床醫(yī)師判斷需要住院治療。4.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，如在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.入院后所必需進(jìn)行的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)（包括酮體）、大便常規(guī)；

11、（2）全天毛細(xì)血管血糖譜（三餐前、三餐后2小時(shí)、睡前、必要時(shí)0點(diǎn)、3AM等），動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（血糖未達(dá)標(biāo)和/或血糖波動(dòng)較大者）；（3）肝腎功能、血脂、電解質(zhì)、血粘度；（4）糖化血紅蛋白（HbA1c）和糖化血清蛋白（果糖胺）；（5）口服糖耐量試驗(yàn)和同步胰島素或C肽釋放試驗(yàn)；（6）胸片、心電圖、腹部B超。2.并發(fā)癥相關(guān)檢查：尿蛋白/肌酐、24h尿蛋白定量、眼底檢查、神經(jīng)傳導(dǎo)速度、心臟超聲、頸動(dòng)脈和下肢血管彩超等。3.根據(jù)患者病情需要可增加以下檢查項(xiàng)目：（1）ICA、IAA、GAD、IA-2自身抗體測(cè)定，血乳酸；（2）24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)、心肌核素檢查、冠脈CTA或冠狀動(dòng)脈造影；（3）震動(dòng)

12、覺(jué)和溫度覺(jué)測(cè)定、10g尼龍絲壓力檢查、踝肱比檢查；（4）腫瘤指標(biāo)篩查，感染性疾病篩查。（七）選擇用藥。1.降血糖藥物：口服降糖藥、胰島素或胰島素類似物。2.針對(duì)伴發(fā)疾病治療的藥物：降壓藥、調(diào)脂藥、抗血小板聚集、改善微循環(huán)藥物等。3.對(duì)癥治療藥物：根據(jù)患者情況選擇。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.患者得到基本技能培訓(xùn)并學(xué)會(huì)自我血糖監(jiān)測(cè)。2.降糖治療方案確定，血糖控制達(dá)標(biāo)或血糖趨于穩(wěn)定，無(wú)低血糖事件發(fā)生。3.完成相關(guān)并發(fā)癥的檢查并開(kāi)始對(duì)癥治療。4.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（九）變異及原因分析。1.出現(xiàn)急性并發(fā)癥（低血糖昏迷、高滲性昏迷、酮癥酸中毒、乳酸酸中毒等），則按相應(yīng)路徑或指南進(jìn)行救治，退

13、出本路徑。2.合并妊娠或伴有增加控制血糖難度的合并癥，延長(zhǎng)住院時(shí)間，則按相應(yīng)路徑或指南進(jìn)行治療。3.若必須同時(shí)服用對(duì)血糖或降糖藥物有影響的藥物，或患者對(duì)胰島素制劑、降糖藥物有過(guò)敏情況時(shí)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加。4.出現(xiàn)嚴(yán)重的糖尿病慢性并發(fā)癥（糖尿病腎病、眼部、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、皮膚病變、糖尿病足），或合并感染，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加。二、2型糖尿病臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為2型糖尿?。↖CD-10：E11.2- E11.9）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：14天時(shí)間住院第1-2天住院第3-7天主要診療工作詢問(wèn)病史與

14、體格檢查、完成病歷書寫血糖監(jiān)測(cè)完善項(xiàng)目檢查糖尿病健康教育營(yíng)養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)治療藥物治療上級(jí)醫(yī)師查房，確定進(jìn)一步診療方案向患者家屬初步交代病情上級(jí)醫(yī)師查房，確定進(jìn)一步的檢查和治療完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄調(diào)整降糖治療方案根據(jù)相應(yīng)回報(bào)的檢查結(jié)果調(diào)整或維持降壓、調(diào)脂治療方案并發(fā)癥相關(guān)檢查與治療重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)/糖尿病護(hù)理常規(guī)一/二級(jí)護(hù)理糖尿病飲食糖尿病健康宣教毛細(xì)血糖測(cè)定×7/天有急性并發(fā)癥者記24小時(shí)出入量每1-2個(gè)小時(shí)測(cè)血糖建立靜脈通道吸氧、重癥監(jiān)護(hù)（必要時(shí)）臨床醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)（包括酮體）、大便常規(guī)血糖譜、肝腎功能、血脂、電解質(zhì)、血粘度、HbA1c、尿白蛋白測(cè)定、果糖胺、

