氣胸患者護(hù)理教學(xué)查房

1、氣胸患者護(hù)理教學(xué)查房Nursing Teaching Round of Pneumothorax Patients歡迎各位護(hù)理同仁蒞臨指導(dǎo)（胸外科護(hù)理教學(xué)查房）教學(xué)查房程序（The Proesses of NTR）知識(shí)回顧 病史匯報(bào) 體格檢查 護(hù)理問題及措施健康教育 討論 專家點(diǎn)評(píng)指導(dǎo)知識(shí)回顧 （Knowledge Review ）1. 定義氣胸（Pneumothorax）：氣體進(jìn)入胸膜腔，造成積氣狀態(tài)，稱為氣胸。Gas into the pleural cavity, resulting in product gas state, called pneumothorax.2. 病因（The

2、cause of Disease）： 自發(fā)性氣胸的病因：(1) 由于肺結(jié)核、慢性支氣管炎、哮喘、矽肺引起的肺氣腫，肺大泡破裂。(2) 肺膿腫、肺癌破壞胸膜腔引起。(3) 從高氣壓環(huán)境突然進(jìn)入低氣壓的環(huán)境，如潛水，航空無防護(hù)措施。(4) 部分病人原因不明。(5) 誘發(fā)因素有迸氣用力提取重物，劇烈運(yùn)動(dòng)、咳嗽、噴嚏、大笑、刺激性氣味引起嗆咳(如炒辣椒時(shí))。3.分類及臨床表現(xiàn)（Type and Clinical Manifestations）：根據(jù)病理結(jié)構(gòu)氣胸又分為以下類型： 閉合性氣胸（Closed Pneumothorax）：胸悶、胸痛、氣促和呼吸

3、困難。小量氣胸（肺萎陷<30%）；中量氣胸（肺萎陷30%-50%）；大量氣胸（肺萎陷在>50%）。 開放性氣胸（Open Pneumothorax）：明顯呼吸困難，氣促，煩躁不安。 縱膈擺動(dòng)或者縱隔撲動(dòng)（mediastinal flutter）：傷側(cè)胸內(nèi)壓顯著高于健側(cè)，縱隔向健側(cè)移位，進(jìn)一步使健側(cè)肺擴(kuò)張受限。致呼吸氣時(shí)兩側(cè)胸膜腔壓力不均衡，出現(xiàn)周期性變化，使縱隔在吸氣時(shí)移向健側(cè)，在呼氣時(shí)移向傷側(cè)。 張力性氣胸（Tension Pneumothorax）：極度呼吸困難。根據(jù)發(fā)病原因氣胸可分為以下幾種類型： 創(chuàng)傷后氣胸（Post traumatic pneumothorax）：胸部被銳

4、器刺傷后引起； 原發(fā)性氣胸（primary spontaneous pneumothorax）：沒有肺部明顯病變的健康者所發(fā)生的氣胸，多見于20-40歲的青壯年，男性多見； 繼發(fā)性氣胸（secondary spontaneous pneumothorax）：繼發(fā)于肺部各種疾病基礎(chǔ)上發(fā)生的氣胸，如慢性支氣管炎、肺氣腫、肺結(jié)核、肺癌等。4. 檢查方法（Check the method）：X線檢查（X-ray）：是診斷氣胸的重要方法。 氣胸胸片上大多有明確的氣胸線，為萎縮肺組織與胸膜腔內(nèi)氣體交界線，呈外凸線條影，氣胸線外為無肺紋理的透光區(qū)，線內(nèi)為壓縮的肺組織。大量氣胸時(shí)可見縱隔、心臟向健側(cè)移位。合并

5、胸腔積液時(shí)可見氣液面。CT：對(duì)于小量氣胸、局限性氣胸以及肺大皰與氣胸的鑒別比X線胸片敏感和準(zhǔn)確。 氣胸的基本CT表現(xiàn)為胸膜腔內(nèi)出現(xiàn)極低密度的氣體影，伴有肺組織不同程度的壓縮萎陷改變。5.治療要點(diǎn)（Highlight of treatment）：一般處理：各型氣胸病人均應(yīng)臥床休息，限制活動(dòng)，肺壓縮20%時(shí)不需抽氣，可給予鎮(zhèn)咳、止痛對(duì)癥治療，有感染存在時(shí)應(yīng)視情況選用相應(yīng)抗生素。  （1） 閉合性氣胸（Closed Pneumothorax）：小量氣胸：一般可在1-2周內(nèi)自行吸收，無需處理；中、大量氣胸：可通過胸腔穿刺抽盡積氣減輕肺萎陷，必要時(shí)行胸腔閉式引流術(shù)；采取鎮(zhèn)痛抗感染措施

