單希征：眩暈診治的戰(zhàn)略思考

1、單希征：眩暈診治的戰(zhàn)略思考中國卒中雜志 2013-09-17 分享眩暈性疾病是一類多發(fā)病，常見病，涉及多個(gè)學(xué)科，由于醫(yī)院沒有專門的眩暈科，難以達(dá)到專業(yè)化的診治水平，因此有些成為了疑難病癥。隨著人民生活水平的不斷提高和國家醫(yī)療報(bào)銷政策的實(shí)行，到醫(yī)院就診的眩暈患者逐漸增多。如何提高眩暈性疾病的診療水平，是廣大醫(yī)務(wù)工作者面臨的一項(xiàng)新的重要任務(wù)。本文就如何提高眩暈的診治水平進(jìn)行討論。眩暈診治的現(xiàn)狀與誤區(qū)  眩暈作為臨床癥狀占據(jù)門診患者主訴中的第23位，眩暈的患病率約為4.9%，報(bào)道最多的是成年人的年發(fā)病率為5%。眩暈性疾病涉及多個(gè)學(xué)科，很多醫(yī)院又沒有設(shè)立眩暈?？?/p>

2、，患者發(fā)病后往往憑主觀印象掛號(hào)看病，醫(yī)院也無法指導(dǎo)，導(dǎo)致患者輾轉(zhuǎn)于多個(gè)科室，做了一系列的檢查后仍難以明確診斷，給后續(xù)治療帶來了困難和盲目性，經(jīng)常是“對(duì)癥治療”而達(dá) 不到“病因治療”，其診斷治療水平較低。眩暈起病突然，癥狀較重，伴隨癥狀復(fù)雜，患者首先想到可能是腦血管疾病，因此，大部分患者去神經(jīng)內(nèi)科就診，由于患者大多不了解內(nèi)耳疾病也可以引起眩暈，因此，盡管耳性眩暈很多，但到耳鼻喉科就診者并不多，這是患者的認(rèn)識(shí)誤區(qū)。各個(gè)學(xué)科的醫(yī)師重視的是本學(xué)科的主流疾病，因此，不專門研究眩暈的耳鼻喉科醫(yī)師對(duì)眩暈重視不夠，而神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師亦有自己的主流疾病，長期以來對(duì)眩暈關(guān)注不夠，再加上絕大多數(shù)的眩暈與內(nèi)耳有

3、關(guān)聯(lián)，由于缺乏神經(jīng)耳科知識(shí)，致使臨床醫(yī)師對(duì)跨學(xué)科的眩暈診治面臨一定的障礙。眩暈患者主要就診于神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻喉科、急診科、骨科和老年科。由 于眩暈患者多，病因涉及多個(gè)學(xué)科，各科臨床醫(yī)師對(duì)跨學(xué)科知識(shí)缺乏重視和研究，以至于眩暈診斷泛濫和用藥泛濫。多年以來，“椎基底動(dòng)脈供血不足”成為醫(yī)師對(duì)診斷不明的眩暈使用最多的一個(gè)籠統(tǒng)診斷，擴(kuò)血管藥、神經(jīng)營養(yǎng)藥成了眩暈的常規(guī)治療方法，形成醫(yī)師對(duì)眩暈診治的誤區(qū)。眩暈診治的重要研究進(jìn)展國內(nèi)外學(xué)者對(duì)眩暈的研究不斷取得可喜的進(jìn)展，有些過去診斷不清的眩暈得到明確，如上半規(guī)管裂綜合征、前庭陣發(fā)癥等；我國神經(jīng)科專家也達(dá)成共識(shí)，制定了眩暈的診斷流程，耳鼻喉科專家制定了梅尼埃病的診斷

4、標(biāo)準(zhǔn)和良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV的診斷治療標(biāo)準(zhǔn)，但是最大的研究進(jìn)展是對(duì)BPPV的研究具有三個(gè)里程碑式的突破。一是認(rèn)識(shí)到該病的發(fā)病率非常高，幾乎占眩暈的1/3。經(jīng)過多年的研究和不斷的認(rèn)識(shí)，以及診斷方法的規(guī)范化，近幾年來對(duì)該病認(rèn)識(shí)越來越深入。除了原發(fā)性BPPV外，繼發(fā)性BPPV新近被認(rèn)識(shí)，如突發(fā)性耳聾伴眩暈、梅尼埃病、Hunt綜合征、前庭神經(jīng)炎均可伴有BPPV,其發(fā)病非常廣泛。Dix-Hallpike試驗(yàn)和滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)是診斷BPPV的金標(biāo)準(zhǔn)。二是可以通過手法復(fù)位的方法治療BPPV,并且能夠得到立竿見影的療效。目前，該方法在國

5、內(nèi)外已經(jīng)比較普遍開展，非常有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師運(yùn)用該方法可使臨床治療效果達(dá)到80%90%。該結(jié)論是經(jīng)過多年的臨床研究，逐步總結(jié)經(jīng)驗(yàn)而得到的，1921年Barany首先報(bào)道本?。?952年Dix和Hallpike提出了診斷依據(jù)，1980年Epley提出了管結(jié)石癥理論; 1988年Semont設(shè)計(jì)了管石解脫法；1992年Epley提出了管石復(fù)位法并逐步推廣應(yīng)用于臨床，能有效地治療近1/3的眩暈患者，成為BPPV治療史上的一 個(gè)重大突破。三是一種醫(yī)療設(shè)備的誕生，即全自動(dòng)化診療系統(tǒng)，該系統(tǒng)能夠定位定量定速地診斷與復(fù)位，實(shí)現(xiàn)了精確化的診斷和治療。手法復(fù)位相對(duì)靈活簡單，不需要大型設(shè)備，中小醫(yī)院也可操作；但是對(duì)于過

