銀屑病病情嚴(yán)重程度量化表

1、銀屑病住院患者病情嚴(yán)重程度量化評(píng)價(jià)表般情況姓名：性別：男口 女口年齡：首次發(fā)病時(shí)間：復(fù)發(fā)加重時(shí)間： 病程：年 月入院時(shí)間：主訴：既往治療：1中藥口 2外用激素口 3外用卡泊三醇口 4外用維甲酸口5外用其他口 6黑光口 7系統(tǒng)維甲酸口 8系統(tǒng)激素口9氨肽素口 10維生素口 11抗生素口 12甘草酸苷口13偏方口 14自制藥口 15其他 既往史：1心腦血管疾病 口 2代謝性疾病 口 3免疫系統(tǒng)疾病 口 4感染性疾病 口5精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病 口6肝腎疾病口 7呼吸系統(tǒng)疾 病口 8消化系統(tǒng)疾 病口9腫瘤病史口 10血液病口 11傳染病口 12其他皮膚病 口 過(guò)敏史：家族史：1有口2無(wú)口入院情況銀屑病面積

2、和疾病嚴(yán)重程度指數(shù)PASI 評(píng)分無(wú)0分輕度1分中度2分重度3分極重度4分5分6分評(píng)分皮損面積0%<10%10-29%30-49%50-69%7089%90100%頭面口上 肢口軀干 下肢口鱗 屑外表無(wú)鱗屑可見(jiàn)局部皮損表 面上覆有鱗 屑，以細(xì)微的 鱗屑為主大多數(shù)皮損表 面完全或不完 全覆有鱗屑， 鱗屑呈片狀幾乎全部皮 損外表覆有 鱗屑，鱗屑 較厚呈層全部皮損表 面均覆有鱗 屑，鱗屑很 厚呈層頭面 肢:' 上1軀干F肢口浸 潤(rùn)皮損與正 常皮膚平 齊皮損輕微高 于正常皮膚 外表中等度隆起， 斑塊的邊緣為 圓或斜坡形皮損肥厚， 隆起明顯皮損高度增 厚，隆起極 為明顯頭面 肢: 上 1軀干

3、 F肢口紅 斑無(wú)紅斑可見(jiàn)呈淡紅色紅色深紅色紅色極深頭面 肢: 上1軀干F肢口PASI評(píng)分：皮損部位攝片： 是口 否口中醫(yī)辨證：1血熱證口主證：皮損色紅 新疹不斷出現(xiàn)或原有皮損擴(kuò)大3血瘀證兼證:1挾毒舌象：舌質(zhì)1淡紅正常舌苔1薄白正常主證：皮損色暗 浸潤(rùn)肥厚經(jīng)久不退2挾濕3挾瘀4挾熱5挾風(fēng)6其他2紅3紫/暗 4淡白5絳6其他2薄黃3白膩4黃膩5少苔6其他舌體1胖2瘦3齒痕1有2無(wú)適中裂紋1有2無(wú)瘀斑1有2無(wú)舌下絡(luò)脈1青紫或粗張/迂曲2無(wú)明顯異常3其他 脈象：1滑脈2數(shù)脈3細(xì)脈4澀脈5沉脈6弦脈7其他 中醫(yī)臨床病癥評(píng)估量表證型中醫(yī)臨床 病癥0分3分5分7分評(píng)分血熱 證皮疹顏色無(wú)紅斑淡紅色紅色深紅色

4、皮疹灼熱感無(wú)灼熱感輕度灼熱感灼熱感較著局部灼熱難耐瘙癢程度無(wú)瘙癢輕度瘙癢瘙癢輕，少量搔 抓但不影響睡眠瘙癢嚴(yán)重，多數(shù)搔抓 影響睡眠心煩易怒無(wú)病癥偶有發(fā)生常有發(fā)生易緩解常有發(fā)生不易緩解血燥 證鱗屑程度外表無(wú)鱗屑局部皮損外表覆 有鱗屑，以細(xì)微 鱗屑為主大多數(shù)皮損外表 完全或不完全覆 有鱗屑，呈片狀幾乎全部皮損外表覆有鱗屑，較厚呈層瘙癢程度無(wú)瘙癢輕度瘙癢瘙癢輕，少量搔 抓但不影響睡眠瘙癢嚴(yán)重，多數(shù)搔抓 影響睡眠口干舌燥無(wú)病癥輕度口干常有發(fā)生易緩解常有發(fā)生不易緩解血瘀 證皮疹顏色無(wú)紅斑淡紅色紅色深紅色浸潤(rùn)程度皮損與正常 皮膚平齊皮損輕微高于正 常皮膚外表中等度隆起，斑塊 的邊緣為圓或斜 坡形皮損高度增

