剖宮產(chǎn)切口瘢痕缺損妊娠風險評估與預防(全文)

1、剖宮產(chǎn)切口瘢痕缺損妊娠風險評估與預防（全文）剖宮產(chǎn)切口瘢痕缺損（cesarean scar diverticulum , CSD ）指剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良，子宮瘢痕處肌層變薄，形成一與宮腔相通的凹陷或腔隙，有些患者會有相關(guān)的臨床癥狀。目前，國內(nèi)外對CSD的診斷和治療尚無統(tǒng)一的標準。中華醫(yī)學會計劃生育學分會2019年制定的CSD診治專家共識中 CSD的診斷是根據(jù)患者的病史、癥狀和 影像學檢查綜合判斷的，診斷標準如下：（1）1次或多次子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)史。（2）可有以月經(jīng)期延長、月經(jīng)淋漓不盡為表現(xiàn)的異常陰道 流血并排除了引起這些癥狀的其他疾病，也可有慢性盆腔痛、不孕等 其他臨床癥狀。（3 ）三

2、維經(jīng)陰道超聲、子宮輸卵管造影、宮腔聲學造 影、磁共振成像及宮腔鏡檢查等輔助檢查手段有特征性的表現(xiàn)。CSD的治療主要采用藥物治療和手術(shù)治療。其中宮腔鏡、腹腔鏡（可聯(lián)合 宮腔鏡）手術(shù)及經(jīng)陰道手術(shù)是臨床較為常見的治療方式，但治療前評 估與治療方式的選擇、治療后患者的妊娠情況與結(jié)局仍然是困惑大家 的問題，現(xiàn)就此方面的國內(nèi)外研究進展予以闡述。1 CSD的分類與生育風險評估目前關(guān)于CSD的分類方式眾多，按形狀可分為囊狀缺損和細線狀缺 損；按位置可分為宮腔下段、子宮峽部和子宮頸上段缺損；按大小可分為肌層缺損小于80%的龕影和肌層缺損大于80%的切口裂幵。此外，也有結(jié)合臨床癥狀及缺損大小評分等將其分為3度：2

3、3分為輕度，46分為中度，79分為重度。目前臨床診療中仍然缺乏統(tǒng)標準對CSD進行分類。另外，近年來臨床診療中對CSD導致的患者繼發(fā)不孕、影響患者生育力等問題逐漸受到重視，我們推測CSD導致患者繼發(fā)不孕的原因可能有以下幾個方面：（1 ）宮腔內(nèi)殘留血液、黏液的液體成分可能會干擾精子的活動或者胚胎的著床。（2 ）血紅蛋白降解后產(chǎn)物不僅具有生殖毒性，還會影響子宮內(nèi)膜的容受性。（3 ）宮腔內(nèi)的炎性環(huán)境。（4）合并子宮內(nèi)膜異位癥的情況。此外，CSD不僅會降低患者的生育率、增加早期流產(chǎn)的風險，而且會增加患者妊娠 后產(chǎn)科并發(fā)癥包括胎盤植入、子宮破裂的發(fā)生率。但是，目前臨床缺 乏評估CSD患者生育力及預測患者妊

4、娠風險的相關(guān)臨床分類方式。2019年歐洲發(fā)布了超聲檢查非妊娠女性子宮缺損的實用指南，以期對非妊娠CSD患者進行詳細的超聲評估制定一個統(tǒng)一的、國際公認的指南。在該指南中強調(diào)對缺損分支的記錄及報告，并根據(jù)分支情況大多 數(shù)專家（83% ）同意將缺損按以下分類進行細分：（1 ）簡單缺損。（2 ）有一個分支的簡單缺損。（3 ）復雜缺損（有多個分支）。此外，還建議影像檢查應在矢狀位測量主缺損及分支缺損的最大深度、長度，殘留肌層的最薄厚度；在主缺損具有最小殘留肌層的矢狀面上測量分 支缺損的最小殘留肌層厚度、臨近肌層的厚度、主缺損頂部到膀胱陰 道皺襞的距離、缺損最遠處到子宮頸外口的距離；在冠狀面需要測量 主缺

