--早期達標更多獲益何德化課件

1、早期達標，更多獲益早期達標，更多獲益優(yōu)化高血壓管理新策略優(yōu)化高血壓管理新策略何德化何德化廈門大學附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科廈門大學附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科 主要內(nèi)容1 12 2“降壓達標，挽救生命降壓達標，挽救生命”是高血壓治療的目標是高血壓治療的目標“早期達標，更多獲益早期達標，更多獲益”是高血壓管理新策略是高血壓管理新策略主要內(nèi)容1 12 2“降壓達標，挽救生命降壓達標，挽救生命”是高血壓治療的目標是高血壓治療的目標“早期達標，更多獲益早期達標，更多獲益”是高血壓管理新策略是高血壓管理新策略血壓控制欠佳是心腦血管病死亡的主要原因51%的腦血管病死亡、45%的缺血性心臟病死亡與血壓控制欠佳有關(guān)；全球13%

2、的死亡與高血壓相關(guān)，位居引起死亡的十大危險因素之首WHO reports: global health risks-mortality and burden of disease attributable to selected major risks2009WHO全球健康風險：特定危險因素導致的全球全球健康風險：特定危險因素導致的全球死亡和疾病負擔報告：死亡和疾病負擔報告：腦血管病死亡腦血管病死亡心臟病死亡心臟病死亡高血壓相關(guān)死亡其他因素相關(guān)死亡血壓的小幅下降即可明顯減少心腦血管事件和死亡Verdecchia et al. J Hypertens. 2010;28:1356-1365.(30

3、 項試驗項試驗; n = 221,024)SBP下降5mmHgDBP下降2mmHg心肌梗死、卒中和心血管病死亡風險下降13%心肌梗死、卒中和心血管病死亡風險下降12%國際指南更新再次強調(diào)降壓的重要性降壓藥物帶來的獲益主要是血降壓藥物帶來的獲益主要是血壓降低本身，不同降壓藥物帶壓降低本身，不同降壓藥物帶來的特殊獲益只占很少的比重來的特殊獲益只占很少的比重2013ESH高血壓指南高血壓指南JNC8高血壓指南高血壓指南高血壓治療的主要目的是高血壓治療的主要目的是血壓達標，并維持達標。血壓達標，并維持達標。 2010版版中國高血壓防治指南中國高血壓防治指南同樣強調(diào)：同樣強調(diào)： 血壓水平與腦卒中、冠心病

4、血壓水平與腦卒中、冠心病事件的風險均呈連續(xù)、獨立、事件的風險均呈連續(xù)、獨立、直接的正相關(guān)直接的正相關(guān)降低血壓降低血壓是降壓藥物減少心腦血管事件的最主要原因是降壓藥物減少心腦血管事件的最主要原因48%中國達標現(xiàn)狀：即使是1級高血壓，治療后血壓在140/90mmHg以上的病人比例仍高達48%胡大一等. 中華心血管病雜志. 2010年3月血壓140/90mmHg的患者比例2010年發(fā)表的China Status高血壓流行病學研究，調(diào)查22城市92家三甲醫(yī)院5086例高血壓患者。結(jié)果顯示，治療后仍有48%的1級高血壓患者血壓在140/90mmHg以上。53%60%CHEFS（中國高血壓流行病學隨訪研究

5、），N=169,871，平均隨訪8.3年 心血管事件發(fā)生風險比心血管事件發(fā)生風險比 血壓正常者血壓正常者接受降壓治療接受降壓治療 NT140/901.674.404321051.00circulation 2008,118;1558-1566.風險比（風險比（RR）140/90治療后血壓治療后血壓140/90mmHg以上的病人，心血管事件以上的病人，心血管事件發(fā)生風險比是正常人群的發(fā)生風險比是正常人群的4.4倍倍只有把血壓降到目標值以下，才能最好地減少事件和死亡?！敖祲哼_標，挽救生命”既是高血壓治療的目標，也是中國高血壓管理需長期堅持的主題！主要內(nèi)容1 12 2“降壓達標，挽救生命降壓達標，挽

