勞動人事爭議仲裁申請書

1、勞動人事爭議仲裁申請書申請人姓 名張三身份證號440301XXXXXXXXXXXX住 址廣東省 深圳市 福田區(qū)（縣）XX路XX花園XX棟XX室聯(lián)系電話 138 XXXX XXXX被申請人一名 稱深圳市XXXX有限公司注冊地址廣東省 深圳市 福田區(qū)（縣）XX路XX大廈XX房實際經(jīng)營地址與注冊地址一致與注冊地址不一致，具體為: 省 市 區(qū)（縣）聯(lián) 系 人 王XX電 話2589XXXX、139XXXXXXXX被申請人二名 稱 無注冊地址省 市 區(qū)（縣）聯(lián) 系 人電 話第三人名 稱 無地 址省 市 區(qū)（縣）聯(lián) 系 人電 話一、請求事項（請逐項列明）：1、要求被申請人支付正常工作時間工資（2017年12

2、月1日至2018年1月15日）4517元； 2、要求被申請人支付休息日加班工資（2017年12月1日至2018年1月15日）1655元； 3、要求被申請人支付2017年未休年休假工資1379元； 書 寫 內(nèi) 容 請 勿 超 出 虛 線 4、要求被申請人支付違法解除勞動合同的賠償金15000元； 5、要求被申請人支付一次性傷殘就業(yè)補助金17952元。 合計金額：40503元 二、請求事項所依據(jù)的事實、理由（一）基本事實：1.入職時間： 2016 年 1 月 1 日。 2.勞動合同簽訂情況：（1）有無簽訂書面勞動合同：有 無（2）最后一份勞動合同的期限：從 2016 年 1 月 1 日起至 201

3、8 年 12 月31日止的固定期限勞動合同從 年 月 日起的無固定期限勞動合同其他 3.工作崗位： 鉗工 。 4.工資情況：（1）工資發(fā)放形式：現(xiàn)金發(fā)放 銀行轉(zhuǎn)賬 部分現(xiàn)金發(fā)放、部分銀行轉(zhuǎn)賬（2）員工離職前12個月的平均月應(yīng)發(fā)工資（含加班工資、津貼補貼、獎金等；不足12個月的，按實際月數(shù)平均計算） 3000 元。5.離職情況：（1）是否已離職：是，離職時間：2018 年 2 月16日否 不明確，最后工作日： 年 月 日（2）離職或未正常上班原因： 申請人工傷治療出院后，于2018年2月16日回到被申請人處要求上班，但被申請人不讓申請人進入車間，并于當天違法辭退申請人。 （二）其他需要說明的事項

4、與理由（如有請求事項的計算方式，請逐項列明）：訴求1： 1.事實及理由：申請人在2017年12月1日至2018年1月15日期間每天按時上班，但被申請人未發(fā)放上述期間的工資，根據(jù)勞動合同法第三十條，被申請人應(yīng)予支付。 2.證據(jù)：考勤表、工資銀行轉(zhuǎn)賬清單、工資條。 3.計算方式：3000元/月3000元/月÷21.75 天×11天=4517元。 訴求2： 1.事實及理由：被申請人對申請人實行標準工時制，2017年12月1日至2018年1月15日期間，申請人每周六加班1天，每天加班8小時，被申請人未依法支付加班工資。 書 寫 內(nèi) 容 請 勿 超 出 虛 線 2.證據(jù)：考勤表。 3

5、.計算方式：3000元/月÷21.75 天×6天×200%=1655元。 訴求3： 1.事實及理由：申請人2017年可享受5天年休假，但被申請人未安排申請人休假，根據(jù)職工帶薪年休假條例的相關(guān)規(guī)定，被申請人應(yīng)支付申請人未休年休假工資。 2.證據(jù)：考勤表 、工資條等。 3.計算方式：3000元/月÷21.75 天×5天×200%=1379元。 訴求4： 1.事實及理由：被申請人違法解除勞動關(guān)系，根據(jù)勞動合同法第四十七條、四十八條、八十七條的規(guī)定，被申請人應(yīng)支付申請人違法解除勞動合同的賠償金。 2.證據(jù)：工資銀行轉(zhuǎn)賬清單、辭退通知書等。 3

6、.計算方式：3000元/月×2.5個月×2倍=15000元。 訴求5： 1.事實及理由：申請人于2018年1月15日受工傷，被評定為十級傷殘，被申請人為申請人購買了社會保險，根據(jù)廣東省工傷保險條例第三十四條、第三十五條的規(guī)定，被申請人應(yīng)支付申請人一次性傷殘就業(yè)補助金。申請人發(fā)生工傷時深圳地區(qū)在崗職工月平均工資為7480元。 2.證據(jù)：工傷認定書、勞動能力鑒定結(jié)論、工資條等。 3.計算方式：7480元/月×60%×4個月=17952元。 附件： 1.加班工資請求計算明細表 2.工傷待遇相關(guān)情況 申請人：張三（須本人簽名）(簽名或蓋章) XXXX年XX月XX日注：1.申請書除提交正本外，還應(yīng)按被申請人的人數(shù)提交副