6、。（2） 開放性氣胸（Open Pneumothorax）：緊急封閉傷口：迅速用凡士林紗布或衣物封閉胸壁傷口，并進(jìn)行外包扎；穿刺抽氣：暫時(shí)解除呼吸困難；清創(chuàng)：患者全身情況穩(wěn)定后進(jìn)行，并常規(guī)行胸腔閉式引流術(shù)；開胸探查：懷疑有胸腔內(nèi)臟器損傷時(shí)；預(yù)防和處理并發(fā)癥：吸氧，補(bǔ)充血容量，積極糾正休克。（3） 張力性氣胸（Tension Pneumothorax）：迅速排氣減壓：抽氣：肺壓縮20%的閉合性氣胸，尤其是肺功能差的肺氣腫病人，抽氣是迅速解除呼吸困難的首要措施。  Ø 抽氣方法：簡(jiǎn)易法：用注射器進(jìn)行抽氣，此法適用于急救，也便于病人運(yùn)送。  

7、;Ø 閉式引流：適用于張力性氣胸，水封瓶中不再有氣泡逸出，且玻璃管中液面不再波動(dòng)，胸片證實(shí)肺已復(fù)張，即可拔管。 持續(xù)負(fù)壓吸引：閉式引流一周以上仍有氣泡逸出，說明破口未愈合，應(yīng)加用負(fù)壓吸引，以利肺復(fù)張。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜：減輕痛苦，緩解緊張情緒；開胸探查：若引流管內(nèi)持續(xù)有氣泡冒出且呼吸困難癥狀未緩解行；預(yù)防感染。胸腔閉式引流（The thoracic cavity closed drainage）目的與適應(yīng)癥： 目的：引流胸膜腔內(nèi)積氣、積液和積血；重建胸膜腔負(fù)壓，維持縱膈的正常位置；促進(jìn)肺膨脹。適用于：氣胸：中等量氣胸或張力性氣胸；外傷性中等量血胸；持續(xù)滲出的胸腔積液；膿胸，

8、支氣管胸膜瘺或食管瘺；開胸術(shù)后。置管方法：1 積液（或積血）：引流選腋中線或者腋后線第67肋間置管；2 積氣：引流選患側(cè)鎖骨中線第23肋間置管；3 膿胸：選擇膿液集聚的最低位置置管。引流裝置的分類1， 引流袋引流：適用于吸管引流，多用于引流胸腔積液。引流管直接接到一密封地所料引流袋。因沒有水封瓶不能產(chǎn)生負(fù)壓，因此，不適用肺內(nèi)仍有漏氣的病例。2， 水封瓶引流：適用于大部分病例，可排出胸內(nèi)積氣、積液、積血及膿液。3，水封瓶負(fù)壓吸引引流：因能加大胸內(nèi)負(fù)壓，故適用于胸內(nèi)肺膨脹不良?xì)埱惠^大的病例。胸腔閉式引流的護(hù)理1， 保持胸閉引流的密閉性： 由于胸腔內(nèi)是負(fù)壓，為了防止引流液倒流而發(fā)生逆行感染，要確保患

9、者的胸閉引流瓶平面低于胸腔引流口平面至少60 cm，囑患者活動(dòng)時(shí)不要將引流瓶提的太高，更不能跨床。引流管不要過長，以防折疊。為防止胸腔管與外界相通，更換引流瓶時(shí)，必須用雙鉗雙向夾管；為防止患者外出做檢查時(shí)，管路連接不緊密或引流瓶傾斜至水封管露出水面等情況發(fā)生，應(yīng)用兩把鉗子不同方相進(jìn)行夾管。若為有齒鉗，其齒端需包裹紗布或膠套，防止夾管時(shí)導(dǎo)致引流管破裂、漏氣。若引流管從胸壁處脫出，應(yīng)立即用手指捏緊引流管周圍皮膚，在用凡士林紗布或膠布封閉引流口，并做進(jìn)一步處理。2， 保持胸閉引流的通暢性：（1） 觀察引流管的水柱波動(dòng)情況：水柱波動(dòng)不僅可以觀察胸閉引流的通暢性，還可反映肺膨脹的程度。正常平靜呼吸時(shí)水柱

10、波動(dòng)為4-6cm。隨著余肺膨脹，殘腔變小，負(fù)壓逐漸變小，水柱波動(dòng)僅為24cm或有輕微波動(dòng)時(shí)可以考慮拔管。水柱波動(dòng)的范圍愈大，提示胸腔內(nèi)殘腔較大，肺膨脹不好。水柱波動(dòng)逐漸消失是引流管拔除的重要指征之一；而當(dāng)水柱波動(dòng)突然消失，則考慮可能是管路不通暢或阻塞。鼓勵(lì)患者經(jīng)常咳嗽，以利于肺復(fù)張。（2） 定時(shí)擠壓引流管，保證引流管通暢：當(dāng)引流液為血性液時(shí)，需每12小時(shí)擠壓管路1次。操作時(shí)雙手握住引流管l0 15 cm處，雙手前后相接，一手手心向上，貼近胸壁，將引流管置于指腹與大魚際之間，另一手在距前面一只手的下端45cm處阻斷引流管，前面的手高頻快速用力地?cái)D壓引流管，隨后兩只手同時(shí)松開，利用引流管內(nèi)液體或空

