外照射急性放射病診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則GB

1、外照射急性放射病診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則GB 82801987急性放射病是指人體一次或短時(shí)間（數(shù)日）內(nèi)分次受到大劑量照射引起的全身性疾病。根據(jù)其臨床特點(diǎn)和基本病理改變，分為骨髓型、腸型和腦型三種類(lèi)型，其病程一般分為初期、假愈期、極期和恢復(fù)期四個(gè)階段。本標(biāo)準(zhǔn)主要用于在事故照射、應(yīng)急照射。醫(yī)療照射以及核戰(zhàn)爭(zhēng)等情況下受到大劑量照射的職業(yè)性放射工作人員。非放射工作人員意外受照后引起急性放射病者，也可參照此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷和治療。1 診斷原則必須依據(jù)受照史、受照劑量的估算結(jié)果（有個(gè)人劑量檔案）、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查所見(jiàn)，并結(jié)合健康檔案加以綜合分析、對(duì)受照個(gè)體是否造成放射損傷以及其傷情的嚴(yán)重程度作出正確的判斷。2

2、診斷及分型分度標(biāo)準(zhǔn)21 一次或短時(shí)間（數(shù)日）內(nèi)分次接受大于1Gy的均勻或比較均勻的全身照射。22 受照后引起的主要臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查所見(jiàn)是判斷病情的主要依據(jù)，其嚴(yán)重程度與劑量大小、受照部位和范圍以及個(gè)體情況有關(guān)。對(duì)多次分割高度不均勻的全身照射病例，應(yīng)注意其臨床表現(xiàn)的某些特點(diǎn)。221 早期可參照表：和下圖作出初步的分型和分度診斷。2.2.2 在全面檢查和嚴(yán)密觀察病情發(fā)展的過(guò)程中，可參照表2進(jìn)行綜合分析，進(jìn)一步確定臨型床分型分度診斷。3 治療原則根據(jù)病情程度和各期不同特點(diǎn)，盡早采取中西醫(yī)綜合治療措施。31 輕度，一般不需特殊治療，可采取對(duì)癥處理，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，注意休息、32 中度和重度：根據(jù)病情采取

3、不同的保護(hù)性隔離措施，并針對(duì)各期不同臨床表現(xiàn)，制定相應(yīng)的治療方案。321 初期：鎮(zhèn)靜、脫敏止吐、調(diào)節(jié)神經(jīng)功能、改善微循環(huán)和血小板聚集功能，盡早使用抗放藥物。322 假愈期：有指征地（白細(xì)胞總數(shù)低于30×10(上標(biāo)始)9(上標(biāo)終)/L，皮膚粘膜出血）預(yù)防性使用抗菌藥物，主要針對(duì)革蘭氏陽(yáng)性細(xì)菌。預(yù)防出血，保護(hù)造血功能，當(dāng)白細(xì)胞總數(shù)低于20×10(上標(biāo)始)9(上標(biāo)終)/L、血小板數(shù)低于50 ×10(上標(biāo)始)10(上標(biāo)終)/l時(shí)，可輸注新鮮全血。323 極期：根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查或?qū)Ω腥驹吹墓烙?jì)，積極采取有效的抗感染措施（特別注意針對(duì)革蘭氏陰性細(xì)菌）。消毒隔離措施要嚴(yán)密，根據(jù)需

4、要和可能使用層流潔凈病室。控制出血，減輕造血損傷，輸注經(jīng)丫線1500倫琴照射的白細(xì)胞和血小板懸液。糾正水電解質(zhì)紊亂。注意防止肺水腫。324 恢復(fù)期：強(qiáng)壯治療，促進(jìn)恢復(fù)。33 極重度、腸型和腦型：可參考中度和重度的治療原則。但要特別注意盡早采取抗感染、抗出血。等措施。注意糾正水電解質(zhì)紊亂，可保留Hickman導(dǎo)管插管，持續(xù)輸液，積極緩解胃腸和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，注意防止腸套疊。在大劑量應(yīng)用抗菌藥物的同時(shí)，要注意霉菌和病毒感染的防治。極重度骨髓、型和輕度腸型，可進(jìn)行胎肝細(xì)胞移植；一般對(duì)受照8Gy以上的病人，有合適供者時(shí)，可考慮同種骨髓移植，注意抗宿主病的防治。4 急性放射病的處理原則病情穩(wěn)定后進(jìn)行嚴(yán)密醫(yī)

