執(zhí)業(yè)醫(yī)師口腔組織病理學(xué)精品講義：zzblx_jy0801

1、第八單元齲病齲是一種牙硬組織的感染性疾病，是由于細(xì)菌作用，牙硬組織脫礦、有機(jī)物分解，從而造成牙硬組織 發(fā)生慢性進(jìn)行性破壞性的一種疾病。一、釉質(zhì)齲釉質(zhì)是高度礦化的組織，對(duì)于其齲病的研究多利用釉質(zhì)磨片。涉及齲病病變的研究方法有普通光鏡、 偏光顯微鏡、顯微放射攝影、掃描電鏡、氬離子減薄技術(shù)和高分辨電鏡、生化分析等。釉質(zhì)齲的病理變化1. 平滑面齲 多見(jiàn)于牙鄰接面接觸點(diǎn)下方、頰舌面近齦緣牙頸部。早期表現(xiàn)為牙表面白堊色不透明區(qū)，與周圍正常的透明釉質(zhì)不同，這種不透光是由于釉質(zhì)的脫鈣使其光折射率改變。此時(shí)，釉質(zhì)表面的連續(xù)性 未喪失，探針探診時(shí)釉質(zhì)仍質(zhì)硬、光滑，常規(guī)X線攝影也不能檢測(cè)到病變。以后，由于色素沉著，

2、白色斑塊狀病變有黃色或棕色色素沉著，并向周圍組織擴(kuò)展，病變區(qū)逐漸變得粗糙，最終病變進(jìn)展，組織崩潰， 齲洞形成。結(jié)合透射光顯微鏡、偏光顯微鏡、顯微放射攝影觀察早期平滑面釉質(zhì)齲縱斷磨片，由深層至表層病變 可分為四層，即透明層、暗層、病損體部、表層。（1 ）透明層：位于病損的最前沿，和正常釉質(zhì)相連，是齲損最早發(fā)生的組織學(xué)改變。此層釉質(zhì)晶體開(kāi)始出現(xiàn)脫礦，晶體間孔隙較正常釉質(zhì)增大，孔隙容積約為1%，較正常釉質(zhì)（0.1% ）增多。當(dāng)用加拿大樹(shù)膠（折光率1.52 ）或喹啉（折光率1.62 ）作為介質(zhì)圭寸片時(shí)，這些大分子物質(zhì)可進(jìn)入到孔隙中，由于這些介 質(zhì)的折光率與正常釉質(zhì)（折光率1.62 ）相似，故在光鏡下觀

3、察，釉質(zhì)的結(jié)構(gòu)消失而呈透明狀，與深層的正常釉質(zhì)及透明層表層的暗層分界清楚。（2）暗層：緊接于透明層表面，當(dāng)磨片浸漬于樹(shù)膠或喹啉時(shí)，此層表現(xiàn)為暗黑色。暗層較透明層孔隙增加，孔隙容積約為 2%4%。孔隙大小不一，部分孔隙較大，部分孔隙較透明層中的小。由于樹(shù)膠和喹 啉分子較大，不能進(jìn)入這些較小的孔隙中，小孔隙由空氣占據(jù)，空氣的折射率為1.0，與正常釉質(zhì)羥基磷灰石的折光率相差較大，當(dāng)偏光透過(guò)此層時(shí)，產(chǎn)生了較大的散射，故呈現(xiàn)為色暗。(3) 病損體部：是釉質(zhì)齲病變的主要部分 ，從表層下一直延伸到近暗層。將牙縱斷磨片浸于樹(shù)膠、喹 啉觀察，病損體部顯示為較為透明， 與暗層之間界限清楚。此層脫礦程度較為嚴(yán)重，約

4、占釉質(zhì)容積5%25%。 由于病損體部的孔隙較大，樹(shù)膠、喹啉等可以進(jìn)入，故用它們浸漬磨片時(shí)，此區(qū)顯得較透明。(4) 表層：在齲損區(qū)表面有一較為完整的表層，而且較之深層呈放射線阻射，孔隙容積約占釉質(zhì)體積5%，而病損脫礦主要發(fā)生在表層下 ，這一現(xiàn)象有人認(rèn)為是 釉質(zhì)表面與其深層的結(jié)構(gòu)成分不同，因其礦化程 度高，含氟量高，鎂的含量較低，故有抗酸力強(qiáng)的特性。表層的形成也可能是由于來(lái)自表面唾液和菌斑中的礦物離子，以及與深層病損釋放出來(lái)的礦物離子在表層的重新沉著有關(guān)。2. 窩溝齲 窩溝齲的病變過(guò)程、組織學(xué)特征與平滑面齲相似，但由于窩溝齲的解剖特點(diǎn)、釉柱排列方向與平滑面釉質(zhì)不同，形成窩溝齲的形態(tài)與平滑面齲不同。