15、糖耐量試驗(yàn)和同步胰島素或C肽釋放試驗(yàn)；心電圖、胸片、腹部B超并發(fā)癥相關(guān)檢查根據(jù)情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)血糖、血壓監(jiān)測(cè)等檢查項(xiàng)目靜脈補(bǔ)液（必要時(shí)）對(duì)癥處理必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診長(zhǎng)期醫(yī)囑：糖尿病護(hù)理常規(guī)根據(jù)情況調(diào)整護(hù)理級(jí)別糖尿病飲食口服降糖藥或胰島素的調(diào)整降壓藥、調(diào)脂藥及其他藥物（必要時(shí)）調(diào)整并發(fā)癥相關(guān)檢查與治療臨床醫(yī)囑：根據(jù)病情復(fù)查相應(yīng)檢查主要護(hù)理工作協(xié)助患者或其家屬完成住院程序，入院宣教執(zhí)行醫(yī)囑觀察病情并及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)危重病人的特殊處理糖尿病護(hù)理常規(guī)執(zhí)行醫(yī)囑病情變異記錄無(wú)有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第8-10天住院第10-14天（出院日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房：并發(fā)癥、

16、治療效果、治療方案評(píng)估，完成疾病診斷、下一步治療對(duì)策和方案的調(diào)整完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助治療確定出院日期通知出院處通知患者及其家屬出院向患者交待出院后的注意事項(xiàng)，血糖血壓的監(jiān)測(cè)頻率，血糖血壓及飲食運(yùn)動(dòng)情況及記錄方法，預(yù)約復(fù)診日期將“出院總結(jié)”交給患者如果患者不能出院，在“病程記錄”中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：糖尿病護(hù)理常規(guī)二三級(jí)護(hù)理運(yùn)動(dòng)及飲食治療 降糖藥物的調(diào)整其他藥物的應(yīng)用及調(diào)整并發(fā)癥治療方案及藥物的調(diào)整長(zhǎng)期醫(yī)囑：根據(jù)病情下達(dá)出院醫(yī)囑：出院帶藥門診隨診主要護(hù)理工作糖尿病護(hù)理常規(guī)執(zhí)行醫(yī)囑級(jí)預(yù)防教育進(jìn)行胰島素治療者教會(huì)患者正確的注射方法正確的血糖測(cè)定方法及記錄方法告知患

17、者低血糖的可能原因及處理原則協(xié)助患者辦理出院手續(xù)出院指導(dǎo)：級(jí)預(yù)防教育，復(fù)診時(shí)間及注意事項(xiàng)病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤臨床路徑（2009年版）一、嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤（ICD-10：D35.0，M8700/0;M8693/1）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床治療指南-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），臨床技術(shù)操作規(guī)范-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年）1.高血壓，并具有嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤典型的癥狀

18、，部分病人血壓正常，且無(wú)癥狀。2.血壓監(jiān)測(cè)提示為陣發(fā)性高血壓、陣發(fā)性高血壓加重或持續(xù)性高血壓。3.血或24小時(shí)尿兒茶酚胺（CA）或其代謝產(chǎn)物增高，發(fā)作性高血壓患者發(fā)作日4小時(shí)尿CA或其代謝產(chǎn)物較對(duì)照日4小時(shí)尿CA或其代謝產(chǎn)物高3倍以上。4.影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶。5.131I或125I MIBG同位素功能顯像陽(yáng)性。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床治療指南-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），臨床技術(shù)操作規(guī)范-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年）1.控制血壓及對(duì)癥治療。2.手術(shù)切除腫瘤。3.同位素治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日（內(nèi)分泌科