5、損與分支缺損的最大寬度等指標。在臨床工作中我們應當提倡詳 細記錄這些指標以便后續(xù)更有效地研究子宮缺損與患者的相關(guān)臨床癥 狀、生育問題、預測后續(xù)妊娠的產(chǎn)科并發(fā)癥或預測治療風險和成功治療的相關(guān)性，從而制定對患者的治療有指導意義的分類標準、生育力 及發(fā)生產(chǎn)科并發(fā)癥的風險評估方案。2 CSD的臨床治療與生育力的改善CSD的臨床治療包括藥物及手術(shù)治療。手術(shù)方法包括經(jīng)腹手術(shù)及微創(chuàng) 手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)包括宮腔鏡手術(shù)、腹腔鏡（可聯(lián)合宮腔鏡）手術(shù)及經(jīng) 陰道手術(shù)，主要以微創(chuàng)手術(shù)為主。2.1 藥物治療藥物治療不能修復子宮解剖學上的缺損，不能顯著提高患者生育力以及減少產(chǎn)科并發(fā)癥，對有生育要求患者的僅能作 為輔助治療解決患

6、者異常子宮出血的相關(guān)問題。藥物治療適用于子宮 異常出血、無生育要求、拒絕手術(shù)患者的短期治療。目前，推薦的治 療藥物以短效口服避孕藥為主，其主要作用是改善患者異常子宮出血 癥狀。需要注意的是，藥物治療不能修復子宮解剖學上的缺損，所以 不能顯著提高患者生育力以及減少產(chǎn)科并發(fā)癥，對有生育要求的患者 僅能作為輔助治療。2.2 手術(shù)治療適用于有相應臨床癥狀或有治療需求的患者。治療的主要目的是通過切除或燒灼缺損中異常黏膜組織、擴張增生的血 管來改善癥狀；對于有生育需求的患者，應同時進行修補以增厚子宮 切口處的組織厚度。2.2.1宮腔鏡手 術(shù) 適用于 子宮前壁下 段肌 層厚度mm 的CSD患者，宮腔鏡手術(shù)主

7、要是通過切幵阻礙經(jīng)血流出的缺損下壁組織 及電凝破壞缺損內(nèi)的內(nèi)膜達到改善癥狀的目的，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復快，且術(shù)后異常子宮出血癥狀改善率可達80%，術(shù)后也可獲得令人滿意的妊娠率。但是，對于有生育要求的患者，宮腔鏡手術(shù)并不能對 瘢痕缺損進行修補，局部肌層厚度沒有明顯改善，術(shù)后妊娠有發(fā)生 CSD及子宮破裂風險，術(shù)前需充分告知患者。222腹腔鏡下 CSD修復術(shù)適用于子宮前壁下段肌層厚度V3mm且有生育要的 CSD患者，腹腔鏡手術(shù)通過修復、加固剖宮產(chǎn)術(shù)后 子宮瘢痕處的肌層，恢復子宮解剖學的完整性，相關(guān)研究表明腹腔鏡 手術(shù)可提高不孕患者的生育力。缺點是術(shù)后子宮切口愈合具有不確定 性，可能再次形成 CSD，

8、且患者仍然需要避孕等待切口愈合。Donnez等7 研究38例有CSD且子宮肌層厚度V 3mm的有癥狀婦女，腹 腔鏡修復CSD后評估婦科和產(chǎn)科預后以及剩余子宮肌層厚度，結(jié)果顯示子宮肌層的平均厚度從手術(shù)前的(1.43 ±0.7 ) mm顯著增加到手術(shù)后的(9.62 ±1.8 ) mm，35例(92% )患者癥狀消失；在 18例不孕 婦女中，有8例(44 %)在妊娠3839周時通過剖宮產(chǎn)分娩了健康 的新生兒。因此，目前臨床醫(yī)生多采取腹腔鏡下切除瘢痕缺損后再行 子宮修補，而改良的腹腔鏡下瘢痕缺損“折疊對接縫合法”，在保留剖 宮產(chǎn)子宮瘢痕完整性的基礎上修復缺損，術(shù)后可減少患者避孕時間

9、。2.2.3經(jīng)陰道手術(shù)經(jīng)陰道缺損修復手術(shù)也屬于微創(chuàng)手術(shù)，有效率可達90%，但手術(shù)視野暴露困難，術(shù)中缺損位置定位較困難，手術(shù)很 大程度上依賴術(shù)者經(jīng)陰道手術(shù)的操作技巧。與腹腔鏡手術(shù)相比，經(jīng)陰 道修補術(shù)患者的術(shù)后肌層厚度增加以及受孕率無顯著差異，說明二者 修復效果相當，但經(jīng)陰道修補術(shù)患者住院時間以及費用更低，因此可能是一種更具成本效益和便捷的治療CSD的手術(shù)方法。(I3 CSD再次妊娠風險評估CSD患者再次妊娠后可能出現(xiàn)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠、胎盤植入、子宮破裂等不良妊娠結(jié)局，這些不僅會影響患者生殖健康甚至可能危及生命安 全。3.1 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy， CSP)

