這是樣表正式上報

1、這是樣表。正式上報，以打印出的帶有條形碼的申請表為準。（樣表）建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)申請表（施工總承包、專業(yè)承包序列）企 業(yè) 名 稱：填 表 日 期： 年 月 日中華人民共和國建設(shè)部制企業(yè)法定代表人聲明本人 （法定代表人） 身份證號碼）鄭重聲明，本企業(yè)此次填報的建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)申請表及附件材料的全部數(shù)據(jù)、內(nèi)容是真實的，同樣我在此所做的聲也是真實有效的。我知道虛假的聲明與資料是嚴重的違法行為，此次資質(zhì)申請?zhí)峁┑馁Y料如有虛假，本企業(yè)愿接受建設(shè)行政主管部門及其他有關(guān)部門依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)給予的處罰。 企業(yè)法定代表人：（簽名） （公章） 年 月 日一、 企業(yè)基本情況企業(yè)名稱企業(yè)注冊地址省（自治區(qū)、直轄市） 地區(qū)（

2、市、州、盟） 縣（區(qū)、市、旗）街（路、道、巷、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)） 號（村）郵政編碼企業(yè)詳細地址省（自治區(qū)、直轄市） 地區(qū)（市、州、盟） 縣（區(qū)、市、旗）街（路、道、巷、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)） 號（村）郵政編碼營業(yè)執(zhí)照注冊號企 業(yè) 類 型建立時間 年 月 日聯(lián) 系 電 話傳真企 業(yè) 網(wǎng) 址電子郵箱法定代表人職務(wù)職稱企 業(yè) 經(jīng) 理職務(wù)職稱技術(shù)負責人職務(wù)職稱發(fā)生重大質(zhì)量安 全 事 故發(fā) 生 次經(jīng)濟損失 萬元死亡 人重 傷 人企業(yè)從業(yè)人員狀況從業(yè)人員年末人數(shù) 人；年末離退休人員 人從業(yè)人員年平均人數(shù) 人；其中：管理人員 人有中專以上學歷 人工程技術(shù)人員總數(shù) 人有職稱人員 人其中：中級職稱 人高級職稱 人其中：中級職稱 人高級

3、職稱 人聘用退休技術(shù)人員 人項目經(jīng)理總數(shù) 人持證上崗施工員 人，其中持證上崗 人一級 人質(zhì)檢員 人，其中持證上崗 人二級 人預(yù)算員 人，其中持證上崗 人三級 人安全員 人，其中持證上崗 人企業(yè)財務(wù)生產(chǎn)經(jīng)營狀況注冊資本萬元收實資本萬元資產(chǎn)總額萬元國有資本萬元固定資產(chǎn)萬元法人資本萬元流動資產(chǎn)萬元個人資本萬元負債總額萬元港澳臺商資本萬元凈資產(chǎn)萬元外商資本萬元企業(yè)總收入萬元建筑業(yè)增加值萬元建筑業(yè)總產(chǎn)值萬元固定資產(chǎn)年折舊額萬元利潤總額萬元勞動者報酬萬元所得稅萬元生產(chǎn)稅凈額萬元凈利潤萬元營業(yè)利潤萬元凈資產(chǎn)收益率建筑業(yè)勞動生產(chǎn)率萬元人生產(chǎn)經(jīng)營用固定資產(chǎn)原值萬元資產(chǎn)負債率生產(chǎn)經(jīng)營用固定資產(chǎn)凈值萬元資本保值增值

4、率近三年工程結(jié)算收入年年年萬元萬元萬元設(shè)備機械設(shè)備總臺數(shù)臺（件）機械設(shè)備總功率千瓦機械設(shè)備原值萬元機械設(shè)備凈值萬元動力裝備率千瓦人技術(shù)裝備率萬元人企業(yè)原資質(zhì)等級及批準時間主項增項（4）增項（1）增項（5）增項（2）增項（6）增項（3）增項（7）原資質(zhì)證書編號注：1.企業(yè)填報數(shù)據(jù)以企業(yè)最新年度統(tǒng)計及財務(wù)報表為準；2.企業(yè)類型按工商營業(yè)執(zhí)照內(nèi)容填寫；3.本表所有數(shù)據(jù)不得有空項，如無內(nèi)容填寫應(yīng)在該項填空處用“無”表示。二、企業(yè)簡介注：本簡介可復(fù)制加頁。三、企業(yè)組織機構(gòu)框圖四、企業(yè)經(jīng)理簡歷姓名性別出生年月 像片職務(wù)職稱最高學歷何時何校何專業(yè)畢業(yè)工程管理資歷 年電話移動電話工作簡歷由何年、月至何年、月在