19、）為28天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：D35.0，M8700/0; M8693/1嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)潛血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治黾澳[瘤標(biāo)志物；（3）血、尿兒茶酚胺及其代謝物測(cè)定，激發(fā)試驗(yàn)和/或抑制試驗(yàn)；（4）胸片、心電圖、動(dòng)態(tài)血壓、超聲心動(dòng)圖、腹部超聲、腎上腺CT或MRI。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）靜脈分段取血測(cè)定血漿兒茶酚胺水平及其代謝產(chǎn)物；（2）

20、131I或125I MIBG。3.酌情行并發(fā)癥的相關(guān)檢查。（七）選擇用藥（術(shù)前）。1.腎上腺素能受體阻斷劑。2.鈣通道阻斷劑。3.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。4.血管擴(kuò)張劑。5.兒茶酚胺合成抑制劑。6.鎮(zhèn)靜劑。（八）出院（轉(zhuǎn)科）標(biāo)準(zhǔn)。1.癥狀減輕、好轉(zhuǎn)。2.滿足手術(shù)條件。（九）變異及原因分析。1.病情復(fù)雜、嚴(yán)重、臨床表現(xiàn)不典型，造成診斷和治療困難，延長(zhǎng)住院時(shí)間。2.伴有其他系統(tǒng)合并癥，需要特殊診斷治療措施，治療和住院時(shí)間變異。3.出現(xiàn)影響本病治療效果的并發(fā)癥，治療效果不佳，延長(zhǎng)住院時(shí)間。二、嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤（ICD-10：D35.0，M8

21、700/0;M8693/1） 患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：28天時(shí)間住院第1天住院第2-7天住院第2-4周主要診療工作詢問(wèn)病史及體格檢查完成病歷書寫完善檢查上級(jí)醫(yī)師查房與病情評(píng)估初步確定治療方案上級(jí)醫(yī)師查房完成第一天所開(kāi)檢查及評(píng)價(jià)檢查結(jié)果手術(shù)前藥物準(zhǔn)備及評(píng)價(jià)藥物準(zhǔn)備效果外科及相關(guān)科室會(huì)診，制定腫瘤處理方案，明確轉(zhuǎn)科時(shí)間完善術(shù)前檢查轉(zhuǎn)科重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：內(nèi)分泌護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理低鹽飲食普食“嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤常規(guī)治療”（參見(jiàn)相關(guān)治療須知）24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)潛血肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治黾澳[瘤標(biāo)志物血、尿兒

22、茶酚胺及其代謝物測(cè)定，激發(fā)試驗(yàn)和/或抑制試驗(yàn)胸片、心電圖、動(dòng)態(tài)血壓、超聲心動(dòng)圖、腹部超聲、腎上腺CT或MRI嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤定性檢查、定位檢查及并發(fā)癥的相關(guān)檢查（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：內(nèi)分泌護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理普食“嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤常規(guī)治療”（參見(jiàn)相關(guān)治療須知）長(zhǎng)期醫(yī)囑：內(nèi)分泌護(hù)理常規(guī)一二級(jí)護(hù)理普食“嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤常規(guī)治療”（參見(jiàn)相關(guān)治療須知）臨時(shí)醫(yī)囑：藥物準(zhǔn)備2周及4周時(shí)檢查體重血糖（譜）24小時(shí)尿兒茶酚胺血壓監(jiān)測(cè)超聲心動(dòng)（必要時(shí)）血常規(guī)尿常規(guī)主要護(hù)理工作入院宣教護(hù)理評(píng)估正確執(zhí)行醫(yī)囑高血壓及體位性低血壓護(hù)理正確執(zhí)行醫(yī)囑高血壓及體位性低血壓護(hù)理正確執(zhí)行醫(yī)囑完成轉(zhuǎn)科病情變異記錄無(wú)有，