5、齲損形態(tài)也呈三角形，但基底部向著釉質(zhì)牙本質(zhì)界，頂部向著窩溝壁。窩溝齲病損并非從底部開(kāi)始，而是呈環(huán)狀圍繞著窩溝壁進(jìn)展，并沿釉柱長(zhǎng)軸方向向深部延伸，當(dāng)病變進(jìn)展超過(guò)窩溝底部時(shí)，側(cè)壁病損相互融合。由于窩溝附近的釉柱排列方向?yàn)橄蚋C溝底部集中，形成的齲損 及形態(tài)與釉柱排列方向一致，即口小底大的三角形潛行性齲損，由手釉質(zhì)在窩溝底較薄，窩溝齲病變很容 易進(jìn)展到牙本質(zhì)。此種病變?cè)谂R床上檢查時(shí)可能無(wú)明復(fù)齲洞，但其深層已有較大范圍的病變。3. 釉質(zhì)齲的超微結(jié)構(gòu)變化 在掃描電鏡下見(jiàn)病損區(qū)釉柱間隙(柱鞘)和晶體周微隙均增寬。微晶有溶解， 溶解自晶體邊緣或自中央開(kāi)始，中央溶解往往是沿晶體長(zhǎng)軸進(jìn)行，最終使晶體破壞，晶體間孔

6、隙增大。并且在齲損過(guò)程中發(fā)生著晶體的溶解，還存在著晶體在礦化現(xiàn)象。二、牙本質(zhì)齲(一)牙本質(zhì)齲的發(fā)展過(guò)程牙本質(zhì)齲多是由釉質(zhì)齲進(jìn)一步向深層發(fā)展所致，部分也可由牙根部牙骨質(zhì)齲發(fā)展而來(lái)。牙本質(zhì)內(nèi)含有機(jī)物較多，故其齲性損害除了有無(wú)機(jī)晶體的溶解外，還存在有機(jī)基質(zhì)的分解破壞。牙本質(zhì)內(nèi)有牙本質(zhì)小管，內(nèi)有成牙本質(zhì)細(xì)胞突起，牙本質(zhì)齲是沿著牙本質(zhì)小管進(jìn)展的，故發(fā)展較快。牙髓牙本質(zhì)為一復(fù)合體，牙髓組織有防御性反應(yīng)，表現(xiàn)為修復(fù)性牙本質(zhì)、硬化牙本質(zhì)的形成。釉質(zhì)齲、牙骨質(zhì)齲向深層發(fā)展達(dá)牙本質(zhì)時(shí)，病變可沿釉質(zhì)牙本質(zhì)界、牙骨質(zhì)牙本質(zhì)界向兩側(cè)擴(kuò)展，并由此沿牙本質(zhì)小管深入，早期使緊接釉質(zhì)病損前沿的牙本質(zhì)發(fā)生脫礦，由于在脫礦深層區(qū)域

7、pH相對(duì)較高,在此微環(huán)境中礦物離子易重新沉積，使牙本質(zhì)小管內(nèi)礦化。這種小管的再礦化現(xiàn)象發(fā)生于齲病進(jìn)展較慢時(shí)， 其形成有助于阻止外來(lái)有害物質(zhì)的進(jìn)入。齲病進(jìn)一步進(jìn)展，細(xì)菌侵入牙本質(zhì)小管，并可沿側(cè)支小管擴(kuò)散， 每一小管內(nèi)常為一種細(xì)菌。細(xì)菌除進(jìn)一步產(chǎn)酸使管周、管間牙本質(zhì)脫礦外，同時(shí)產(chǎn)生的蛋白溶解酶使基質(zhì) 中的有機(jī)物溶解，小管擴(kuò)張變形，最終結(jié)構(gòu)破壞，相鄰小管相互融合成壞死灶。壞死灶繼續(xù)擴(kuò)大，以致大 片結(jié)構(gòu)崩解，最終齲洞形成。（二）牙本質(zhì)齲的病理變化牙本質(zhì)齲在病理形態(tài)上是一個(gè)累及范圍較廣的三角形病變，三角形的頂指向牙髓腔，底向著釉質(zhì)牙本 質(zhì)界。一般可將牙本質(zhì)齲的病理改變由病損深部向表面分為四層結(jié)構(gòu)。1透明