5、何單位、從事何工作、任何職 本人簽字： 年 月 日 注：工作簡歷從參加工作開始連續(xù)填寫。五、企業(yè)技術(shù)負責人簡歷姓名性別出生年月 像片職務(wù)職稱最高學歷何時何校何專業(yè)畢業(yè)工程管理資歷 年電話移動電話工作簡歷由何年、月至何年、月在何單位、從事何工作、任何職 本人簽字： 年 月 日 注：工作簡歷從參加工作開始連續(xù)填寫。六、企業(yè)財務(wù)負責人簡歷姓名性別出生年月像片職務(wù)職稱最高學歷何時何校何專業(yè)畢業(yè)管理資歷年電話移動電話工作簡歷由何年、月至何年、月在何單位、從事何工作、任何職 本人簽字： 年 月 日 注：工作簡歷從參加工作開始連續(xù)填寫。七、企業(yè)經(jīng)營負責人簡歷姓名性別出生年月像片職務(wù)職稱最高學歷何時何校何專業(yè)

6、畢業(yè)管理資歷年電話移動電話工作簡歷由何年、月至何年、月在何單位、從事何工作、任何職 本人簽字： 年 月 日 注：1.企業(yè)經(jīng)營負責人指特級、一級資質(zhì)企業(yè)的總經(jīng)濟師； 2.工作簡歷從參加工作開始連續(xù)填寫。八、企業(yè)有職稱的工程技術(shù)和經(jīng)濟管理人員名單序號姓 名學 歷職 稱身份證號碼畢業(yè)時間院校專業(yè)注：1.本表按工程技術(shù)和經(jīng)濟管理序列分類、分專業(yè)填寫； 2.本名單可復(fù)制加頁。九、企業(yè)項目經(jīng)理名單序號姓 名身份證號碼專 業(yè)級 別證 書 編 號注：1.本表按項目經(jīng)理的級別順序進行分級后填寫； 2.本表可復(fù)制加頁。十、企業(yè)自有主要機械設(shè)備序號設(shè)備及儀器名稱型號產(chǎn)地出廠日期數(shù) 量（臺）功 率（千瓦）價值（萬元）

7、原值凈值注：本表可復(fù)制加頁。十一、代表工程業(yè)績一覽表序號工程名稱工程類別工程規(guī)模開、竣工時間質(zhì)量評定結(jié)果技術(shù)指標單位數(shù)量合同價（萬元）結(jié)算價格（萬元）注：1.本表按竣工時間先后，填寫本企業(yè)主要工程業(yè)績；2.工程類別，按照資質(zhì)等級標準分類填寫； 3.本表可復(fù)制加頁；4.技術(shù)指標是指高度、長度、跨度、面積、裝機容量、直徑、流量等指標。十二、代表工程情況項目之一工程名稱工程地址合同編號施工許可證號或開工報告批準文號工程簡介工程規(guī)模工程類別技術(shù)指標單位數(shù)量合同價 萬元結(jié)算價 萬元工程承包方式施工總承包 專業(yè)施工承包 其他（需說明）：施工組織方式自行施工 專業(yè)分包 勞務(wù)分包開工時間 年 月 日竣工時間