5、學(xué)隨訪觀察和定期健康鑒定，注意可能發(fā)生的遠(yuǎn)期效應(yīng)，并予以相應(yīng)的處理，根據(jù)恢復(fù)情況可療養(yǎng)、休息或安排適當(dāng)工作。附錄A名詞術(shù)語(yǔ)解釋?zhuān)ㄑa(bǔ)充件）A.1 骨髓型急性放射?。╞One marrow form of acute radiation sickness），又稱(chēng)造血型急性放射?。╤ematopoietic form of acute radiation sickness ）是以骨髓等造血組織損傷為基本病變，以白細(xì)胞數(shù)減少、感染、出血等為主要臨床表現(xiàn)，具有典型階段性病程的急性放射病，按其病情的嚴(yán)重程度，又分為輕、中、重和極重度四度。A.2 腸型急性放射?。╥ntestinal form of acu

6、te radiation sickness）是以胃腸道損傷為基本病變，以頻繁嘔吐、嚴(yán)重腹瀉以及水電解質(zhì)代謝紊亂為主要臨床表現(xiàn)，具有初期、假愈期和極期三階段病程的嚴(yán)重的急性放射病。A.3 腦型急性放射?。╟erebral form of acute radiation sicknes）是以腦組織損傷為基本病變，以意識(shí)障礙、定向力喪失、共濟(jì)失調(diào)、肌張力增強(qiáng)、抽搐、震顫等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有特殊臨床表現(xiàn)，具有初期和極期兩階段病程的極其嚴(yán)重的急性放射病。A.4 初期（prodroma1 phase ）急性放射病病程的第一階段。受照后數(shù)小時(shí)至：或2天開(kāi)始、可持續(xù)一至數(shù)日。主要表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸功能改變，

7、特別是植物神經(jīng)功能紊亂的癥伏。初期反應(yīng)出現(xiàn)的時(shí)間和嚴(yán)重程度，在一定程度上有助于判斷病情和估計(jì)預(yù)后。A.5 假愈期（latent phase， period of “apparent” well-being）急性放射病病程的第二階段。在此期間，初期的癥狀緩解或基本消失。無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，但機(jī)體內(nèi)部病理過(guò)程在繼續(xù)發(fā)展。假愈期的有無(wú)或長(zhǎng)短是判斷急性放射病嚴(yán)重程度的重要標(biāo)志之一。A.6 極期（main phase， critica1 phase ）急性放射病病程的第三階段。是急性放射病臨床表現(xiàn)最為嚴(yán)重的時(shí)期，是病人生存或死亡的關(guān)鍵時(shí)刻。A.7 恢復(fù)期（phase of recovery， convale

8、scent period ）病情輕或經(jīng)過(guò)治療而渡過(guò)極期的急性放射病病人的第四階段病程。此期感染被控制，體溫恢復(fù)正常，出血停止，血象逐漸恢復(fù)，一般狀況逐漸好轉(zhuǎn)。A.8 事故照射（accidental exposure ）在放射源失控的事故情況下受到的意外照射。A.9 應(yīng)急照射（emergency exposure ）在事故情況下，為搶救生命、防止傷害或控制事故規(guī)模擴(kuò)大而采取緊急行動(dòng)中接受的照射。A.10 醫(yī)療照射（medical exposure ）以診斷或治療自身某種疾病為目的而接受的照射。A.11 比較均勻和不均勻照射（relative1y uniform irradiation and n

9、on-uniform irradiation ）人體受到全身照射后，由于體內(nèi)各部位的吸收劑量的分布不可能是完全均勻的，故只有比較均勻和不均勻照射之分，二者的界限不甚明確，只是相對(duì)而言。不均勻程度一般是以全身不同部位受照最大和最小劑量的相差倍數(shù)、不均勻系數(shù)）表示，對(duì)不均勻系數(shù)小于3者稱(chēng)為比較均勻照射，而不均勻系數(shù)大于3者為不均勻照射。A.12 吸收劑量（absorbed dose）它是被單位質(zhì)量物質(zhì)所吸收的任何電離輻射的能量，用D表示，即D=dE/dm。式中dE是電離輻射給予一個(gè)體積單元物質(zhì)的能量，dm是該體積單元物質(zhì)的質(zhì)量。吸收劑量口的現(xiàn)行國(guó)際單位是戈瑞（Gray，符號(hào)為Gy），它等于1J/k