11、氣沖擊將堵塞引流管的血凝塊或組織塊沖出，如此反復(fù)?；蛴没坜酃埽簩⒒弁磕ㄐ毓鼙砻?，右手卡住上端胸管，左手自上而下卡住胸管向下滑行，致胸管下段后右手松開。此方法可加大胸管負(fù)壓，引流出不太堅(jiān)固的血凝塊或凝固的纖維素。3， 觀察引流管氣體排出情況漏氣可分為3度：患者用力咳嗽、屏氣時(shí)，引流管內(nèi)有氣泡排出者為度；深呼吸、咳嗽時(shí)有氣泡排出為度；平靜呼吸時(shí)有氣泡排出為度。-度漏氣在2-5天后即可自愈；度可逐漸轉(zhuǎn)為度、度，于5-7天后自愈，若有大的支氣管瘺或殘端瘺會(huì)出現(xiàn)持續(xù)有度漏氣及出血或感染征象，需另行處理。5， 觀察引流情況：定時(shí)觀察引流液管是否通暢，引流液的量、顏色、性狀等，并詳細(xì)記錄；胸壁處傷口

12、敷料保持清潔干燥，一旦滲濕，及時(shí)更換；引流量多、持續(xù)呈現(xiàn)紅色或伴有血凝塊，提示胸膜腔內(nèi)有活動(dòng)性出血，因立即報(bào)告醫(yī)生并積極配合醫(yī)生處理。6， 預(yù)防感染：一切均應(yīng)堅(jiān)持無菌操作，換瓶拔出接管時(shí)要用消毒紗布包好，保持引流管、接管及引流瓶清潔，定時(shí)用無菌蒸餾水沖洗，一般每日定時(shí)更換水封瓶一次，并測(cè)量記錄24小時(shí)引流液色質(zhì)量；水封瓶應(yīng)位于胸部以下，不可倒轉(zhuǎn)，維持引流系統(tǒng)密閉，接頭牢固固定，以預(yù)防胸腔內(nèi)感染。6， 拔管指征：胸腔閉式引流術(shù)后48-72小時(shí)，觀察24小時(shí)引流液少于50ml，無氣體溢出，胸部X線攝片呈肺膨脹或無漏氣，病人無呼吸困難或氣促時(shí)，可考慮拔管。拔管時(shí)指導(dǎo)患者深吸一口氣，吸氣末迅速拔管，用

13、凡士林紗布封住傷口，包扎固定。拔管后注意觀察患者有無胸悶、呼吸困難癥狀，切口漏氣、滲液、出血和皮下血腫等。病史匯報(bào)（Case Report）患者基本信息（Patients with basic information）現(xiàn)病史（history of present illness）既往史(Past medical history)體格檢查(Physical check)陽性體征(Positive signs)主要治療護(hù)理(Primary care)體格檢查（ physical examination）請(qǐng)各位老師跟我們一起到病房為患者進(jìn)行體格檢查護(hù)理問題及措施（Nursing problems a

14、nd measures）1、 P:氣體交換受損（(Imnaired Gas Excanse)） E:與胸腔積氣有關(guān)（1） 評(píng)估記錄病人的呼吸頻率、節(jié)律、型態(tài)及其變化（2） 指導(dǎo)病人進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練，改進(jìn)呼吸方法（3） 給予病人鼻導(dǎo)管吸氧2-3L/min （4） 給予病人半臥位,以利于氣體交換（5） 保持胸管引流通暢2、 P:清理呼吸道無效（(Ineffecthe Airway Clearance)） E:與切口疼痛有關(guān)（1） 評(píng)估記錄痰液的顏色、量、粘稠度（2） 給予氧氣吸入，評(píng)估記錄用氧效果（3） 遵醫(yī)囑給予霧化吸入，定時(shí)給予翻身、排背（4） 指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰（5） 遵醫(yī)囑