23、原因：12無(wú)有，原因：12無(wú)有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名庫(kù)欣綜合征臨床路徑（2009年版）一、庫(kù)欣綜合征臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為庫(kù)欣綜合征（ICD-10：E24），入院行定性、定位診斷。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床治療指南-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），臨床技術(shù)操作規(guī)范-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年）1.臨床表現(xiàn)：向心性肥胖、滿月臉、皮膚紫紋、水牛背、高血壓等。2.血尿皮質(zhì)激素水平增高和/或晝夜節(jié)律消失。3.小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)不能抑制。4.影像學(xué)檢查提示。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床治療

24、指南-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），臨床技術(shù)操作規(guī)范-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年）1.經(jīng)蝶垂體手術(shù)：適用于臨床診斷庫(kù)欣病的患者。2.腎上腺占位切除手術(shù)：適用于臨床診斷腎上腺病變包括腺瘤、腺癌、結(jié)節(jié)性增生的患者。3.異位ACTH綜合征原發(fā)病灶手術(shù)：適用于臨床診斷異位ACTH綜合征，且有疑診病灶的患者。4.腎上腺全切術(shù)或大部分切除術(shù)：適用于臨床診斷ACTH依賴性庫(kù)欣綜合征且無(wú)法明確病因的患者，切除腎上腺可緩解患者的臨床癥狀，為繼續(xù)隨診尋找病灶爭(zhēng)取寶貴時(shí)間。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為20天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符

25、合ICD-10：E24庫(kù)欣綜合征疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間定性檢查和定位檢查20天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、凝血功能、腫瘤標(biāo)志物、糖耐量檢查及胰島素釋放試驗(yàn)；（3）胸片、心電圖、腹部超聲、超聲心動(dòng)圖；（4）垂體、腎上腺CT或MRI。2.定位檢查：鞍區(qū)MRI（平掃+動(dòng)態(tài)增強(qiáng)）、雙腎上腺CT（平掃+增強(qiáng)+三維重建）、胸部或其他部位CT檢查（必要時(shí)）。3.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）血?dú)夥治?、肺功能；?）血ACTH（2-3次）

26、；聯(lián)合小劑量及大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)；血皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律測(cè)定、24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇測(cè)定及過(guò)夜地塞米松抑制試驗(yàn)。4.若病因仍不明確，根據(jù)病情可選擇：（1）巖下靜脈取血、奧曲肽掃描、PET掃描（必要時(shí)）；（2）必要時(shí)進(jìn)行有關(guān)并發(fā)癥的檢查：骨密度測(cè)定等；（3）除外MEN的檢查：甲狀旁腺激素（PTH）、降鈣素、胃泌素及垂體其他相關(guān)激素的檢查；（4）垂體-腎上腺軸其他激素的術(shù)前評(píng)估：生長(zhǎng)激素、甲狀腺功能、性激素、醛固酮、腎素、兒茶酚胺類激素（必要時(shí)）。（七）選擇用藥。繼續(xù)使用患者既往基礎(chǔ)用藥，并根據(jù)患者的個(gè)體情況予以降壓、控制血糖、補(bǔ)鉀、控制感染、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。（八）出院（轉(zhuǎn)科）標(biāo)準(zhǔn)。1.癥狀減輕、好轉(zhuǎn)

27、。2.滿足手術(shù)條件。3.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（九）變異及原因分析。1.有影響本病治療效果的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加。2.不能耐受手術(shù)的患者，可能需要病灶的放療和/或化療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加。3.若出現(xiàn)化驗(yàn)結(jié)果和臨床情況不符合時(shí)，需重復(fù)檢查，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加。4.若合并MEN，則根據(jù)受累腺體的情況決定手術(shù)治療的先后順序，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加。二、庫(kù)欣綜合征臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為庫(kù)欣綜合征（ICD-10：E24）擬明確定性、定位診斷患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：