6、救生命”是高血壓治療的目標是高血壓治療的目標“早期達標，更多獲益早期達標，更多獲益”是高血壓管理新策略是高血壓管理新策略讓病人早一點看到療效讓病人早一點看到療效如何提高血壓達標率和病人滿意度？如何提高血壓達標率和病人滿意度？早期達標早期達標優(yōu)化高血壓管理新策略：優(yōu)化高血壓管理新策略：制定達標好，達標早達標好，達標早的方案，提升高血壓病人的達標率和滿意度。時時 間間數(shù)周數(shù)周數(shù)月數(shù)月美國美國JNC8高血壓指南高血壓指南JNC8指南：指南：1個月內(nèi)個月內(nèi)不達標應調(diào)整治療方案不達標應調(diào)整治療方案降壓治療的主要目的是降壓達標并維持降壓達標并維持血壓達標血壓達標。若治療一個月內(nèi)一個月內(nèi)血壓不能達標，應增加

7、起始藥物的劑量或加用第二種降壓藥（噻嗪類利尿劑，CCB，ACEI，ARB）在美國JNC7高血壓指南發(fā)布10年后，JNC8指南委員會終于在2013年12月18日發(fā)布2014美國JNC8指南。AHA/ACC/CDC有效血壓控制科學聲明：對2、3級高血壓病人推薦在2-4周評估血壓是否達標，若不達標則調(diào)整治療方案SBP160mmHg或DBP100mmHg（2級及以上高血壓病人）：推薦聯(lián)合使用兩種降壓藥生活方式干預并采用噻嗪類利尿劑聯(lián)合ACEI/ARB/CCB或考慮ACEI聯(lián)合CCB推薦在推薦在2-4周后評估周后評估是否達標是否達標若不達標調(diào)整治療方案若不達標調(diào)整治療方案Hypertension. 20

8、13;00:000000.薈萃分析：50%的降壓療效來自于治療第1周，大部分的降壓幅度來自于治療前4周，這支持了指南在4周或2-4周調(diào)整用藥的建議這項薈萃分析納入18項研究共4168名高血壓患者。研究結(jié)果表明：在降壓治療開始第1周，療效即可達到最大降壓療效的50%；大部分的降壓幅度來自于治療前4周血壓下降mmHg血壓下降mmHgHeart 2011;97:1771e1775.治療前治療前8周的平均周的平均SBP,DBP下降情況下降情況研究顯示：醫(yī)生和病人都期望較早控制血壓醫(yī)生對達標時間的期望醫(yī)生對達標時間的期望：63% 期望1周內(nèi)起效，94%期望2周內(nèi)起效59%期望2周內(nèi)達標，92%期望4周內(nèi)

9、達標病人對起效時間的期望：病人對起效時間的期望：調(diào)研背景：19個城市，685名來自心內(nèi)科、腎內(nèi)科、神內(nèi)科、內(nèi)分泌科、老干科的醫(yī)生調(diào)研背景：北京253名心內(nèi)科醫(yī)生對病人期望的降壓起效時間的判斷醫(yī)學論壇報2013年12月31日，全科醫(yī)生周刊 p12早期達標（達標好，達標早）的更多獲益：早期達標（達標好，達標早）的更多獲益：3. 顯著減少心腦血管事件顯著減少心腦血管事件2. 盡早改善血管病變盡早改善血管病變 提高病人治療信心和依從性提高病人治療信心和依從性早期達標（達標好，達標早）的更多獲益：早期達標（達標好，達標早）的更多獲益：3. 3. 顯著減少心腦血管事件顯著減少心腦血管事件2. 2. 盡早改