15、給予止痛藥3、 P:疼痛（(Pain)） E:與手術(shù)刺激、術(shù)后放置胸腔閉式引流管有關(guān)（1） 評(píng)估記錄疼痛的部位、程度、影響因素（2） 幫助病人找出能夠舒適的方法，如：止痛藥、分散注意力（3） 生命體征平穩(wěn)后改半臥位，促進(jìn)滲血、滲液的排出（4） 妥善固定引流管，防止管道牽拉刺激引起疼痛（5） 遵醫(yī)囑給予止痛藥4、 P:焦慮（(Anxiety)）： E:與患者擔(dān)心病的預(yù)后有關(guān)（1） 評(píng)估和記錄病人的焦慮程度，識(shí)別來源（2） 幫助病人轉(zhuǎn)移注意力（3） 與病人進(jìn)行情感交流，取得病人的信任，鼓勵(lì)其發(fā)泄心中的不滿（4） 積極采取有效措施減輕病人的軀體癥狀（5） 向病人講解疾病的相關(guān)知識(shí)及預(yù)后（6） 提供安

16、靜的環(huán)境，保證充足的睡眠5、 P:潛在并發(fā)癥出血、漏氣、肺部感染等（1） 密切觀察生命體征，觀察胸悶、胸痛是否加劇及病人神態(tài)、呼吸、尿量（2） 保持胸管在位通暢，定時(shí)擠捏，觀察引流液的顏色、性狀及量，如大于100ml/h，及時(shí)通知醫(yī)生（3） 注意觀察胸腔引流瓶中是否有氣體溢出，觀察患者引流管口周圍皮膚是否有皮下氣腫（4） 避免胸腔引流瓶使用負(fù)壓吸引（5） 保持傷口及床單位清潔、干燥，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止交叉感染（6） 遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素防止感染健康教育（Health education）1、休息與活動(dòng)：不穩(wěn)定氣胸應(yīng)絕對(duì)臥床休息，避免過多搬動(dòng)，因半臥位有利于呼吸，咳嗽排痰及胸腔引流，所以對(duì)于血壓

17、平穩(wěn)者取半臥位。如有胸腔引流管，病人翻身時(shí)，應(yīng)注意防止引流管扭曲及脫落。 2、飲食指導(dǎo)：養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，多食粗纖維食物，如蔬菜、水果等。避免便秘，如2日未解大便應(yīng)采取有效的措施，保持大便通暢，防止排便用力引起胸痛或傷口疼痛。3、胸腔閉式引流（1）體位與活動(dòng)：手術(shù)后病人通常采取半臥位，使胸腔容積增大，有利于呼吸和引流。（2）引流裝置的位置：為防止引流液倒流入胸腔及利于引流，引流瓶應(yīng)放在低于病人胸部的地方。（3）保持引流管通暢：妥善固定引流管，留出適宜長度的引流管，以利于病人翻身，同時(shí)注意避免扭曲、受壓或脫落。（4）引流記錄：注意觀察引流管的量、色、性狀和水柱波動(dòng)范圍，并準(zhǔn)確記錄。（

18、5）預(yù)防感染：在插管，引流排氣和傷口護(hù)理時(shí)，要嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作，傷口敷料每12日更換一次，如有分泌物滲濕或污染，應(yīng)立即更換。（6）拔除導(dǎo)管：引流管未見氣泡溢出，病人無胸悶、呼吸困難，可能病人的肺組織已復(fù)張；無氣體溢出后24小時(shí)后再閉管24小時(shí)，復(fù)查胸片，肺全部復(fù)張后可拔管。4、用藥指導(dǎo)：病人疼痛劇烈時(shí)，按醫(yī)囑給予止痛藥，觀察止痛效果及可能出現(xiàn)的副作用，胸腔引流的病人，在肺完全復(fù)張后可引起胸痛，向病人做好解釋，以消除病人緊張心理。刺激性咳嗽較劇烈時(shí)，遵醫(yī)囑給予適當(dāng)?shù)闹箍人帯?、心理指導(dǎo)：本病起病急驟，病人缺乏足夠的思想準(zhǔn)備，會(huì)因疾病的困擾而焦慮不安，更多因缺乏知識(shí)，對(duì)排氣治療充滿擔(dān)心、恐懼；病人常困緊張或疼痛而畏懼活動(dòng)、失眠、煩燥等。藥多與病人交談，鼓勵(lì)病人說出內(nèi)心感受，及時(shí)解答病人的疑惑，做各種檢查前，向病人做好必要的解釋，取得理解和配合。病人呼吸困難期間應(yīng)可能床旁陪伴，積極協(xié)助處理病人出現(xiàn)的各種不適癥狀，以穩(wěn)定病人的情緒。宣教疾病知識(shí)及閉式胸腔引流的目的，消除病人的恐懼及擔(dān)心。6疼痛指導(dǎo)：為病人創(chuàng)造安靜舒適利于休養(yǎng)的病房環(huán)境，指導(dǎo)病人臥床休息，與病人共同分析疼痛的病因，如為引流管刺激所引起的疼痛，教會(huì)病人床上活動(dòng)的