28、年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：20天時(shí)間住院第1天住院第2-20天住院第20天主要診療工作詢問(wèn)病史及體格檢查完成病歷書寫完善檢查上級(jí)醫(yī)師查房上級(jí)醫(yī)師查房完成定性、功能、病因及定位診斷的各項(xiàng)檢查完成相關(guān)并發(fā)癥的檢查根據(jù)檢查結(jié)果分析，確定診斷若病因仍不明確：行巖下靜脈取血測(cè)定ACTH、奧曲肽掃描、骨密度測(cè)定、PET掃描（必要時(shí)）行除外MEN的檢查：PTH、降鈣素、胃泌素及垂體其他相關(guān)激素等的檢查（必要時(shí)）垂體-腎上腺軸其他激素的術(shù)前評(píng)估（必要時(shí)）完成相關(guān)科室會(huì)診完成病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫準(zhǔn)備轉(zhuǎn)科行手術(shù)向患者及家屬交代病情（1)根據(jù)疾病性質(zhì)及病灶部位決定轉(zhuǎn)科（2)若病因仍不明確考慮轉(zhuǎn)泌尿外科手術(shù)切

29、除腎上腺緩解病情，為患者爭(zhēng)取時(shí)間繼續(xù)尋找病灶術(shù)后復(fù)查垂體-腎上腺軸激素水平若有腎上腺皮質(zhì)功能低減予糖皮質(zhì)激素替代治療出院后囑患者定期復(fù)查重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：內(nèi)分泌科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、糖耐量檢查及胰島素釋放試驗(yàn)、血脂、凝血功能、腫瘤標(biāo)志物胸片、心電圖、腹部超聲、超聲心動(dòng)圖，垂體、腎上腺CT或MRI血?dú)夥治?、肺功能（視情況而定）長(zhǎng)期醫(yī)囑：患者既往基礎(chǔ)用藥并根據(jù)患者的個(gè)體情況予以降壓、控制血糖、補(bǔ)鉀、控制感染、營(yíng)養(yǎng)支持等治療臨時(shí)醫(yī)囑：血ACTH測(cè)定、地塞米松抑制試驗(yàn)、皮質(zhì)醇節(jié)律測(cè)定、尿游離皮質(zhì)醇測(cè)定等（視情況而定）鞍區(qū)MRI、 雙腎上腺CT、胸部或

30、其他部位CT（必要時(shí)）相關(guān)并發(fā)癥的檢查（必要時(shí)）若病因仍不明確則行相關(guān)檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑：繼續(xù)患者的基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：轉(zhuǎn)科手術(shù)若有腎上腺皮質(zhì)功能低減，進(jìn)行激素替代治療，逐漸減量。安排患者出院，并囑咐患者定期復(fù)查主要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估宣教、指導(dǎo)患者控制飲食、預(yù)防跌倒、感染等意外觀察患者病情變化病情變異記錄無(wú)有，原因：12無(wú)有，原因：12 無(wú)有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名Graves病臨床路徑（2009年版）一、Graves病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為Graves病(彌漫性甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進(jìn)癥)（ICD-10：E05.0）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床治療指

31、南-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），臨床技術(shù)操作規(guī)范-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年），中國(guó)甲狀腺疾病診治指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)，2008年）1.臨床表現(xiàn)：有甲狀腺毒癥。2.體征：心率加快，甲狀腺腫大（可伴血管雜音），手震顫，甲狀腺相關(guān)眼病表現(xiàn)，脛前粘液性水腫或類杵狀指等。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：血清游離甲狀腺激素（FT4和FT3）水平增加，血清超敏促甲狀腺素（sTSH）水平降低，血清促甲狀腺素受體抗體(TS-Ab)陽(yáng)性，和/或攝131I率升高。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床治療指南-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），臨床技術(shù)操作規(guī)范-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年），中國(guó)甲狀腺疾病診治指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)，2008年）1.抗甲狀腺藥物治療：適用于病情輕，甲狀腺輕、中度腫大的甲亢病人。妊娠甲亢、年老體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病不能耐受手術(shù)者均宜采用藥物治療。2.甲狀腺手術(shù)：手術(shù)治療一定要在患者的甲亢病情被控制的情況下進(jìn)行。3.同位素131I治療：妊娠和哺乳期婦女禁忌。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為20天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：E05.0 Graves病(