10、 指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的異位妊娠，我國專家共識建議，當CSD患者經(jīng)治療后再次妊娠時，首先應行超聲檢查，一旦確診CSP，應早期終止妊娠。一項關(guān)于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠結(jié)局的薈萃分析結(jié)果顯示，有胎心的 CSP若進行期待治療，母體并發(fā)癥的發(fā)生率較高，包括嚴重出血、子宮早期破裂、子宮切除和嚴重胎盤植入等。所以共識建議CSP積極治療。但仍有相當一部分患者妊娠進展接近足月，因此需密切監(jiān)測以避免更嚴重的孕產(chǎn)婦不良結(jié)局，降低母親并發(fā)癥的發(fā)生。基于這一結(jié)果，考慮到瘢痕缺損修補術(shù)后子宮創(chuàng)口愈合的不確定性，對于年齡較大、此次胎兒寶貴的婦女來說，終止妊娠是否應該是這些婦女唯一的治療選擇仍需要我們進一步研究。

11、3.2 胎盤植入性疾病由于瘢痕缺損形成局部內(nèi)膜損傷、發(fā)育不良等使絨毛易侵入肌層，造成胎盤植入。因缺損處殘存肌層較薄，絨毛可穿透子宮肌層，引起穿透性胎盤植入，可能導致嚴重的產(chǎn)后出血，嚴重時需切除子宮。而且相關(guān)研究表明，對于瘢痕缺損患者進行手術(shù)雖能增加局部子宮肌層厚度，但并不能減少患者在妊娠晚期發(fā)生胎盤植 入性疾病的風險。這提示我們無論患者是否在妊娠前接受手術(shù)治療, 妊娠過程中必須嚴密監(jiān)測胎盤植入性疾病的發(fā)生，特別要注意瘢痕妊娠孕婦，從而降低相關(guān)嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率。3.3 子宮破裂在妊娠晚期以及分娩過程中宮腔壓力增高時，由于瘢痕缺損局部內(nèi)膜、肌層的缺損可能發(fā)生子宮瘢痕破裂。目前大多 數(shù)學者均認為非

12、妊娠狀態(tài)下缺損處肌層厚度可作為預測子宮破裂風險 的主要因素，但由于缺乏大樣本的研究，且子宮破裂發(fā)生概率極低， 相關(guān)研究樣本量較少，目前仍缺乏統(tǒng)一標準進行風險預測。另外，腹 腔鏡或者經(jīng)陰道修補手術(shù)可增加肌層厚度，但有1項研究認為手術(shù)治療并不能降低子宮破裂風險，目前手術(shù)治療降低子宮破裂風險的證據(jù) 不足，需進一步思考對于有強烈生育要求但并未合并繼發(fā)不孕的患者 手術(shù)治療的指征。CSD正常妊娠患者終止妊娠方式的選擇：對于CSD正常妊娠者，在孕婦分娩前應進行充分評估以減少不良事件的發(fā)生，選擇合適的終止 妊娠方式。CSD不是陰道分娩的絕對禁忌證，但目前大多數(shù)臨床醫(yī)生 傾向于選擇剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。研究結(jié)果表明，CSD患者經(jīng)陰道分娩成功率達88%，考慮到經(jīng)陰道分娩較剖宮產(chǎn)術(shù)后恢復快等益處，在患 者分娩方式的選擇中應當結(jié)合孕周、瘢痕肌層厚度、宮縮情況、產(chǎn)程 進展情況、其他產(chǎn)科合并癥和并發(fā)癥及孕婦的精神心理狀況等綜合考 慮決定分娩方式。4預防CSD及相關(guān)妊娠風險降低剖宮產(chǎn)率是預防CSD的根本，加強妊娠期管理， 減少產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生，嚴格把握剖宮產(chǎn)指征，若手術(shù)無法避免時，手術(shù)醫(yī)生需要選擇恰當?shù)氖中g(shù)時機、 切口位置以及縫合方式，降低術(shù)后CSD的發(fā)生率。此外，雖然手術(shù)治療可使 CSD患者獲得滿意的