等級(jí)醫(yī)院病案室目錄

1、丹徒區(qū)人民醫(yī)院等級(jí)醫(yī)院評(píng)審資料目錄第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)二十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)4231病歷（案）管理符合中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。4231.1按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的要求，設(shè)置病案科，由具備專門(mén)資質(zhì)的人員負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作。配設(shè)相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備與人員梯隊(duì)。說(shuō)明：本項(xiàng)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)【 】。沒(méi)有專業(yè)病案管理人員病案科現(xiàn)有工作人員3名，其中2名護(hù)理人員，非相關(guān)專業(yè)的人員>50%。無(wú)從事醫(yī)療或管理高級(jí)職稱的人員負(fù)責(zé)病案科（室）。1、達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)C：設(shè)置病案科。配置病案管理人員滿

2、足工作需要，形成梯隊(duì)，非相關(guān)專業(yè)的人員<50%。有從事醫(yī)療或管理高級(jí)職稱的人員負(fù)責(zé)病案科（室）。配設(shè)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)等相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備。2、達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)B: 高、中、初級(jí)人員結(jié)構(gòu)梯隊(duì)滿足醫(yī)院需求。3、達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)A: 有從事醫(yī)療或管理高級(jí)職稱，且從事病案管理五年以上的人員負(fù)責(zé)病案科（室）。非相關(guān)專業(yè)的人員應(yīng)不高于20%。資料：編號(hào)目 錄頁(yè)號(hào)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)備注1醫(yī)院關(guān)于成立病案科的文件C2病案科人員專業(yè)學(xué)歷、職稱、從事本崗位工作年限A標(biāo)準(zhǔn)4231病歷（案）管理符合中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。4231.2制定病案管理、使用等方面的制度、規(guī)范

3、、流程等執(zhí)行文件。并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育。說(shuō)明：本標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到評(píng)審要點(diǎn)（C） 1、達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)C：有病案工作制度和人員崗位職責(zé)。有病案工作流程。有病案管理的相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章制度。 2、達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)B: 有人員培訓(xùn)規(guī)劃。有參加病案專業(yè)繼續(xù)教育的記錄。有病病案科（室）對(duì)制度和流程落實(shí)情況進(jìn)行檢查，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。 3、達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)A: 病案管理人員均接受規(guī)范培訓(xùn)，并有記錄。有職能部門(mén)有監(jiān)管，對(duì)改進(jìn)措施進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)。資料編號(hào)目 錄頁(yè)號(hào)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)備注1病案工作制度和人員崗位職責(zé)C病案工作流程2病案科人員ICD編碼培訓(xùn)情況(含培訓(xùn)規(guī)劃)B3參加病案專業(yè)繼續(xù)教育的記錄B4病歷質(zhì)量檢查記錄(科主任會(huì)

4、資料)A5病歷質(zhì)量檢查存在問(wèn)題與缺陷的改進(jìn)措施和追蹤評(píng)價(jià)(科主任會(huì)資料)A標(biāo)準(zhǔn)4232按照病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范要求，書(shū)寫(xiě)門(mén)診、急診、搶救、留觀及住院患者的病歷，按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。4232.1按規(guī)定為門(mén)診、急診、住院患者寫(xiě)書(shū)符合病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范要求病歷記錄說(shuō)明：本項(xiàng)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)（C）。1、達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)C：醫(yī)師要按照規(guī)范書(shū)寫(xiě)門(mén)診、急診、住院患者病歷。保存每一位來(lái)院就診患者的基本信息。住院患者的姓名索引：（1）患者個(gè)人的基本信息。（2）項(xiàng)目包括：姓名、性別、出生日期（或年齡）。應(yīng)盡可能使用二代身份證采集身份證號(hào)、住址甚至照片信息。還應(yīng)當(dāng)包括聯(lián)系人、電話、住院科室等詳細(xì)信息2、達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)B: 每一位

