兩例危重癥甲型hlnl流感病毒性肺炎臨床分析

1、兩例危重癥甲型hlnl流感病毒性肺炎臨床分析     從2009年4月開始，甲型hlnl流感蔓延到世界多個(gè)國家。為探討危重癥甲型hlnl流感肺炎的臨床救治方案，現(xiàn)對2009年11月12月收治的兩例確診為危重癥甲型hlnl流感病毒性肺炎患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)改變及治療情況進(jìn)行回顧性分析，以期提高臨床救治水平，報(bào)告如下?！娟P(guān)鍵詞】 肺炎，病毒性; 危重病; 臨床研究2結(jié)果2.1實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果兩例患者血常規(guī)、血?dú)夥治觥⒀冉Y(jié)果見表1、表2。病例1病程第8天肌酸激酶、乳酸脫氫酶明顯升高，但肌酸激酶同功酶、肌鈣蛋白正常，治療2 d后恢復(fù)正

2、常。病原學(xué)檢測：多次痰培養(yǎng)無細(xì)菌及真菌生長;病例1在病程第8天第1次行鼻咽拭子分泌物甲型hlnl病毒核酸rtpcr檢測為陰性，病程第9天第2次行支氣管分泌物甲型hlnl病毒核酸rtpcr檢測為陽性;病例2病程第8天支氣管分泌物甲型hlnl病毒核酸rtpcr檢測為陽性，治療810 d后復(fù)查支氣管分泌物甲型hlnl病毒核酸為陰性。表1血常規(guī)、血?dú)夥治?、血糖、腎功能檢測結(jié)果表2血生化、t淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)檢測結(jié)果2.2胸部影像學(xué)檢查結(jié)果注：病程第6天，病程第8天，病程第9天，病程第19天。圖1病例1胸部影像學(xué)檢查病例1(圖1)病程第6天胸片無異常;病程第8天開始雙肺病變進(jìn)展迅速，出現(xiàn)大片狀滲出性浸潤影伴明

3、顯肺實(shí)變;經(jīng)治療10 d后病灶明顯吸收，留少許肺間質(zhì)改變。病例2(圖2)病程第6天開始雙肺病變迅速進(jìn)展，治療8 d后病灶開始吸收，但吸收較緩慢。注：病程第6天，病程第18天圖2病例2胸部影像學(xué)檢查2.3治療結(jié)果兩例患者經(jīng)呼吸支持、抗病毒、糖皮質(zhì)激素、免疫血漿等治療，體溫正常，呼吸困難改善，雙肺濕性啰音消失，肌酶下降，x線胸片滲出病灶逐漸吸收，治療后第810天復(fù)查氣管分泌物甲型h1n1病毒核酸為陰性，脫機(jī)后復(fù)查肺部ct示雙肺病變有吸收，拔管出院。1對象與方法1.1對象病例1，男，49歲;病例2，男，38歲。兩例患者均以高熱起病，伴咳嗽，咳少量白黏痰，無胸痛、咯血，咳膿性痰，68 d后出現(xiàn)呼吸困難

4、并進(jìn)行性加重，需行機(jī)械通氣治療;患者無全身肌肉酸痛、咽痛、流涕、嘔吐、腹瀉等，無皮疹。查體：神志清楚或恍惚，煩躁，呼吸急促，2535次/min，口唇發(fā)紺明顯，經(jīng)皮氧飽和度(面罩吸氧58 l/min)68%85%，雙肺可聞及較多的濕性啰音。氣管切開后接呼吸機(jī)輔助通氣，氣道吸出較多淡血性分泌物。兩例患者均采集支氣管分泌物進(jìn)行甲型hlnl病毒核酸檢測反轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(rtpcr)，結(jié)果均為陽性而確診，均符合危重癥診斷標(biāo)準(zhǔn)1。兩例患者均無吸煙史，無甲型hlnl流感患者接觸史。病例1無基礎(chǔ)疾病;病例2患阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(osahs)5年，行無創(chuàng)通氣治療，體重指數(shù)(bmi)41 kg/

5、m2?；颊叩呐R床癥狀、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)資料及治療方案均根據(jù)原始病歷記錄。1.2檢查兩例患者住院期間進(jìn)行了動(dòng)態(tài)血常規(guī)、血?dú)夥治龊脱葯z查。病原學(xué)檢查標(biāo)本取自病程第89天，采取支氣管分泌物，由貴陽市疾病預(yù)防控制中心(cdc)檢驗(yàn)科行甲型hlnl病毒核酸rtpcr檢測。同時(shí)進(jìn)行了細(xì)菌和真菌培養(yǎng)。住院期間進(jìn)行動(dòng)態(tài)胸部影像學(xué)檢查。1.3治療35)、支持的壓力和peep(5 cm h2o)，上機(jī)910天后成功脫機(jī)。3討論甲型h1n1流感是由豬流感、禽流感和人流感三種病毒變異后的流感病毒所引起的急性呼吸道傳染病，可通過飛沫、直接接觸或間接接觸傳播，人群普遍易感。甲型hini臨床主要表現(xiàn)為流感

