手足口病診療方案

1、手足口病診療指南手足口病是由腸道病毒 (以柯薩奇 A 組 16型 (CoxA16 、 腸道病毒 71型 (EV71多見 引起的急性傳染病, 多發(fā)生于學(xué)齡前兒童, 尤以 3歲以下年齡組發(fā)病率最高。 病人和隱性感染者均為傳染源,主要通過消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播。 主要癥狀表現(xiàn)為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。少數(shù)病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦 炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等,多由 EV71感染引起,致死原因主要為腦干 腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。一、臨床表現(xiàn)潛伏期:多為 2-10天,平均 3-5天。(一普通病例表現(xiàn)。急性起病,發(fā)熱,口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹,手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹, 皰疹周圍可有炎

2、性紅暈,皰內(nèi)液體較少?？砂橛锌人?、流涕、食欲不振等癥狀。部 分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。多在一周內(nèi)痊愈,預(yù)后良好。部分病例皮疹 表現(xiàn)不典型,如:單一部位或僅表現(xiàn)為斑丘疹。(二重癥病例表現(xiàn)。少數(shù)病例 (尤其是小于 3歲者 病情進(jìn)展迅速, 在發(fā)病 1-5天左右出現(xiàn)腦膜炎、 腦炎(以腦干腦炎最為兇險 、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等,極少數(shù)病例病情 危重,可致死亡,存活病例可留有后遺癥。1. 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn):精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄甚至昏迷;肢體抖 動, 肌陣攣、 眼球震顫、 共濟(jì)失調(diào)、 眼球運(yùn)動障礙; 無力或急性弛緩性麻痹; 驚厥。 查體可見腦膜刺激征,腱反射減弱或消失,巴氏征等病理

3、征陽性。2. 呼吸系統(tǒng)表現(xiàn):呼吸淺促、 呼吸困難或節(jié)律改變, 口唇紫紺, 咳嗽, 咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液;肺部可聞及濕啰音或痰鳴音。3. 循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn):面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發(fā)涼,指(趾發(fā)紺;出冷汗; 毛細(xì)血管再充盈時間延長。心率增快或減慢,脈搏淺速或減弱甚至消失;血壓升高 或下降。二、實(shí)驗(yàn)室檢查(一血常規(guī)。白細(xì)胞計數(shù)正常或降低,病情危重者白細(xì)胞計數(shù)可明顯升高。(二血生化檢查。部分病例可有輕度谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT 、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST 、肌酸激酶同工酶 (CK-MB 升高, 病情危重者可有肌鈣蛋白 (cTnI 、 血糖升高。 C 反應(yīng)蛋白 (CRP 一般不升高。乳酸水平升高。(三血?dú)夥?/p>

4、析。呼吸系統(tǒng)受累時可有動脈血氧分壓降低、 血氧飽和度下降, 二氧化碳分壓升高, 酸中毒。(四腦脊液檢查。神經(jīng)系統(tǒng)受累時可表現(xiàn)為:外觀清亮,壓力增高,白細(xì)胞計數(shù)增多,多以單核 細(xì)胞為主,蛋白正?；蜉p度增多,糖和氯化物正常。(五病原學(xué)檢查。CoxA16 、 EV71等腸道病毒特異性核酸陽性或分離到腸道病毒。咽、氣道分 泌物、皰疹液、糞便陽性率較高。(六血清學(xué)檢查。急性期與恢復(fù)期血清 CoxA16、 EV71等腸道病毒中和抗體有 4倍以上的升高。 三、物理學(xué)檢查(一胸 X 線檢查?？杀憩F(xiàn)為雙肺紋理增多,網(wǎng)格狀、斑片狀陰影,部分病例以單側(cè)為著。 (二磁共振。神經(jīng)系統(tǒng)受累者可有異常改變,以腦干、脊髓灰質(zhì)

5、損害為主。(三腦電圖。可表現(xiàn)為彌漫性慢波,少數(shù)可出現(xiàn)棘(尖慢波。(四心電圖。無特異性改變。 少數(shù)病例可見竇性心動過速或過緩, Q-T 間期延長, ST-T 改變。 四、診斷標(biāo)準(zhǔn)(一臨床診斷病例。1. 在流行季節(jié)發(fā)病,常見于學(xué)齡前兒童,嬰幼兒多見。32. 2.發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹,部分病例可無發(fā)熱。極少數(shù)重癥病例皮疹不典型,臨床診斷困難,需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出 診斷。無皮疹病例,臨床不宜診斷為手足口病。(二確診病例。臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。1.腸道病毒(CoxA16 、 EV71等特異性核酸檢測陽性。2. 分離出腸道病毒,并鑒定為 CoxA16、 EV71或其他可引起手足