5、醫(yī)師知曉有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)的要求。質(zhì)量管理相關(guān)部門(mén)、病案科以及臨床各科對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷提出整改措施。3、達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)A: 職能部門(mén)對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量整改措施進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量。資料：編號(hào)目 錄頁(yè)號(hào)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)備注1病歷書(shū)寫(xiě)臨床醫(yī)生病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)記錄C2新病案首頁(yè)培訓(xùn)材料B3新病案首頁(yè)培訓(xùn)考試題B4臨床科室病案質(zhì)量自查記錄B5病歷質(zhì)量監(jiān)控記錄、季度分析報(bào)告資料B6醫(yī)務(wù)部病歷質(zhì)量檢查記錄(科主任會(huì))A7病歷質(zhì)量檢查存在問(wèn)題與缺陷的改進(jìn)措施和追蹤評(píng)價(jià)(科主任會(huì)資料)A標(biāo)準(zhǔn)4232按照病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范要求，書(shū)寫(xiě)門(mén)診、急診、搶救、留觀及住院患者的病歷，按規(guī)定保存病歷資料，保證可

6、獲得性。4232.2為每一位門(mén)診、急診患者建立就診記錄或急診留觀病歷。說(shuō)明：本項(xiàng)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)（ ）。急診留觀患者無(wú)留觀病歷1、達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)C：對(duì)門(mén)、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。為急診留觀患者建立留觀病歷。急診病房的病歷按照住院病歷規(guī)定執(zhí)行。建立醫(yī)師工作站，有處方及檢查化驗(yàn)報(bào)告等查詢功能。2、達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)B: 質(zhì)量管理相關(guān)部門(mén)、病案科以及臨床各科對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷提出整改措施。3、達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)A: 職能部門(mén)要對(duì)病歷質(zhì)量整改措施進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量。資料：編號(hào)目 錄頁(yè)號(hào)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)備注1急診留觀登記本C2病歷質(zhì)量監(jiān)控記錄、季度分析報(bào)告B3臨床科室病

7、案質(zhì)量自查記錄B4醫(yī)務(wù)部病歷質(zhì)量檢查記錄(科主任會(huì)資料)A5病歷質(zhì)量檢查存在問(wèn)題與缺陷的改進(jìn)措施和追蹤評(píng)價(jià)(科主任會(huì)資料)A標(biāo)準(zhǔn)422按照病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范要求，書(shū)寫(xiě)門(mén)診、急診、搶救、留觀及住院患者的病歷，按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。422.3為每一位住院患者建立并保存病案。說(shuō)明：本項(xiàng)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)（ ）。沒(méi)有唯一識(shí)別病案資料的病案號(hào)。每一位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號(hào)、診斷、手術(shù)等除分項(xiàng)住院費(fèi)用以外的任意項(xiàng)目。病案保存規(guī)范，調(diào)取方便，保證患者就診時(shí)對(duì)所需病案的可及性。醫(yī)院暫不保管門(mén)診病歷,由病人提供;住院病人通過(guò)住院號(hào)或病人姓名檢索病人前次或前若干次

8、住院信息,由于一次顯示多項(xiàng)信息內(nèi)容,很容易篩選出所需病歷,從而獲得所有的相關(guān)歷史診療記錄，從而體現(xiàn)病案的完整性、連續(xù)性；出院病人復(fù)印所需病案，一般都能提供,我院一直重視病案及時(shí)歸檔工作，出院2個(gè)工作日內(nèi)病歷歸檔率平均0%醫(yī)務(wù)部對(duì)病案保存與使用情況進(jìn)行檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷提出整改措施職能部門(mén)對(duì)整改措施落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督，臨床科室對(duì)病案室提供服務(wù)滿意度高。由于沒(méi)有唯一識(shí)別病案資料的病案號(hào),多次住院病歷沒(méi)有合并裝訂。1、達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)C：每一位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號(hào)。有唯一識(shí)別病案資料的病案號(hào)。有為患者及時(shí)調(diào)取病案具體時(shí)間規(guī)定，保證患者就診時(shí)對(duì)所需病