8、年 月 日計劃工期 工作日實際工期 工作日延誤原因質(zhì)量評定安全評價獲獎情況建設(shè)單位聯(lián)系人聯(lián)系電話驗收單位聯(lián)系人聯(lián)系電話其他說明項目之二工程名稱工程地址合同編號施工許可證號或開工報告批準文號工程簡介工程規(guī)模工程類別技術(shù)指標單位數(shù)量合同價 萬元結(jié)算價 萬元工程承包方式施工總承包 專業(yè)施工承包 其他（需說明）：施工組織方式自行施工 專業(yè)分包 勞務(wù)分包開工時間 年 月 日竣工時間 年 月 日計劃工期 工作日實際工期 工作日延誤原因質(zhì)量評定安全評價獲獎情況建設(shè)單位聯(lián)系人聯(lián)系電話驗收單位聯(lián)系人聯(lián)系電話其他說明：注：本表復(fù)制加頁。十三、企業(yè)申請資質(zhì)類別和等級 施工總承包本企業(yè)申請主項資質(zhì) 序列 類別 級 專

9、業(yè)承包本企業(yè)申請增項施工總承包資質(zhì)本企業(yè)申請增項專業(yè)承包資質(zhì)1. 類別 級7. 類別 級1. 類別 級2. 類別 級8. 類別 級2. 類別 級3. 類別 級9. 類別 級3. 類別 級4. 類別 級10. 類別 級4. 類別 級5. 類別 級11. 類別 級5. 類別 級6. 類別 級 法定代表人簽字： （公章） 年 月 日十四、各級主管部門審查及審批意見縣（市）級建設(shè)行政主管部門審查意見 經(jīng)審查，該企業(yè)的下列資質(zhì)均符合建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)管理規(guī)定和建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)等級標準的要求，同意上報。 施工總承包本企業(yè)申請主項資質(zhì) 序列 類別 級 專業(yè)承包增項施工總承包資質(zhì)增項專業(yè)承包資質(zhì)1. 類別 級7.

10、類別 級1. 類別 級2. 類別 級8. 類別 級2. 類別 級3. 類別 級9. 類別 級3. 類別 級4. 類別 級10. 類別 級4. 類別 級5. 類別 級11. 類別 級5. 類別 級6. 類別 級 負責人簽字： （公章） 年 月 日地區(qū)（市）級建設(shè)行政主管部門審查意見 經(jīng)審查，該企業(yè)的下列資質(zhì)均符合建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)管理規(guī)定和建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)等級標準的要求，同意上報。 施工總承包主項資質(zhì)為 序列 類別 級 專業(yè)承包增項施工總承包資質(zhì)增項專業(yè)承包資質(zhì)1. 類別 級7. 類別 級1. 類別 級2. 類別 級8. 類別 級2. 類別 級3. 類別 級9. 類別 級3. 類別 級4. 類別 級1

11、0. 類別 級4. 類別 級5. 類別 級11. 類別 級5. 類別 級6. 類別 級 負責人簽字： （公章） 年 月 日省級建設(shè)行政主管部門審批（審查）意見 經(jīng)審查，該企業(yè)的下列資質(zhì)均符合建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)管理規(guī)定和建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)等級標準的要求，予以批準（上報）。 施工總承包主項資質(zhì)為 序列 類別 級 專業(yè)承包增項施工總承包資質(zhì)增項專業(yè)承包資質(zhì)1. 類別 級7. 類別 級1. 類別 級2. 類別 級8. 類別 級2. 類別 級3. 類別 級9. 類別 級3. 類別 級4. 類別 級10. 類別 級4. 類別 級5. 類別 級11. 類別 級5. 類別 級6. 類別 級 負責人簽字： （公章） 年 月 日相關(guān)專業(yè)行政主管部門初審意見省級專業(yè)行政主管部門初審意見部級專業(yè)行政主管部門初審意見 經(jīng)審查，同意該企業(yè)主項資質(zhì)為 序列 級及下列增項資質(zhì) 經(jīng)審查，同意該企業(yè)主項資質(zhì)為 序列 級及下列增項資質(zhì)1. 類別 級1. 類別 級2. 類別 級2. 類別 級3. 類別 級3. 類別 級4. 類別 級4. 類別 級5. 類別 級5. 類別 級負責人簽字： （公章） 年 月 日負責人簽字： （公章） 年 月 日建設(shè)部審批意見 經(jīng)審查，該企業(yè)的下列資質(zhì)均符合建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)管理規(guī)定和建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)等級標準的要求