10、g。A. 13 染色休（chromosome）是遺傳基因的載體。存在于細(xì)胞核內(nèi)，在堿性染料作用下著色較深。由脫氧核糖核酸（DNA）、蛋白質(zhì)和少量核糖核酸（RNA）組成。A.14 染色體畸變（chromosome aberration）正常染色體在物理（如電離輻射）或化學(xué)等因素作用下發(fā)生的結(jié)構(gòu)和數(shù)量上的異常。染色體畸變 是輻射作用的敏感指標(biāo)之一。人體受到急性照射時(shí)，可用來(lái)估計(jì)個(gè)體所受的劑量。A.15 微核（micronucleus）是由細(xì)胞分裂后期產(chǎn)生的染色體斷片、一個(gè)或多個(gè)染色體組成的小體，可作為遺傳毒理學(xué)研究中或放射病診斷中生物劑量估算的指標(biāo)。A.16 同種骨髓移植（allOgeneic b

11、One marrow trans plantation，Alio-BMT）是指同一種內(nèi)兩個(gè)基因型不同的個(gè)體間進(jìn)行的骨髓移植。同種骨髓的來(lái)源方便，容易得到，但易發(fā)生免疫反應(yīng)，不易移植成功，只有輸注HLA相配的同胞兄弟姐妹的骨髓細(xì)胞，才有移植成功的可能，其繼發(fā)病較少。取自同卵雙胞胎者為同基因骨髓移植。A.17 胎肝移植（fetal liver transplantation，F(xiàn)LT ）是指輸注同種胎兒肝臟細(xì)胞，這一措施被認(rèn)為是造血系統(tǒng)衰竭或免疫功能缺陷病人治療的新途徑。肝臟是胚胎發(fā)胄第二階段的主要造血器官，其中淋巴細(xì)胞含量較少，且多數(shù)尚未分化為成熟T淋巴細(xì)胞，因此，胎用移植一方面使造血組織重建，另

12、一方面產(chǎn)生的抗宿主病較輕，但一般植人率較低。A.18 抗宿主?。╣raft verstus host disease， GVHD）是骨髓、外周血或胎肝等造血干細(xì)胞移植后，由于供受休之間存在免疫遺傳學(xué)的差異，植入的什髓、外周血或胎肝小的免疫活性細(xì)胞（主要是T細(xì)胞）被受體抗原致敏而增殖分化，然后直接或間接地攻擊受體細(xì)胞（靶器官主要是皮膚、肝和腸道），使受體產(chǎn)生的一種全身性疾病。T細(xì)胞是引起抗宿主病的效應(yīng)細(xì)胞。A.19 近期效應(yīng)（earIY effect ）一次或短期內(nèi)多次受到較大劑量照射后，近期（例如數(shù)周或數(shù)月內(nèi)）發(fā)生的有害效應(yīng)乙A.20 遠(yuǎn)期效應(yīng)（late effect）一次受到較大或多次受到較

13、小劑量照射后，晚期發(fā)生的有害效應(yīng)。一般指受照數(shù)年以后出現(xiàn)的效應(yīng)，如白血病和有關(guān)的癌癥等。附錄B正確使用本標(biāo)準(zhǔn)的說(shuō)明（參考件）B.1 急性放射病屬電離輻射的非隨機(jī)性效應(yīng)，是有劑量閾值的，但由于個(gè)體的輻射敏感性不同，所以發(fā)生急性放射病的頻率與受照劑量的大小有“一定關(guān)系。如國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，全身一次照射1Gy以上多可引起急性放射病，而受照劑量?jī)H為0608Gy，也有少數(shù)發(fā)生輕度急性放射病者。因此對(duì)受照劑量低于1Gy，高于05Gy者仍應(yīng)嚴(yán)密觀察，不能掉以輕心，以免漏診和貽誤治療時(shí)機(jī)。關(guān)于急性放射病的分型問(wèn)題，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外有些學(xué)者提出，在腸型和腦型急性放射病之間可能存在一種特殊類(lèi)型，即心血管型或毒血癥型急性