9、案的可及性。2、達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)B: 通過(guò)一個(gè)病案的編號(hào)可獲得所有的相關(guān)歷史診療記錄。保證病案的完整性、連續(xù)性。職能部門(mén)對(duì)病案保存與使用情況進(jìn)行檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷提出整改措施。3、達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)A: 職能部門(mén)對(duì)整改措施落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督，病案保存規(guī)范，調(diào)取方便，臨床科室對(duì)病案室提供服務(wù)滿意度高。資料：編號(hào)目 錄頁(yè)號(hào)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)備注1出院病歷歸檔考核與處罰記錄C2醫(yī)務(wù)部對(duì)病案保存與使用情況進(jìn)行檢查記錄3臨床科室對(duì)病案室提供服務(wù)滿意度調(diào)查4標(biāo)準(zhǔn)422按照病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范要求，書(shū)寫(xiě)門(mén)診、急診、搶救、留觀及住院患者的病歷，按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。422.4住院病案首頁(yè)應(yīng)有主管醫(yī)師簽字，應(yīng)列出患者所有與本次

10、診療相關(guān)的診斷與手術(shù)、操作名稱。說(shuō)明：本項(xiàng)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)（C）。1、達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)C：病案首頁(yè)上，各級(jí)醫(yī)師簽字符合病案首頁(yè)填寫(xiě)相關(guān)要求，體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。病案首頁(yè)診斷填寫(xiě)完整，主要診斷的正確率達(dá)到100%。2、達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)B:病案首頁(yè)中的疾病診斷順序、主要診斷與主要手術(shù)、操作選擇應(yīng)符合衛(wèi)生部與國(guó)際疾病分類規(guī)定要求。病案首頁(yè)中的診斷在病程、檢查化驗(yàn)報(bào)告中獲得支持依據(jù)。病歷中各種手術(shù)與操作并發(fā)癥、使用藥物、器材所致不良反應(yīng)、病程記錄或檢查化驗(yàn)報(bào)告所獲得的診斷應(yīng)規(guī)范地填寫(xiě)在病案首頁(yè)中，無(wú)遺漏。有臨床科室自查及主管職能部門(mén)督查，有整改措施。3、達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)A:主管部門(mén)對(duì)整改措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，監(jiān)管與持續(xù)改進(jìn)有成

11、效。資料：編號(hào)目 錄頁(yè)號(hào)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)備注1臨床科室病案質(zhì)量自查記錄(含病案首頁(yè)診斷和手術(shù)填寫(xiě)正確率)B2醫(yī)務(wù)部病案首頁(yè)診斷和手術(shù)填寫(xiě)正確率檢查記錄A3醫(yī)務(wù)部病歷質(zhì)量檢查記錄(科主任會(huì)資料)A標(biāo)準(zhǔn)422按照病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范要求，書(shū)寫(xiě)門(mén)診、急診、搶救、留觀及住院患者的病歷，按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。422.5病程記錄及時(shí)、完整、準(zhǔn)確，符合衛(wèi)生部病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范。說(shuō)明：本項(xiàng)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)（ ）醫(yī)務(wù)科1、達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)C：病程記錄及時(shí)、完整、準(zhǔn)確，符合病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范。相關(guān)人員知曉崗位職責(zé)。2、達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)B: 病程記錄根據(jù)病情觀察、查房情況結(jié)合檢查結(jié)果有分析、有判斷，體現(xiàn)醫(yī)療組三級(jí)醫(yī)師的診斷思路和處理方案。臨床