10、善血管病變盡早改善血管病變1. 1. 提高病人治療信心和依從性提高病人治療信心和依從性提升治療信心，減少停藥率，并提升治療信心，減少停藥率，并減少達標所需花費減少達標所需花費血壓控制率低的主要原因之一是依從性差（1）醫(yī)生治療不積極）醫(yī)生治療不積極（2）患者依從性差）患者依從性差（3）缺乏慢病管理體系）缺乏慢病管理體系2013ESH/ESC高血壓指南：高血壓指南：6個月后約1/3患者，1年后約一半一半患者停止起始治療方案血壓控制率低的主要原因：影響高血壓病人影響高血壓病人依從性的原因依從性的原因因感覺療效不佳，身體情況更因感覺療效不佳，身體情況更糟而停藥糟而停藥療效不佳是高血壓病人依從性療效不佳

11、是高血壓病人依從性差差的重要原因之一的重要原因之一25%36%負擔不起治療費用負擔不起治療費用Am J Med Sci 2009;338(5):368372.調(diào)查顯示，半數(shù)高血壓患者存在不良情緒，72%的患者想得到更好的血壓控制72%72%的患者在上一個月內(nèi)想過得到更好的血壓控制Am J Med Sci 2009;338(5):368372.研究旨在研究治療失望情緒，健康認知力，生活方式，患者惰性的因素對降壓療效的影響。入組85例高血壓患者50%50%的患者或多或少存在疾病、治療相關(guān)的焦慮、抑郁等不良情緒病人對治療的挫敗感與血壓控制差密切相關(guān)Blood Press. 2003;12(1) 49

12、-55患者相關(guān)因素患者相關(guān)因素程度程度血壓不達標率血壓不達標率%（140/90mmHg）P值值對控制高血壓不抱希望低780.006中80高89對治療的挫敗感低780.004中84高86對26個中心的醫(yī)生1周接診的2216名高血壓患者進行調(diào)查，研究降壓治療中與血壓控制率低相關(guān)的患者因素。治療前6個月因降壓療效不佳而頻繁更換治療方案顯著增加停藥風險治療開始6個月內(nèi)沒有更換處方治療開始6個月內(nèi)更換處方1次治療開始6個月內(nèi)更換處方2次及以上開始治療6個月后至3年的停藥風險CMAJ 1999;160:41-6 入組22000名新診斷的門診高血壓患者 研究降壓療效和藥物種類對患者堅持治療的影響7%25%數(shù)

13、周內(nèi)達標，患者依從性更高AJH 2001; 14:286292 如果服藥后療效不佳，患者可能會懷疑藥物是不是真的有效，并自行停藥。 數(shù)周內(nèi)達標數(shù)周內(nèi)達標比數(shù)月內(nèi)達標，患者依從依從性更高性更高。當在治療初期，血壓有明顯下降，最好是達標時，表明治療的效果和服藥的重要性得到肯定，這會對患者產(chǎn)生積極的心理影響。影響高血壓病人影響高血壓病人依從性的原因依從性的原因因感覺療效不佳，身體情況更因感覺療效不佳，身體情況更糟而停藥糟而停藥費用高是高血壓病人依從性費用高是高血壓病人依從性差差的另一個重要原因的另一個重要原因25%36%負擔不起治療費用負擔不起治療費用Am J Med Sci 2009;338(5)

14、:368372.單藥治療若不能早期達標，則需要加量或加藥，這無疑會增加治療費用AHA/ACC/CDC有效血壓控制科學聲明：在治療早期評估是否達標在治療早期評估是否達標不達標可能需要加量、加藥等不達標可能需要加量、加藥等JNC8高血壓指南中藥物滴定策略：藥物滴定策略：起始單藥治療起始聯(lián)合治療2級及以上高血壓患者治療開始2-4周后周后評估是否達標，不達標調(diào)整治療方案JNC8高血壓指南：治療開始后一個月內(nèi)一個月內(nèi)評估是否達標，不達標調(diào)整治療方案原藥原藥加量加量加用第加用第二種藥二種藥起始單藥治療加用第加用第二種藥二種藥劑量調(diào)整ABC若不達標若不達標早期有效的降壓治療可以提高患者信心，提高患者治療的積