6、口病的腸道病 毒。3. 急性期與恢復(fù)期血清 CoxA16、 EV716或其他可引起手足口病的腸道病毒中 和抗體有 4倍以上的升高。(三 臨床分類。1. 普通病例:手、足、口、臀部皮疹,伴或不伴發(fā)熱。2. 重癥病例:(1重型:出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。如:精神差、嗜睡、易驚、譫妄;頭痛、 嘔吐;肢體抖動,肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動障礙;無力或急性弛緩 性麻痹;驚厥。體征可見腦膜刺激征,腱反射減弱或消失。(2危重型:出現(xiàn)下列情況之一者頻繁抽搐、昏迷、腦疝。呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)。五、鑒別診斷(一其他兒童發(fā)疹性疾病。手足口病普通病例需要與丘疹性蕁麻疹、水

7、痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀 皰疹以及風(fēng)疹等鑒別?？筛鶕?jù)流行病學(xué)特點(diǎn)、皮疹形態(tài)、部位、出疹時間、有無淋 巴結(jié)腫大以及伴隨癥狀等進(jìn)行鑒別,以皮疹形態(tài)及部位最為重要。最終可依據(jù)病原 學(xué)和血清學(xué)檢測進(jìn)行鑒別。(二其他病毒所致腦炎或腦膜炎。由其他病毒引起的腦炎或腦膜炎如單純皰疹病毒、 巨細(xì)胞病毒 (CMV 、 EB 病 毒、呼吸道病毒等,臨床表現(xiàn)與手足口病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的重癥病例表現(xiàn)相 似, 對皮疹不典型者, 應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)史盡快留取標(biāo)本進(jìn)行腸道病毒, 尤其是 EV71的病毒學(xué)檢查,結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。(三脊髓灰質(zhì)炎。重癥手足口病合并急性弛緩性癱瘓(AFP 時需與脊髓灰質(zhì)炎鑒別。后

8、者主要 表現(xiàn)為雙峰熱,病程第 2周退熱前或退熱過程中出現(xiàn)弛緩性癱瘓,病情多在熱退后到達(dá)頂點(diǎn),無皮疹。(四肺炎。重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫,應(yīng)與肺炎鑒別。肺炎主要表現(xiàn)為發(fā)熱、 咳嗽、呼吸急促等呼吸道癥狀,一般無皮疹,無粉紅色或血性泡沫痰;胸片加重或 減輕均呈逐漸演變,可見肺實(shí)變病灶、肺不張及胸腔積液等。(五暴發(fā)性心肌炎。以循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)的重癥手足口病病例需與暴發(fā)性心肌炎鑒別。暴發(fā)性心 肌炎無皮疹,有嚴(yán)重心律失常、心源性休克、阿斯綜合征發(fā)作表現(xiàn);心肌酶譜多有 明顯升高;胸片或心臟彩超提示心臟擴(kuò)大,心功能異?；謴?fù)較慢。最終可依據(jù)病原 學(xué)和血清學(xué)檢測進(jìn)行鑒別。六、重癥病例早期識別具有以下特征

9、,尤其 3歲以下的患者,有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例,應(yīng)密 切觀察病情變化,進(jìn)行必要的輔助檢查,有針對性地做好救治工作。(一持續(xù)高熱不退。(二精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力。(三呼吸、心率增快。(四出冷汗、末梢循環(huán)不良。(五高血壓。(六外周血白細(xì)胞計數(shù)明顯增高。(七高血糖。七、處置流程門診醫(yī)師在接診中要仔細(xì)詢問病史,著重詢問周邊有無類似病例以及接觸史、 治療經(jīng)過;體檢時注意皮疹、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及肺部體征。(一臨床診斷病例和確診病例按照傳染病防治法中丙類傳染病要求進(jìn)行 報告。(二普通病例可門診治療,并告知患者及家屬在病情變化時隨診。3歲以下患兒,持續(xù)發(fā)熱、精神差、嘔吐,病程在 5天以內(nèi)應(yīng)

10、密切觀察病情變 化,尤其是心、肺、腦等重要臟器功能,根據(jù)病情給予針對性的治療。(三重癥病例應(yīng)住院治療。危重病例及時收入重癥醫(yī)學(xué)科(ICU 救治。 八、治療(一普通病例。1. 一般治療:注意隔離,避免交叉感染。適當(dāng)休息,清淡飲食,做好口腔和皮 膚護(hù)理。2. 對癥治療:發(fā)熱等癥狀采用中西醫(yī)結(jié)合治療。(二重癥病例。1. 神經(jīng)系統(tǒng)受累治療。(1 控制顱內(nèi)高壓:限制入量, 積極給予甘露醇降顱壓治療, 每次 0.5-1.0g/kg, 每 4-8小時一次, 20-30分鐘快速靜脈注射。根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時間及劑量。 必要時加用呋噻米。(2酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療,參考劑量:甲基潑尼松龍 1mg-2mg/kg