12、科室對(duì)本科室醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病程記錄進(jìn)行評(píng)價(jià)，促進(jìn)提高病程記錄質(zhì)量。3、達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)A: 患者出院后，住院病歷在2個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)95，在7個(gè)工作日內(nèi)回歸病案科100%。病案管理有序，去向明確，保持病案的可獲得性。資料：編號(hào)目 錄頁(yè)號(hào)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)備注1臨床科室人員崗位職責(zé)B2臨床科室病案質(zhì)量自查記錄A3醫(yī)務(wù)部病歷質(zhì)量檢查記錄(科主任會(huì)資料)A標(biāo)準(zhǔn)422按照病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范要求，書(shū)寫(xiě)門(mén)診、急診、搶救、留觀及住院患者的病歷，按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。422.6保持病案的可獲得性。說(shuō)明：本項(xiàng)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)（）。我院對(duì)住院病案的管理，原則上進(jìn)入病案室的病歷不再借出，有病案借閱管理系統(tǒng)登記借出的病歷，同時(shí)有

13、書(shū)面記錄，掌握每份病案的去向。專用病案庫(kù)房在病案人員辦公室的內(nèi)部，約60平米，安裝密集式病歷架。對(duì)病案使用期限和使用范圍有明確的規(guī)定?；颊叱鲈汉?，住院病歷在2個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科為100。案管理有序，去向明確，方便醫(yī)務(wù)人員隨時(shí)獲得所需病案。1、達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)C：保持病案的可獲得性。（1）有方法（如病案示蹤系統(tǒng)）控制每份病案的去向。（2）病案如果沒(méi)有其他替代品，如：影像、縮影，病案則不能打包存放或遠(yuǎn)距離存放（委托存放）。有 3 年病案存放的發(fā)展空間。對(duì)未歸的病案有催還的實(shí)際記錄。對(duì)病案使用期限和使用范圍有明確的規(guī)定?；颊叱鲈汉?，住院病歷在 7 個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)90%。2、達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)B: 患者出

14、院后，住院病歷在 3 個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)90%。.病案科與職能部門(mén)對(duì)患者出院后病歷未能及時(shí)回歸病案科的科室進(jìn)行追蹤、分析、改進(jìn)管理，保障回歸率。3、達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)A: 患者出院后，住院病歷在 2 個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)95%，在 7 個(gè)工作日內(nèi)回歸病案科 100% 。.病案管理有序，去向明確，保持病案的可獲得性。資料：編號(hào)目 錄頁(yè)號(hào)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)備注1病案庫(kù)房平面圖C2病歷借閱登記本C病案室3對(duì)病案使用期限和使用范圍有明確的規(guī)定。C4住院病歷回歸病案室情況考核記錄B5關(guān)于加強(qiáng)“出院病歷次日回收”的管理與考核的通知A6出院病歷次日歸檔檢查記分卡A7醫(yī)務(wù)部病歷質(zhì)量檢查記錄(科主任會(huì)資料)A標(biāo)準(zhǔn)4233

15、加強(qiáng)安全管理，保護(hù)病案及信息的安全。4233.1醫(yī)院有保護(hù)病案及信息安全的相關(guān)制度，有應(yīng)急預(yù)案。說(shuō)明：本項(xiàng)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)（）醫(yī)院病案室有保護(hù)病案及信息安全的相關(guān)制度和應(yīng)急預(yù)案,大樓的一樓入口處安裝有監(jiān)控?cái)z像頭，大門(mén)和消防通道均為防盜門(mén)。病案庫(kù)每周清潔地面,安裝空調(diào),能有效防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫，庫(kù)房?jī)?nèi)配置相應(yīng)的消防器材泡沫滅火器，消防安全符合規(guī)范。病案科工作人員知曉應(yīng)急預(yù)案及處置流程，有專人負(fù)責(zé)安全管理，人人會(huì)使用滅火器，科室定期進(jìn)行安全檢查。消防部對(duì)病案科的安全管理進(jìn)行檢查指導(dǎo)，及時(shí)消除隱患，保障安全。1、達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)C： 保護(hù)病案及信息安全性有措施，有應(yīng)急預(yù)案。.有防止丟失、損毀、篡改、非法

