泉州市病案質(zhì)控中心住院病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)

1、住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)科室： 主管醫(yī)師： 病人姓名： 住院號(hào)： 出院日期： 項(xiàng)目分值評(píng) 分 說(shuō) 明扣分/處備注病案首頁(yè)10首頁(yè)醫(yī)療信息漏填或血型不正確1基本信息填寫有缺陷或填寫錯(cuò)誤0.5入院記錄20缺入院記錄 丙級(jí)入院24小時(shí)內(nèi)未完成記錄5分一般項(xiàng)目有缺或不準(zhǔn)確或不規(guī)范0.5-1缺主訴、現(xiàn)病史、體檢任一5主訴不能導(dǎo)出第一診斷，扣2分；不準(zhǔn)確扣1分1-2現(xiàn)病史完全拷貝首次病程錄內(nèi)容扣5分，與主訴不符扣2分。2-5現(xiàn)病史發(fā)病誘因描述不清0.5現(xiàn)病史主要疾病發(fā)展變化過(guò)程描述不清、癥狀描述不全2缺與本次入院有關(guān)的重要的陰性癥狀記錄0.5發(fā)病后診治情況記述不清楚0.5缺既往史、食物、藥物過(guò)敏史、個(gè)人史

2、、月經(jīng)生育史、家族史扣1分/處，不規(guī)范扣0.5分/處。0.5-1缺生命體征任一項(xiàng)1缺?？茩z查3體檢不全、不準(zhǔn)確，或缺應(yīng)有的鑒別診斷體征0.5-1輔助檢查與結(jié)果遺漏或不完整0.5-1初步診斷缺一項(xiàng)、或不準(zhǔn)確、不規(guī)范或排序有缺陷1對(duì)診斷待查病例未列出可能性較大的診斷2病程記錄病程記錄20缺首程記錄 丙級(jí)首程記錄中缺擬診討論(診斷依據(jù)或鑒別診斷)、診療計(jì)劃單否首程未在入院后8小時(shí)內(nèi)完成5缺主治醫(yī)師48小時(shí)內(nèi)查房記錄，缺主任查房記錄5缺應(yīng)有的日常查房次數(shù)，缺出院前一天或出院當(dāng)天病程記錄2重要的病情變化未記錄，診斷、治療措施、更改重要醫(yī)囑的理由、用血、用藥、大型檢查未記錄2疑難或危重患者缺科主任或副主任

3、醫(yī)師以上人員查房記錄單否疑難或危重患者缺科室討論記錄單否缺搶救記錄、搶救記錄缺參加者姓名（應(yīng)有中級(jí)以上人員主持）單否對(duì)危重疑難及搶救患者的上級(jí)醫(yī)師查房記錄須注明時(shí)、分1上級(jí)醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論及有創(chuàng)操作后醫(yī)囑、注意事項(xiàng)記錄內(nèi)容缺項(xiàng)或不規(guī)范1搶救記錄未在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成5缺病危、重知情告知記錄（病危、重患者）單否缺死亡前的搶救記錄（死亡病例）單否缺術(shù)前小結(jié)單否缺主刀術(shù)前查房記錄 5缺疑難手術(shù)審批。5缺有創(chuàng)操作記錄單否缺術(shù)后首次病程錄單否上2項(xiàng)未按時(shí)記錄扣5分，缺生命體征和特別注意事項(xiàng)扣1分/處1-5缺術(shù)后連續(xù)3天病程記錄（每缺一天）2/次缺主刀醫(yī)師術(shù)后48小時(shí)內(nèi)查房記錄或未按時(shí)查房2缺出

4、院前上級(jí)醫(yī)師同意出院記錄2缺交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)扣5分，不及時(shí)扣1分1-5會(huì)診單不規(guī)范或缺項(xiàng)、病程記錄中未記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況1病理報(bào)告無(wú)記錄扣2分，無(wú)或延遲報(bào)告有記錄無(wú)分析扣1分1-2對(duì)診斷未明或療效不確切者，一周內(nèi)未會(huì)診、討論2主要診斷的依據(jù)不充分2診斷名稱書寫不準(zhǔn)確、完整，使用不通用的中文與英文簡(jiǎn)稱1某一部分書寫有缺陷如診療計(jì)劃不全或無(wú)具體檢查或治療措施1知情同意15缺手術(shù)同意書單否無(wú)患方簽名的視作缺失缺麻醉同意書單否缺輸血同意書及其他各種醫(yī)院要求的知情同意文件單否病危者無(wú)病危通知書單否缺自動(dòng)出院、選擇或放棄搶救措施知情告知書單否未記錄死者家屬是否同意尸檢的意見及簽字單否手術(shù)