5、厚，隆起 極為明顯瘙癢程度無(wú)瘙癢輕度瘙癢瘙癢輕，少量搔 抓但不影響睡眠瘙癢嚴(yán)重，多數(shù)搔抓 影響睡眠舌下絡(luò)脈不明顯曲張青紫偶見(jiàn)曲張青紫較著曲張粗脹、紫黑記錄日期:年 月曰醫(yī)師簽名出院情況治法是否使用具體描述內(nèi)治法西藥是口否口激素免疫抑制劑維甲酸抗生素維生素甘草酸苷其他中草藥是口否口涼血解毒 養(yǎng)血解毒 活血解毒 其他中成藥是口否口外治 法外用藥是口否口中藥 激素 卡泊三醇 維甲酸 其他濕敷是口否口藥浴是口否口熏蒸八、八、是口否口針灸是口否口罐療是口否口黑光是口否口其他是口否口半導(dǎo)體激光中頻治療口穴位貼敷銀屑病面積和疾病嚴(yán)重程度指數(shù)PASI評(píng)分無(wú)0分輕度1分中度2分重度3分極重度4分5分6分評(píng)分皮損

6、面積0%<10%10-29%30-49%50-69%7089%90100%頭面口 上肢口 軀干口 下肢口鱗 屑外表無(wú)鱗 屑可見(jiàn)局部皮損表 面上覆有鱗 屑，以細(xì)微的 鱗屑為主大多數(shù)皮損表 面完全或不完 全覆有鱗屑， 鱗屑呈片狀幾乎全部皮 損外表覆有 鱗屑，鱗屑 較厚呈層全部皮損表 面均覆有鱗 屑，鱗屑很 厚呈層頭面口 上肢口 軀干口 下肢口浸 潤(rùn)皮損與正 常皮膚平 齊皮損輕微高 于正常皮膚 外表中等度隆起， 斑塊的邊緣為 圓或斜坡形皮損肥厚， 隆起明顯皮損高度增 厚，隆起極 為明顯頭面口 上肢口 軀干口 下肢口紅 斑無(wú)紅斑可見(jiàn)呈淡紅色紅色深紅色紅色極深頭面口 上肢口 軀干口 下肢口PASI

7、評(píng)皮損部位攝片：是否口分效評(píng)價(jià):痊愈顯效有效無(wú)效中醫(yī)辨證：1血熱證口主證:皮損色紅新疹不斷出現(xiàn)或原有皮損擴(kuò)大2血燥證主證:皮損色淡無(wú)新發(fā)皮損或原有皮損局部消退3血瘀證主證:皮損色暗浸潤(rùn)肥厚經(jīng)久不退兼證：1挾 2挾濕3挾瘀4挾熱5挾風(fēng)6其他毒舌象:舌質(zhì)1淡紅正常2紅3紫/暗4淡白5絳6其他 舌苔1薄白正常2薄黃3白膩4黃膩5少苔6其他 舌體1胖2瘦3適中齒痕1有2無(wú)裂紋1有2無(wú)瘀斑1有2無(wú)舌下絡(luò)脈1青紫或粗張/迂曲2無(wú)明顯異常3其他脈象：1滑脈2數(shù)脈3細(xì)脈4澀脈5沉脈6弦脈7其他 中醫(yī)臨床病癥評(píng)估量表證型中醫(yī)臨床 病癥0分3分5分7分評(píng)分血熱 證皮疹顏色無(wú)紅斑淡紅色紅色深紅色皮疹灼熱感無(wú)灼熱感輕度灼熱感灼熱感較著局部灼熱難耐瘙癢程度無(wú)瘙癢輕度瘙癢瘙癢輕，少量搔 抓但不影響睡眠瘙癢嚴(yán)重，多數(shù)搔抓 影響睡眠心煩易怒無(wú)病癥偶有發(fā)生常有發(fā)生易緩解常有發(fā)生不易緩解血燥 證鱗屑程度外表無(wú)鱗屑局部皮損外表覆 有鱗屑，以細(xì)微 鱗屑為主大多數(shù)皮損外表 完全或不完全覆 有鱗屑，呈片狀幾乎全部皮損外表覆有鱗屑，較厚呈層瘙癢程度無(wú)瘙癢輕度瘙癢瘙癢輕，少量搔 抓但不影響睡眠瘙癢嚴(yán)重，多數(shù)搔抓 影響睡眠口干舌燥無(wú)病癥輕度口干常有發(fā)生易緩解常有發(fā)生不易緩解血瘀 證皮疹顏色無(wú)紅斑淡紅色紅色深紅色浸潤(rùn)程度皮損與正常皮膚平齊皮