16、借閱使用的相關(guān)制度。有回避與保護(hù)患者隱私的規(guī)范與措施。病案庫(kù)有防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施。配置相應(yīng)的消防器材，消防安全符合規(guī)范。2、達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)B: 病案科工作人員知曉應(yīng)急預(yù)案及處臵流程。指定專人負(fù)責(zé)安全管理?？剖叶ㄆ谶M(jìn)行安全檢查，對(duì)存在問(wèn)題和缺陷及時(shí)改進(jìn)。3、達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)A: 職能部門(mén)定期對(duì)病案科的安全管理進(jìn)行檢查指導(dǎo)，及時(shí)消除隱患，保障安全。資料：編號(hào)目 錄頁(yè)號(hào)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)備注1病案和信息安全管理制度和應(yīng)急預(yù)案C2病案科基本設(shè)施(圖片)C3病案科安全管理責(zé)任人B4消防部消防安全設(shè)施及巡查記錄A消防部標(biāo)準(zhǔn)4234有病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。4234.1有病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范的實(shí)施

17、文件，發(fā)至每一位醫(yī)師。說(shuō)明：本項(xiàng)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)（ ）在醫(yī)務(wù)科1、達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)C：有病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范的實(shí)施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師。病歷書(shū)寫(xiě)作為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。病歷書(shū)寫(xiě)作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的主要內(nèi)容之一。有病歷書(shū)寫(xiě)的相關(guān)培訓(xùn)與訓(xùn)練計(jì)劃。2、達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)B: 有實(shí)施培訓(xùn)與訓(xùn)練的完整記錄、考核資料。3、達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)A: 新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練覆蓋率95%，病歷書(shū)寫(xiě)考核合格率95%。資料：編號(hào)目 錄頁(yè)號(hào)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)備注1病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范的實(shí)施文件C2臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練試題C3醫(yī)師崗前培訓(xùn)課件B4病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)與訓(xùn)練計(jì)劃及實(shí)施考核記錄B5新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練簽到簿A6歷年開(kāi)展病歷書(shū)寫(xiě)比賽獲獎(jiǎng)喜

18、報(bào)A標(biāo)準(zhǔn)4274有病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。4274.2有病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織。說(shuō)明：本項(xiàng)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)（ ）。在醫(yī)務(wù)科1、達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)C： 有病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織，由具備主治醫(yī)師以上資格且有 5 年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷的人員主持。有病歷質(zhì)量監(jiān)控評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)醫(yī)師均知曉標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容。有臨床各科定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查與評(píng)價(jià)，作為醫(yī)師考核內(nèi)容。有職能部門(mén)定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)檢查，作為科室考核內(nèi)容。有院科兩級(jí)及時(shí)通報(bào)病歷檢查情況，反饋至各科室和責(zé)任醫(yī)師，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷及時(shí)改進(jìn)。2、達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)B: 醫(yī)院有專職的質(zhì)控醫(yī)師，科室有兼職的質(zhì)控醫(yī)師。醫(yī)院至少每季度對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)、分析、

19、評(píng)價(jià)，提出整改措施，改進(jìn)病歷質(zhì)量。3、達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)A: 院科落實(shí)整改措施，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量，年度住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)70%，病歷甲級(jí)率90%，無(wú)丙級(jí)病歷。資料：編號(hào)目 錄頁(yè)號(hào)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)備注12011版病歷質(zhì)量評(píng)分表C22012版病歷質(zhì)量評(píng)分表3院級(jí)病歷質(zhì)控組織(含負(fù)責(zé)人和質(zhì)控醫(yī)師職稱和工作經(jīng)歷)C4科級(jí)病歷質(zhì)控組織(含負(fù)責(zé)人和質(zhì)控醫(yī)師職稱和工作經(jīng)歷)5每季度病歷檢查質(zhì)量分析報(bào)告6醫(yī)務(wù)部病歷質(zhì)量檢查記錄(科主任會(huì)資料)B2012年各季度病歷檢查結(jié)果匯總A標(biāo)準(zhǔn)4275采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類10與手術(shù)操作分類9-3，對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼；建立科學(xué)的病案庫(kù)管理體系，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院