11、·d ; 氫化可的松 3mg-5mg/kg·d ;地塞米松 0.2mg-0.5mg/kg·d ,病情穩(wěn)定后,盡早減量 或停用。個別病例進(jìn)展快、病情兇險可考慮加大劑量,如在 2-3天內(nèi)給予甲基潑尼 松龍 10mg-20mg/kg·d (單次最大劑量不超過 1g 或地塞米松 0.5mg-1.0mg/kg·d 。(3酌情應(yīng)用靜脈注射免疫球蛋白,總量 2g/kg,分 2-5天給予。(4其他對癥治療:降溫、鎮(zhèn)靜、止驚。(5嚴(yán)密觀察病情變化,密切監(jiān)護(hù)。2.呼吸、循環(huán)衰竭治療。(1保持呼吸道通暢,吸氧。(2確保兩條靜脈通道通暢,監(jiān)測呼吸、心率、血壓和血氧飽和

12、度。(3呼吸功能障礙時,及時氣管插管使用正壓機(jī)械通氣,建議呼吸機(jī)初調(diào)參 數(shù):吸入氧濃度 80%-100%, PIP 20 -30cmH2O, PEEP 4-8cmH2O, f 20-40次 /分, 潮氣量 6-8ml/kg左右。根據(jù)血?dú)狻?X 線胸片結(jié)果隨時調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。適當(dāng)給予鎮(zhèn) 靜、鎮(zhèn)痛。如有肺水腫、肺出血表現(xiàn),應(yīng)增加 PEEP ,不宜進(jìn)行頻繁吸痰等降低呼 吸道壓力的護(hù)理操作。(4在維持血壓穩(wěn)定的情況下,限制液體入量(有條件者根據(jù)中心靜脈壓、 心功能、有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測調(diào)整液量 。(5頭肩抬高 15-30度,保持中立位;留置胃管、導(dǎo)尿管。(6藥物應(yīng)用:根據(jù)血壓、循環(huán)的變化可選用米力農(nóng)、多巴胺

13、、多巴酚丁胺 等藥物;酌情應(yīng)用利尿藥物治療。(7保護(hù)重要臟器功能,維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。(8監(jiān)測血糖變化,嚴(yán)重高血糖時可應(yīng)用胰島素。(9抑制胃酸分泌:可應(yīng)用胃粘膜保護(hù)劑及抑酸劑等。(10繼發(fā)感染時給予抗生素治療。3.恢復(fù)期治療。(1促進(jìn)各臟器功能恢復(fù)。(2功能康復(fù)治療(3中西醫(yī)結(jié)合治療。(三中醫(yī)治療。1. 普通病例:肺脾濕熱證主癥:發(fā)熱, 手、 足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、 皰疹, 口腔黏膜出現(xiàn)散在皰疹, 咽紅、 流涎,神情倦怠,舌淡紅或紅,苔膩,脈數(shù),指紋紅紫。治法:清熱解毒,化濕透邪基本方藥:甘露消毒丹加減連翹、金銀花、黃芩、青蒿、牛蒡子、藿香、佩蘭、通草、生薏米、滑石(包 煎 、生甘草、白茅根用法用

14、量:根據(jù)患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。水煎 100 150毫升,分 3 4次口服。加減:(1便秘加大黃;(2咽喉腫痛加元參、板藍(lán)根;中成藥:藍(lán)芩口服液、 小兒豉翹清熱顆粒、 金蓮清熱泡騰片、 抗病毒口服液等。 2. 普通病例:濕熱郁蒸證主癥:高熱,疹色不澤,口腔潰瘍,精神萎頓,舌紅或絳、少津,苔黃膩,脈 細(xì)數(shù),指紋紫暗。治法:清氣涼營、解毒化濕基本方藥:清瘟敗毒飲加減連翹、梔子、黃芩、黃連、生石膏、知母、丹皮、赤芍、生薏米、川萆薢、水 牛角用法用量:根據(jù)患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。日一劑,水煎 100 150毫升,分 3 4次口服,或結(jié)腸滴注。中成藥:紫雪丹或新雪丹等;熱毒寧注射液、喜炎

15、平注射液、丹參注射液等。 3. 重型病例:毒熱動風(fēng)證主癥:高熱不退,易驚,嘔吐,肌肉瞤動,或見肢體痿軟,甚則昏矇,舌暗紅 或紅絳,苔黃膩或黃燥,脈弦細(xì)數(shù),指紋紫滯。治法:解毒清熱、熄風(fēng)定驚基本方藥:羚羊鉤藤湯加減羚羊角粉(沖服 、鉤藤、天麻、生石膏、黃連、生梔子、大黃、菊花、生薏 米、全蝎、白僵蠶、生牡蠣用法用量:根據(jù)患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。日一劑,水煎 100 150毫升,分 3 4次口服,或結(jié)腸滴注。中成藥:安宮牛黃丸、紫雪丹或新雪丹等;熱毒寧注射液、痰熱清注射液、喜 炎平注射液等。4. 危重型病例:心陽式微 肺氣欲脫證主癥:壯熱不退,神昏喘促,手足厥冷,面色蒼白晦暗,口唇紫紺,可見粉紅 色或血性泡沫液(痰 ,舌質(zhì)紫暗,脈細(xì)數(shù)或沉遲,或脈微欲絕,指紋紫暗。 治法:回陽救逆基本方藥:參附湯加味人參、炮附子、山萸肉用法用量:根據(jù)患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。日一劑,濃煎鼻飼或