葉酸服用知情同意書

1、附件1自愿接受服用葉酸片預(yù)防神經(jīng)管缺陷知情同意書通過(guò)與實(shí)施者認(rèn)真地交流和討論，我知道神經(jīng)管缺陷是指主要包括無(wú)腦畸形、脊柱裂和腦膨出一類畸形，是我國(guó)最常見的出生缺陷之一，危害嚴(yán)重，是造成孕婦流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)的重要原因之一，也是造成嬰幼兒和患者終身殘疾的主要原因之一。國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果表明，孕婦體內(nèi)葉酸的缺乏，是造成神經(jīng)管缺陷的重要原因。婦女如果從懷孕前至懷孕早期服用小劑量葉酸（水溶性B族維生素），育齡婦女如果從懷孕前3個(gè)月至懷孕后的頭3個(gè)月服用小劑量葉酸（0.4mg/天），可以降低50%-70%胎兒神經(jīng)管缺陷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)家和省政府為全省所有農(nóng)村待孕婦女免費(fèi)提供小劑量葉酸，其目的在于通過(guò)實(shí)施這一干預(yù)

2、措施，有效降低神經(jīng)管缺陷的發(fā)生率。我知道小劑量葉酸片預(yù)防神經(jīng)管缺陷的服用方法是：在懷孕前3個(gè)月開始至懷孕后前3個(gè)月內(nèi)，每天服用一次小劑量葉酸片，每次服用一片（0.4毫克/片）。高危待孕婦女（既往生育過(guò)神經(jīng)管缺陷胎兒或服用抗癲癇藥者）每天服用4毫克。我也知道，導(dǎo)致神經(jīng)管缺陷的原因較多，因此服用小劑量的葉酸并不能預(yù)防所有神經(jīng)管缺陷的發(fā)生。同時(shí)，服用葉酸片可能存在不良反應(yīng)，如過(guò)敏反應(yīng)，有些婦女長(zhǎng)期服用葉酸后可能出現(xiàn)厭食、惡心、腹脹等胃腸道癥狀。我理解政府為老百姓做的這一實(shí)事，我是在自愿的基礎(chǔ)上參加的，如果由于種種原因停止服用葉酸片，不會(huì)受到任何歧視和報(bào)復(fù)，也不會(huì)影響我的醫(yī)療待遇和權(quán)益。我已仔細(xì)閱讀以

3、上有關(guān)說(shuō)明，我已了解和知曉出生缺陷的有關(guān)知識(shí)以及預(yù)防神經(jīng)管缺陷的方法和服用小劑量葉酸片的注意事項(xiàng)等。我自愿接受服用小劑量葉酸片預(yù)防神經(jīng)管缺陷。實(shí)施者簽名：                  服用者簽名： 日期：                   &

4、#160;          日期：附件2農(nóng)村婦女增補(bǔ)葉酸預(yù)防神經(jīng)管缺陷項(xiàng)目葉酸免費(fèi)發(fā)放卡待孕婦女姓名：戶籍所在地：身份證號(hào)碼：丈夫姓名：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（蓋章） 發(fā)卡人簽字：領(lǐng)卡人簽字：領(lǐng)卡日期：發(fā)放情況：第1次發(fā)放時(shí)間： 數(shù)量： 發(fā)放人： 領(lǐng)取人： 第2次發(fā)放時(shí)間： 數(shù)量： 發(fā)放人： 領(lǐng)取人： 第3次發(fā)放時(shí)間： 數(shù)量： 發(fā)放人： 領(lǐng)取人： 第4次發(fā)放時(shí)間： 數(shù)量： 發(fā)放人： 領(lǐng)取人： 第5次發(fā)放時(shí)間： 數(shù)量： 發(fā)放人： 領(lǐng)取人： 第6次發(fā)放時(shí)間： 數(shù)量： 發(fā)放人： 領(lǐng)取人： 注：此卡在葉酸第6次發(fā)放時(shí)，由鄉(xiāng)村醫(yī)生或保健員收回并交鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院保存附件3農(nóng)村婦女增補(bǔ)葉酸預(yù)防神經(jīng)管缺陷項(xiàng)目葉酸發(fā)放登記表（式樣）市 縣(區(qū)) 鄉(xiāng) 村編號(hào)姓名年齡住址聯(lián)系電話是否高危葉酸發(fā)放(瓶)及隨訪情況領(lǐng)取總量是否懷孕末次月經(jīng)分娩時(shí)間嬰兒性別是否發(fā)生出生缺陷第一次第二次第三次第四次第五次第六次時(shí)間是否服完時(shí)間是否服完時(shí)間是否服完時(shí)間是否服完時(shí)間是否服完時(shí)間是否服完注：葉酸原則上由待孕婦女本人領(lǐng)取。由于客觀原因，待孕婦女不能親自領(lǐng)取的，由代領(lǐng)人持本人及待孕婦女有效證件領(lǐng)取。附件4農(nóng)村婦女增補(bǔ)葉酸預(yù)防神經(jīng)管缺陷項(xiàng)目葉酸發(fā)放統(tǒng)計(jì)表 縣（市、區(qū)） 統(tǒng)計(jì)日期：序號(hào)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生