6、樣癥狀，少數(shù)病例病情重并且進(jìn)展迅速，可出現(xiàn)病毒性肺炎，合并急性呼吸衰竭、多臟器功能障礙，嚴(yán)重者可以導(dǎo)致死亡1。本組兩例甲型hini流感患者均為危重癥，表現(xiàn)為重癥肺炎并需行機(jī)械通氣治療?；颊呔鶠橹心昊颊?，其中一例患者肥胖并患o(jì)sahs，可能是其易發(fā)展為重癥的一個(gè)危險(xiǎn)因素。兩例患者病前均無明確的甲型hini流感患者的接觸史，但在甲型hini流感流行時(shí)期，出現(xiàn)進(jìn)展迅速的重癥肺炎患者，可取呼吸道分泌物行甲型hlnl病毒核酸檢測予以明確，一次甲型hlnl病毒核酸陰性不足以排除該病。兩例患者均表現(xiàn)為高熱、咳嗽，于病程第68天出現(xiàn)呼吸困難伴氧合指數(shù)均明顯降低，因急性呼吸衰竭需行機(jī)械通氣，上機(jī)后從氣道均吸出較

7、多淡血性分泌物，可能是病毒侵襲肺泡上皮細(xì)胞后損傷肺泡-毛細(xì)血管屏障而有血性痰2 。其中一例患者病程第8天表現(xiàn)出肌酸激酶、乳酸脫氫酶明顯升高，但心肌酶正常，治療1-2 d后逐漸恢復(fù)正常。增高的肌酶提示橫紋肌可能受累3，其原因可能是低氧血癥所致。血性痰、肌酶升高可能為甲型hini流感肺炎患者較有特征的表現(xiàn)。兩例患者胸部影像學(xué)表現(xiàn)于病程第68天，雙肺迅速地出現(xiàn)廣泛滲出性病灶，以肺實(shí)變?yōu)橹?，其胸部影像學(xué)的改變是病毒性肺炎及ards的綜合表現(xiàn)，經(jīng)治療810 d病情改善，肺部病灶逐漸吸收，留有纖維條索狀影。t淋巴細(xì)胞亞群計(jì)數(shù)的改變，說明早期患者的細(xì)胞免疫功能被抑制，經(jīng)治療可恢復(fù)。兩例患者均合并ards，在

8、機(jī)械通氣時(shí)，遵循肺保護(hù)通氣策略，即選擇低潮氣量和最佳peep，使萎陷肺泡復(fù)張，增加功能殘氣量改善肺內(nèi)氧合;增加肺泡內(nèi)壓，減少肺泡內(nèi)滲出;減小剪切力，防止呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷4。采用68 ml/kg小潮氣量，使平臺壓不超過3035 cmh2o，逐漸降低吸氧濃度、peep，直至成功脫機(jī)，兩例患者通氣時(shí)間910 d，未發(fā)生機(jī)械通氣相關(guān)并發(fā)癥。對于危重或重癥病例，奧司他韋劑量可酌情加至150 mg 2次/d。對于病情遷延病例，可適當(dāng)延長用藥時(shí)間，開始給藥時(shí)間在48 h內(nèi)可顯著降低病死率1。有文獻(xiàn)報(bào)道起病48 h后抗病毒治療仍有效5，6。因患者病情危重，神經(jīng)氨酸酶抑制劑類抗病毒藥物奧司他韋在起病48 h后

9、也給予使用并加大劑量，治療后810 d，復(fù)查氣管內(nèi)分泌物甲型h1n1病毒核酸轉(zhuǎn)為陰性，說明抗病毒治療有效，未發(fā)現(xiàn)藥物副作用。甲型h1n1流感患者使用糖皮質(zhì)激素的時(shí)機(jī)、劑量、療程等尚未達(dá)成共識，激素可以減輕全身炎癥反應(yīng)，但大劑量激素不利于病毒感染控制，易導(dǎo)致繼發(fā)感染及其他不良反應(yīng)。兩例患者在病程第8-9天使用中等劑量的糖皮質(zhì)激素，于臨床癥狀、體征改善及影像學(xué)開始吸收后，激素逐漸減量停用，未出現(xiàn)二重感染及其他不良反應(yīng)，病灶吸收良好。表明短期使用糖皮質(zhì)激素對緩解危重癥甲型h1n1流感患者的臨床癥狀，促進(jìn)肺部病灶的吸收可能有幫助，但確切的療效有待更多病例的觀察。對于n1h1危重病例，可以使用甲型h1n1流感近期康復(fù)者恢復(fù)期血漿或疫苗接種者免疫血漿進(jìn)行治療1。兩例患者確診后于病程第910天給予同型高滴度(1800)甲型hlnl免疫血漿輸注，未發(fā)生相關(guān)副反應(yīng)，隨后病情逐漸改善，提示免疫血漿治療可能有效，但該項(xiàng)治療目前處于探索階段。雖然兩例患者痰的病原菌檢測均陰性，但考慮到病程中后期易合并細(xì)菌性肺炎，特別是病例1住院第3天血常規(guī)顯示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，考慮肺部合并細(xì)菌感染所導(dǎo)致，故使用了抗菌藥物，病例2也使用了抗菌藥物，甚至聯(lián)合用藥，用藥的合理性還有待商榷。綜上所述，對n