8、層透明層又稱硬化層，為牙本質(zhì)齲最深層、最早出現(xiàn)的改變，位于病變的底部和側(cè)面，在透射光下呈均質(zhì)透明狀。這種透明是由于牙本質(zhì)小管管腔變窄、管腔中有礦物鹽沉積，使管腔內(nèi)折光率與周圍 細(xì)胞間質(zhì)相似。這些礦物晶體可來(lái)源于其表面脫礦層游離出的無(wú)機(jī)鹽離子的再礦化。有時(shí)，在細(xì)菌侵入之前，部分區(qū)域牙本質(zhì)小管內(nèi)成牙本質(zhì)細(xì)胞突起在細(xì)菌酶的作用下，細(xì)胞膜等有機(jī) 成分發(fā)生脂肪變性，光鏡下呈云霧狀，曾稱此區(qū)域?yàn)橹咀冃詫?。在脂肪變性的基礎(chǔ)上，也可發(fā)生礦物鹽 晶體的沉著，形成透明層。2. 脫礦層脫礦層位于透明層的表面，是在細(xì)菌進(jìn)入前，酸的擴(kuò)散所導(dǎo)致的脫礦改變，此層牙本質(zhì)小管 形態(tài)仍然比較完整，小管內(nèi)基本上無(wú)細(xì)菌侵入。但管周

9、、管間牙本質(zhì)磷灰石數(shù)目減少，說(shuō)明有脫礦的存在。牙本質(zhì)脫礦后，由于細(xì)菌產(chǎn)物與牙本質(zhì)中蛋白質(zhì)相互作用的結(jié)果，色素容易沉著，脫礦層可被染成棕 黃色。3. 細(xì)菌侵入層 細(xì)菌侵入層位于脫礦層表面 ，細(xì)菌侵入小管并繁殖，有的小管被細(xì)菌所充滿，小管擴(kuò)張 呈串珠狀。細(xì)菌的侵入可能分為兩階段，第一階段由產(chǎn)酸菌組成，主要是乳桿菌，細(xì)菌產(chǎn)生的酸向深層擴(kuò) 散至脫礦層。第二階段由產(chǎn)酸菌和蛋白溶解菌混合組成，它們進(jìn)一步破壞已脫礦的基質(zhì)。隨著小管壁脫礦，有機(jī)物基質(zhì)被蛋白溶解酶分解，小管相互融合形成大小不等的壞死灶。有的壞死灶呈卵圓形與牙本質(zhì)小管平行，壞死灶內(nèi)充滿壞死的基質(zhì)殘屑和細(xì)菌。此外，細(xì)菌并可沿牙 本質(zhì)小管側(cè)支擴(kuò)張，因

10、而形成的壞死灶與牙本質(zhì)小管垂直。部分壞死區(qū)與牙本質(zhì)小管垂直形成橫向裂隙，其形成的機(jī)制尚不確定，它們可能與牙本質(zhì)生長(zhǎng)線的走行有關(guān)，或是相鄰小管液化灶融合的結(jié)果。4. 壞死崩解層 壞死崩解層為牙本質(zhì)齲損的最表層，隨著液化壞死灶擴(kuò)大、數(shù)量增多，牙本質(zhì)完全破壞崩解，此區(qū)幾乎無(wú)正常牙本質(zhì)結(jié)構(gòu)保留，只是一些壞死崩解的殘留組織和細(xì)菌等。三、牙骨質(zhì)齲牙骨質(zhì)齲多發(fā)生于牙齦萎縮、牙根面暴露后，牙骨質(zhì)表面菌斑沉積，繼而齲病形成，臨床上多見(jiàn)于老年人根齲。牙骨質(zhì)齲的病理變化早期的牙骨質(zhì)齲掃描電鏡即可見(jiàn)表面小而淺的凹陷內(nèi)有大量的細(xì)菌及菌斑。病變始于菌斑下，早期病變?yōu)楸韺酉旅摰V，脫礦后釋放的無(wú)機(jī)鹽離子、唾液和菌斑中的礦物離子可重新沉積于 牙骨質(zhì)表面，造成表層礦化相對(duì)增高。顯微放射攝影顯示表層下脫礦，而表層礦化相對(duì)增高。隨著病變進(jìn) 展，細(xì)菌產(chǎn)生的蛋白溶解酶破壞有機(jī)基質(zhì)，病變既可沿與牙面垂直的穿通纖維向深層進(jìn)展，也可沿與牙面 平行的生長(zhǎng)線及層板狀結(jié)構(gòu)向牙骨質(zhì)上、下擴(kuò)展。病變進(jìn)展，牙骨質(zhì)