20、病案信息的查詢系統(tǒng)。4275.1采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類10與手術(shù)操作分類9-3，對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼。（）說(shuō)明：本項(xiàng)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)（ ）。疾病分類編碼人員未參加過(guò)省或國(guó)家疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)，無(wú)編碼員證書(shū)。1、達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)C：對(duì)出院病案進(jìn)行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求。有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)計(jì)劃。2、達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)B: 落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，提供技術(shù)支持，提升培訓(xùn)與教育質(zhì)量。病案科（室）定期與不定期對(duì)疾病分類編碼員的準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)價(jià)、指導(dǎo)，提高編碼質(zhì)量。3、達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)A: 編碼員編碼準(zhǔn)確性不斷提高。臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術(shù)操作分類。有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術(shù)操

21、作分類。資料：編號(hào)目 錄頁(yè)號(hào)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)備注1編碼人員資質(zhì)和培訓(xùn)記錄C2編碼人員繼續(xù)教育考試(復(fù)制網(wǎng)頁(yè))3疾病診斷與編碼分類信息對(duì)照字典C4疾病分類編碼抽查與評(píng)價(jià)資料5全國(guó)統(tǒng)一疾病分類編碼印刷本6系統(tǒng)編碼應(yīng)用界面截圖標(biāo)準(zhǔn)4235采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類10與手術(shù)操作分類9-3，對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼；建立科學(xué)的病案庫(kù)管理體系，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。4235.2建立出院病案信息的查詢系統(tǒng)。（）說(shuō)明：本項(xiàng)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)（）。1、達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)C：有出院病案信息的查詢系統(tǒng)。病案首頁(yè)內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。病案首頁(yè)全部資料信息錄入查詢系統(tǒng)，至少能為評(píng)審提供 2 年以上完整信息。2、達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)B: 查詢

22、系統(tǒng)資料完整、功能完善。（1）根據(jù)病案首頁(yè)內(nèi)容的任意項(xiàng)目，單一條件查詢住院患者的病案信息。（2）根據(jù)病案首頁(yè)內(nèi)容的兩個(gè)或兩個(gè)以上的項(xiàng)目，復(fù)合查詢住院的病案信息。能提供 3 年內(nèi)的完整病歷首頁(yè)信息。3、達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)A: 能提供 5 年完整病案首頁(yè)信息。資料：編號(hào)目 錄頁(yè)號(hào)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)1病案管理信息系統(tǒng)主要功能界面截圖C22011年版病案首頁(yè)B3全國(guó)統(tǒng)一疾病分類編碼印刷本B42003年出院病人病案查詢結(jié)果5病案首頁(yè)任意字段組合查詢界面截圖標(biāo)準(zhǔn)4235采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類10與手術(shù)操作分類9-3，對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼；建立科學(xué)的病案庫(kù)管理體系，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。 4. 2

23、3. 5有制度和程序保障“住院病歷首頁(yè)”各項(xiàng)信息填寫(xiě)、錄入正確、可靠。說(shuō)明：本項(xiàng)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)（ ）。1、達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)C：有醫(yī)院對(duì)“住院病歷首頁(yè)”各項(xiàng)信息的定義符合衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁(yè)的通知要求。有對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，其熟知“住院病歷首頁(yè)”各項(xiàng)信息的定義。由具備資格的人員按規(guī)定填寫(xiě)各項(xiàng)信息，做到錄入正確、可靠?！白≡翰v首頁(yè)”各項(xiàng)信息的正確率90%。2、達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)B: 醫(yī)院將“住院病歷首頁(yè)”各項(xiàng)信息的填寫(xiě)質(zhì)量作住院病歷質(zhì)控考核的組成部分。醫(yī)院對(duì)臨床科室與醫(yī)師、對(duì)住院處均納入考核。病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織有評(píng)價(jià)，記錄其存在問(wèn)題與缺陷。“住院病歷首頁(yè)”各項(xiàng)信息的正確率95%。3、達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)A: 職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)臨床科室與醫(yī)師、對(duì)住院處等相關(guān)部門(mén)存在問(wèn)題與缺陷的整改有成效評(píng)價(jià)。