5、中變更方案（切除重要臟器）缺必要的術(shù)中談話記錄單否特殊檢查、治療及高值耗材使用缺簽字單否特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等告知書中缺醫(yī)療替代或備選方案2高值耗材使用缺醫(yī)療替代或備選方案2非患者或法定代理人簽署的醫(yī)療文書，缺授權(quán)委托書3無(wú)患方簽署時(shí)間或記錄不規(guī)范或缺項(xiàng)1手術(shù)相關(guān)記錄10病情較重或手術(shù)難度較大時(shí)缺術(shù)前討論扣5分，不規(guī)范扣2分2-,5無(wú)手術(shù)記錄丙級(jí)無(wú)麻醉記錄丙級(jí)手術(shù)記錄的內(nèi)容缺項(xiàng)或不規(guī)范、一助書寫的無(wú)主刀醫(yī)生簽字2二助及以下醫(yī)生書寫手術(shù)記錄5手術(shù)記錄中內(nèi)置物無(wú)記錄2產(chǎn)品合格證、編號(hào)標(biāo)識(shí)未粘貼2無(wú)手術(shù)標(biāo)識(shí)圖2無(wú)麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視記錄單否無(wú)手術(shù)清點(diǎn)記錄單否無(wú)手術(shù)安全核查記錄單否無(wú)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄

6、單否內(nèi)容不規(guī)范或缺項(xiàng)，扣1分/處，前5缺一方簽字扣2分1-2診治合理性、準(zhǔn)確性7嚴(yán)重違反醫(yī)療原則和規(guī)范，嚴(yán)重違反用藥原則及劑量規(guī)定單否診療過(guò)程欠合理，調(diào)整欠及時(shí)2-5用抗生素前須有樣必采，送培養(yǎng)；更改抗生素?zé)o記錄理由2治療或手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌素不合理扣2分；用法不當(dāng)扣1分1-2不合理應(yīng)用輔助藥物2無(wú)指征輸血，缺大量用血審批、輸血前檢查5輸血病程記錄、輸血不良反應(yīng)及輸血前、后評(píng)價(jià)、相關(guān)人員簽名、各項(xiàng)記錄血量一致等不規(guī)范或缺項(xiàng)，任一項(xiàng)1醫(yī)囑單記錄不規(guī)范或缺1輔助檢查8缺診治有重要價(jià)值的檢查（CT、MRI、內(nèi)鏡、活檢病理等）單否有醫(yī)囑一般檢查缺1次報(bào)告單且病程記錄中無(wú)說(shuō)明1各輔助檢查單不規(guī)范0.5出

7、院（死亡）記錄5缺出院小結(jié)、死亡記錄單否缺死亡討論記錄單否出院小結(jié)、死亡病例討論記錄不及時(shí)5死亡記錄中無(wú)死亡原因和時(shí)間扣2分。記錄不規(guī)范扣1分/項(xiàng)1-2產(chǎn)科無(wú)嬰兒出院記錄，無(wú)新生兒腳印單否出院藥物醫(yī)囑不具體1出院須復(fù)診的時(shí)間不明確或注意事項(xiàng)不全1書寫基本要求5發(fā)現(xiàn)不真實(shí)記錄、報(bào)告單否他人冒簽單否病歷內(nèi)容缺失或誤歸入，一頁(yè)單否拷貝錯(cuò)誤5非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的入院記錄、首次病程無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名單否非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)生審核、簽字的其他記錄1檢查情況總結(jié)： 分?jǐn)?shù)：備注：1.本表依據(jù)衛(wèi)生部、本省的規(guī)范制訂。2.本總分為100分評(píng)分，85分以上為甲級(jí)、84.9-70分為乙級(jí)、69.9分以下為丙級(jí)。3.入院記錄