14、放射病（cardiovasc ular or toxem ic form of acuteradlatioo sickness ）。引起該型急性放射病的劑量范圍為2050Gy，但該型的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚待進(jìn)一步研究探討。B.2 受照劑量的確定除依據(jù)物理方法（包括必要時(shí)進(jìn)行模擬試驗(yàn)）測(cè)定和估算外，尚應(yīng)參考生物學(xué)方法估算的結(jié)果。其中，除初期癥狀和外周血象（白細(xì)胞總數(shù)和淋巴細(xì)胞絕對(duì)數(shù)）外，淋巴細(xì)胞染色體畸變率的分析是自前常用的指標(biāo)，其有效劑量范圍為0255.0Gy。此外，還可參考淋巴細(xì)胞微核率（培養(yǎng)法）、淋巴細(xì)胞酸性磷酸酶、淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)換率（(上標(biāo)始)3(上標(biāo)終)N-TdR摻入法）和中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶等的檢

15、查結(jié)果，估算受照劑量。B.3 正文中圖（急性放射病早期診斷圖）是根據(jù)我國(guó)231例小劑量受照人員、8例不同程度急性放射病和國(guó)外44例核事故受照病例分析繪制而成。通過(guò)實(shí)踐證明，利用該圖診斷的準(zhǔn)確性較高，方法較簡(jiǎn)便，在沒(méi)有更好的早期分類(lèi)診斷方法之前，該圖可供實(shí)際使用。在使用中要注意腎上腺皮質(zhì)激素類(lèi)藥物對(duì)淋巴細(xì)胞的影響。B.4 表1、2中受照劑量的下限系指線質(zhì)系數(shù)為1的X線和線一次全身比較均勻照射而言。在參考物理劑量估計(jì)和判斷病情時(shí)，必須充分考慮到不同射線的相對(duì)生物效應(yīng)（R B E）不同所致的影響。如為全身不均勻和（或）多次分割照射時(shí)，則應(yīng)考慮到不同受照部位、范圍、不均勻程度以及分割時(shí)間和次數(shù)等影響因

16、素，并以紅骨髓平均劑量或紅骨髓造血干細(xì)胞活存計(jì)權(quán)計(jì)算的等效劑量以及經(jīng)過(guò)時(shí)間因子校正而得出的“一次”照射的等效劑量為準(zhǔn)。B.5 多次分割高度不均勻的全身照射所致?lián)p傷與相同劑量一次全身均勻照射相比，有以下主要特點(diǎn)：初期反應(yīng)一般較重，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)；局部損傷程度往往重于全身?yè)p傷；中性粒細(xì)胞和血小板數(shù)下降的程度輕于白細(xì)胞總數(shù)，造成同等程度的輻射效應(yīng)所需的累積劑量高。為估計(jì)損傷程度，往往需要由多次累積劑量換算出相當(dāng)于一次全身均勻照射的實(shí)效劑量。建議在沒(méi)有更好的換算公式以前，可參考下列公式換算：以頭頸部為主的全身照射：1gY=1.9060-0.5911lgX（1）以腹部為主的全身照射：1gy=1.9811-

17、0.4409lgX（2）式中：y實(shí)效劑量對(duì)累積劑量的百分?jǐn)?shù)；X照射天數(shù)。該公式系根據(jù)16例腫瘤病人在(上標(biāo)始)60(上標(biāo)終)Co放療過(guò)程中，受到以頭頸部或腹部為主的多次分割不均勻的事故照射后出現(xiàn)的實(shí)際生物效應(yīng)（臨床和血象變化）與累積劑量的關(guān)系總結(jié)出來(lái)的。盡管它有其特定的條件和使用的局限性，但畢竟是人的材料，故可作為在相似照射條件下估算實(shí)效劑量的輔助手段。其適用條件是：線外照射；每次照射的全身平均劑量為0626Gy；間隔時(shí)間為24h；不均勻度為25100倍。B.6 急性放射病早期使用抗放藥物，其重要意義在于能減輕放射損傷，簡(jiǎn)化綜合治療措施，提高治療效果。因此，對(duì)中度以上急性放射病，應(yīng)不失時(shí)機(jī)地盡早使用有效抗放藥物。B.7 在綜合治療過(guò)程中，可根據(jù)急性放射病的臨床特點(diǎn)和治療原則以及病人的具體情況，參考一般臨床醫(yī)學(xué)的有關(guān)治療經(jīng)驗(yàn)，靈活掌握。對(duì)伴有急性放射性皮膚損傷者，可參照GB 8282-87放射性皮膚疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則進(jìn)行診治。此外，護(hù)理工作在治療病人中起著重要作用，特別是對(duì)重度以上急性放射病