15、極性和依從性，減少停藥率，從而提高降壓療效，減少心血管事件。早期達標（達標好，達標早）的更多獲益：早期達標（達標好，達標早）的更多獲益：3. 3. 顯著減少心腦血管事件顯著減少心腦血管事件2.2.盡早改善血管病變盡早改善血管病變1. 1. 提高病人治療信心和依從性提高病人治療信心和依從性綜合國內(nèi)外共識：高血壓本質(zhì)是心血管綜合征綜合國內(nèi)外共識：高血壓本質(zhì)是心血管綜合征2005年ACC提出VHP（血管-高血壓-預防）：將血管疾病、高血壓和預防三者做為一個整體來對待2009年年ASH：高血壓是高血壓是一種一種“由多種病因相互作用所致、復雜的、由多種病因相互作用所致、復雜的、進行性的進行性的心血管綜合

16、征心血管綜合征”2010中國高血壓防治指南：中國高血壓防治指南：高血壓是一種高血壓是一種“心血管綜合征心血管綜合征”應根據(jù)心血管總體風險，決定治療措施應根據(jù)心血管總體風險，決定治療措施應關(guān)注對心血管危險因素的綜合干預應關(guān)注對心血管危險因素的綜合干預高血壓和血管損害共同導致器官損害和事件發(fā)生高血壓和血管損害共同導致器官損害和事件發(fā)生 血管結(jié)構(gòu)和血管結(jié)構(gòu)和功能異常功能異常 高血壓高血壓左心室肥厚等左心室肥厚等靶器官損害靶器官損害 卒中、心梗等卒中、心梗等心腦血管事件心腦血管事件發(fā)生發(fā)生死亡死亡 Journal of Hypertension 2013, 31:000000早期血壓達標能盡早阻斷高血

17、壓與早期血壓達標能盡早阻斷高血壓與血管間相互作用的惡性循環(huán)，延緩血管間相互作用的惡性循環(huán)，延緩血管損害的進展血管損害的進展IMT、斑塊、斑塊、PWV、脈壓、脈壓等多個血管指標是等多個血管指標是獨立獨立于于血壓的心血管事件預測因素血壓的心血管事件預測因素 頸動脈內(nèi)中膜厚度（頸動脈內(nèi)中膜厚度（IMT）和）和粥樣斑塊粥樣斑塊可獨立于血壓水平預可獨立于血壓水平預測心血管事件測心血管事件1 脈搏波傳導速度（脈搏波傳導速度（PWV）增快）增快是心血管事件的獨立預測因素是心血管事件的獨立預測因素1 脈壓脈壓升高成為較強的冠心病事升高成為較強的冠心病事件預測因子。件預測因子。中華心血管病雜志.2011;39(

18、7):579-616與與2013歐洲指南的推薦完全一致歐洲指南的推薦完全一致2010版中國高血壓防治指南強調(diào)：版中國高血壓防治指南強調(diào)：早期達標（達標好，達標早）的更多獲益：早期達標（達標好，達標早）的更多獲益：3. 顯著減少心腦血管事件顯著減少心腦血管事件2. 盡早改善血管病變盡早改善血管病變1. 提高病人治療信心和依從性提高病人治療信心和依從性1個月內(nèi)有效降壓可顯著減少心血管事件致死致死/非致死性心臟事件非致死性心臟事件致死致死/非致死性腦卒中非致死性腦卒中全因死亡全因死亡心肌梗死心肌梗死心衰住院心衰住院0.40.60.81.01.21.4早期降壓有效患者早期降壓有效患者*(n = 9336)非早期降壓有效患者非早期降壓有效患者(n = 5663)*早期降壓有效：治療1個月時血壓下降20mmHg/10mmHg或以上 *P 0.05; P 0.01.*0.88 (0.790.97)0.83 (0.710.