8、、病程記錄、知情同意及診治的合理性四個(gè)主要項(xiàng)目總分不到60分，不得評(píng)為甲級(jí)，達(dá)不到55分即評(píng)為丙級(jí)。4.單否：?jiǎn)雾?xiàng)否決項(xiàng)目，重要時(shí)效性錯(cuò)誤兩項(xiàng)以上也屬于單項(xiàng)否決；在病歷評(píng)比時(shí)單線否決扣分值每項(xiàng)10分。5.乙級(jí)：存在單項(xiàng)否則所列情況1項(xiàng)即屬于乙級(jí)病歷。6.丙級(jí)：存在單項(xiàng)否則所列情況2項(xiàng)或以上即屬于丙級(jí)病歷。缺入院記錄、首次病程記錄、手術(shù)記錄及麻醉記錄中任一項(xiàng)評(píng)為丙級(jí)。7. 對(duì)病歷書寫中嚴(yán)重不符合規(guī)范處，而本檢查表未能涉及的，可說(shuō)明理由直接扣分。8.再入院、入院不足24小時(shí)出院或死亡記錄按“規(guī)范”要求評(píng)分。9.本方法自2014.12.1起執(zhí)行。 檢查者 日期 住院病歷評(píng)審說(shuō)明：1、總分為一百分：8

9、5分以上為甲級(jí)、84.9-70分為乙級(jí)、69.9分以下為丙級(jí)。2、入院記錄、病程記錄、知情同意及診治的合理性四個(gè)主要項(xiàng)目總分不到60分，不得評(píng)為甲級(jí)，達(dá)不到55分即評(píng)為丙級(jí)；3、病歷的終末質(zhì)量評(píng)定時(shí)，采用單項(xiàng)否決法篩選，病歷中存在如下情形之一的，評(píng)定為乙級(jí)病歷。（1）首次病程記錄中缺擬診討論(診斷依據(jù)或鑒別診斷)和診療計(jì)劃；（2）疑難或危重患者（住院期間）缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄；缺科室討論記錄，（3）缺搶救記錄、搶救記錄中缺參加者的姓名（應(yīng)有主治醫(yī)師以上人員主持搶救）；（4）病危者無(wú)病危通知書，病危、重患者無(wú)病危、重知情告知記錄。（5）對(duì)危重癥者未按規(guī)定記錄病程（入院24小時(shí)內(nèi)由

10、副主任醫(yī)師以上人員查房及查房分析意見等）；（6）死亡病例缺死亡前的搶救記錄；缺死亡討論記錄。（7）未記錄死者家屬是否同意尸檢的意見及簽字；（8）缺特殊檢查（治療）、手術(shù)同意書或缺患者（近親屬）及醫(yī)師簽字；（9）缺特殊檢查、治療同意書（含自費(fèi)應(yīng)用的藥品、醫(yī)用耗材設(shè)備、假體）；（10）無(wú)手術(shù)同意書，麻醉同意書；無(wú)患者/家屬，醫(yī)師簽字；（11）缺有創(chuàng)操作記錄。（12）新開展的手術(shù)缺科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽字確認(rèn)；（13）無(wú)術(shù)前小結(jié)（無(wú)主治醫(yī)師審簽視為缺項(xiàng)）或中大型手術(shù)無(wú)術(shù)前討論；（14）缺麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（15）手術(shù)中變更原手術(shù)方案（切除重要臟器）

11、未征求患者（近親屬）意見；（16）缺術(shù)后首次病程錄（17）缺住院期間對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告；（18）診療措施如嚴(yán)重違反醫(yī)療原則和規(guī)范，嚴(yán)重違反用藥原則及劑量規(guī)定（19）產(chǎn)科無(wú)嬰兒出院記錄，無(wú)新生兒腳?。唬?0）缺出院記錄或死亡記錄；（21）發(fā)現(xiàn)不真實(shí)記錄、報(bào)告：不正確的涂改病歷；（22）病歷中摹仿或替他人簽名；（23）計(jì)算機(jī)書寫病歷因拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤；（24）缺整頁(yè)病歷記錄造成病歷不完整。（25）入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成，首程未在入院后8小時(shí)內(nèi)完成，患者入院48小時(shí)內(nèi)無(wú)主治醫(yī)師首次查房記錄，搶救記錄（搶救后后6小時(shí)內(nèi)完成），疑難病例討論記錄，轉(zhuǎn)接科記錄（24小時(shí)內(nèi)完成），手術(shù)記錄（術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成）等不及時(shí)；無(wú)指征輸血，缺大量用血審批、輸血前檢查及輸血病程記錄；治療或耗材無(wú)備選方案。本條款前述內(nèi)容2項(xiàng)以上。4、病歷中存在如下情形之一的，評(píng)定為