6、度肥胖、存在頸腰疾患等不適宜轉(zhuǎn)體或轉(zhuǎn)頸的患者不易進(jìn)行手法復(fù)位；對(duì)于難治性或反復(fù)復(fù)發(fā)性BPPV患者，難以精確調(diào)整復(fù)位時(shí)的角度值。由計(jì)算機(jī)指導(dǎo)的全自動(dòng)化復(fù)位減少了醫(yī)師的勞動(dòng)負(fù)荷，能完成真正意義上的按照半規(guī)管的走行實(shí)現(xiàn)360°旋轉(zhuǎn)復(fù)位，并且能夠進(jìn)行上半規(guī)管360°復(fù)位。對(duì)難治性和反復(fù)復(fù)發(fā)性的BPPV可以進(jìn)行個(gè)性化的方案設(shè)計(jì)，達(dá)到更好的治療效果。眩暈醫(yī)學(xué)專業(yè)化是提高眩暈診治水平的根本方法要提高眩暈的診治水平，就必須有專門從事眩暈診療和研究的醫(yī)師團(tuán)隊(duì)，而這個(gè)團(tuán)隊(duì)要具備眩暈的專業(yè)化知識(shí)、較高的診療水平、檢查眩暈的專業(yè)設(shè)備、專業(yè)化的眩暈病房，對(duì)診療有困難的患者，能夠提供住院治療。專業(yè)化的

7、醫(yī)師隊(duì)伍，專業(yè)化的眩暈實(shí)驗(yàn)室，專業(yè)化的眩暈病 房和專業(yè)化的護(hù)理、技師隊(duì)伍構(gòu)成眩暈醫(yī)學(xué)的專業(yè)化。武警總醫(yī)院中美眩暈病研究所是國內(nèi)第一個(gè)專業(yè)化的眩暈診療機(jī)構(gòu)，每天設(shè)有眩暈門診和眩暈專家門診，具有一流的眩暈實(shí)驗(yàn)室和38張床位的眩暈病房，還可以對(duì)眩暈患者進(jìn)行集中論治和病因治療。專業(yè)化的眩暈診療機(jī)構(gòu)可以在耳鼻喉科、亦可以在神經(jīng)內(nèi)科或中醫(yī)院的腦系科建立，將其視為三級(jí)學(xué)科。但若該學(xué)科醫(yī)院想單獨(dú)建立，就必須和其他學(xué)科一樣，將是二級(jí)學(xué)科。不同級(jí)別的城市的三級(jí)醫(yī)院均 應(yīng)設(shè)有眩暈診療機(jī)構(gòu)，二線城市也應(yīng)該有幾個(gè)， 三線城市至少有一個(gè)，這樣便于眩暈患者到眩暈的專門診療機(jī)構(gòu)就診，改變患者目前看病盲目的現(xiàn)狀。專業(yè)化的眩暈診

8、療機(jī)構(gòu)具有專業(yè)化的診治水平，可以進(jìn)行集中論治和病因治療，可以提高眩暈的診斷治療水平。眩暈科學(xué)正在形成目前，眩暈并不是一門獨(dú)立的科學(xué)，屬于交叉學(xué)科和邊緣學(xué)科的范疇，雖然很多醫(yī)院并未專門成立該學(xué)科，但是眩暈科學(xué)正在形成。眩暈科學(xué)作為專門研究眩暈的一門科學(xué)， 研究的范圍應(yīng)該包括：眩暈（vertigo、頭暈 (dizziness、不平衡(disequilibrium和暈厥前失衡（presyncope。眩暈科學(xué)要樹立大學(xué)科觀，不能只看眩暈，而不看頭暈甚至頭昏。眩暈醫(yī)學(xué)專業(yè)化的理念正在推廣，眩暈醫(yī)學(xué)專業(yè)化的實(shí)現(xiàn)就是眩暈科學(xué)的誕生。眩暈醫(yī)學(xué)專業(yè)化的理念作為戰(zhàn)略性的策略，將推動(dòng)國內(nèi)眩暈醫(yī)學(xué)的發(fā)展，也是提高眩暈

9、性疾病診斷治療水平的必然趨勢(shì)。積極推進(jìn)眩暈醫(yī)學(xué)專業(yè)化是廣大醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)盡之責(zé)任，其對(duì)提高人民的身體健康水平具有重要意義。本文作者：武警總醫(yī)院中美眩暈病研究所 單希征教授專家簡介：單希征，北京武警總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科主任，教授，中美眩暈病研究所所長，北京首大耳鼻喉醫(yī)院眩暈中心特需專家。擅長眩暈、鼾癥的治療。畢業(yè)于第四軍醫(yī)大學(xué)，畢業(yè)后一直師從于全國著名的耳鼻喉專家海軍總醫(yī)院副院長汪磊，并曾在德國維爾茨堡大學(xué)和波鴻大學(xué)耳鼻咽喉頭頸外科深造。享受全軍優(yōu)秀科技人才特殊津貼。曾任全國耳鼻咽喉頭頸外科專業(yè)委員會(huì)委員、全軍耳鼻咽喉頭頸外科專業(yè)委員會(huì)常委?？蒲谐晒?.首先開展眼震圖的掃視正弦跟蹤試驗(yàn)并在國際上首次進(jìn)行曲線分型，具有重要的臨床意義，被稱為“單氏分型法”；2.首次提出和命名具有重要臨床意義的“叢棘波”；3.發(fā)明了便攜式微機(jī)眼震電圖