PD的早期診斷

1、表1：PD的臨床癥狀與Braak病理分期的關(guān)系病理分期臨臨床癥狀前運(yùn)動(dòng)障礙期I期（嗅球、延髓舌咽、迷走運(yùn)動(dòng)神經(jīng)背核受累）嗅覺(jué)減退II期（延髓受累）睡眠障礙、頭痛、運(yùn)動(dòng)減少、情感障礙III期（橋腦被蓋受累）體溫調(diào)節(jié)異常，認(rèn)知功能下降，抑郁障礙、背疼運(yùn)動(dòng)障礙期IV期（中腦黑質(zhì)致密部受累）運(yùn)動(dòng)癥狀（四大癥狀）運(yùn)動(dòng)-精神障礙期V期（新皮層受累）運(yùn)動(dòng)波動(dòng)，頻發(fā)疲勞VI期（邊緣系統(tǒng)、新皮層受累）錯(cuò)亂，視幻覺(jué)，癡呆，精神癥狀出現(xiàn)靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩、姿勢(shì)步態(tài)障礙等典型運(yùn)動(dòng)癥狀通過(guò)生物標(biāo)志物或影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)大腦中的異常PARS出現(xiàn)嗅覺(jué)障礙、便秘、睡眠障礙、抑郁和焦慮等非運(yùn)動(dòng)癥狀患者有部分典型的PD運(yùn)

2、動(dòng)癥狀和體征，但尚不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)尚無(wú)確切識(shí)別方法，或可通過(guò)基因檢測(cè)篩查高危人群圖1：PD危險(xiǎn)癥狀期（PARS）的分期帕金森病的早期癥狀識(shí)別和早期診斷1作者：北京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 秦斌 于會(huì)艷 來(lái)源：中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào) 日期：2013-04-18此文章來(lái)源于 目前普遍認(rèn)為，帕金森?。≒D）是一種遺傳與環(huán)境因素、衰老及氧化應(yīng)激、神經(jīng)生長(zhǎng)因子缺乏等多種病因因素參與的疾病，本病累及全身多個(gè)系統(tǒng)，是多種發(fā)病機(jī)制協(xié)同作用的結(jié)果。盡管人們對(duì)PD的病因及發(fā)病機(jī)制還未完全明確，也沒(méi)有找到早期預(yù)防和根治的方法，但隨著科學(xué)的發(fā)展，對(duì)PD的認(rèn)識(shí)已取得很大進(jìn)步，尤其是在PD早期癥狀的識(shí)別和早期診斷方面已有了新的認(rèn)識(shí)。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)

3、為，PD主要影響人體的運(yùn)動(dòng)功能，該病呈慢性、進(jìn)展性發(fā)展，臨床上以靜止性震顫、肌強(qiáng)直、動(dòng)作緩慢和姿勢(shì)平衡障礙4大癥狀為主要表現(xiàn)，病理上以中腦黑質(zhì)致密部多巴胺能系統(tǒng)變性和殘存神經(jīng)元出現(xiàn)特征性包涵體路易小體為特點(diǎn)。隨著現(xiàn)代病理學(xué)技術(shù)的發(fā)展，人們發(fā)現(xiàn)PD的病理改變不僅僅局限在黑質(zhì)致密帶，而是累及全身廣泛的神經(jīng)系統(tǒng)。實(shí)際在運(yùn)動(dòng)癥狀出現(xiàn)前，黑質(zhì)神經(jīng)元的變性脫失已達(dá)50%80%以上，確診時(shí)該病已處于PD的晚期病理階段，這表明本病的臨床診斷遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于病理診斷。本版主要介紹帕金森病早期癥狀的識(shí)別及早期診斷的判定，希望幫助全科醫(yī)生早期識(shí)別該病，及時(shí)診治患者。PD的分期PD的病理分期與臨床癥狀 2003年，布拉克（

4、Braak）等人根據(jù)路易小體主要組成成份-突觸核蛋白沉積部位的不同及PD病理發(fā)生的時(shí)間和順序?qū)D病理改變分為6期，并提出PD的發(fā)病是從延髓向皮層呈上升型發(fā)展的。臨床癥狀與Braak病理分期的關(guān)系見(jiàn)表1。由該表可見(jiàn)，PD患者在出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)癥狀之前已出現(xiàn)嗅覺(jué)減退（或喪失）、便秘、睡眠行為障礙、焦慮抑郁、自主神經(jīng)功能紊亂和認(rèn)知功能障礙等臨床表現(xiàn)，該階段又稱PD的非運(yùn)動(dòng)癥狀或是運(yùn)動(dòng)前驅(qū)癥狀階段。目前PD的診斷仍使用英國(guó)PD協(xié)會(huì)腦庫(kù)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，其主要依據(jù)的是患者具有靜止性震顫、少動(dòng)、僵直和姿勢(shì)平衡障礙這些運(yùn)動(dòng)癥狀及對(duì)左旋多巴治療敏感。但若能依據(jù)PD的非運(yùn)動(dòng)癥狀早期識(shí)別和診斷，可將PD的臨床診斷提前約47

5、年。PD危險(xiǎn)癥狀期（PARS） 近年來(lái)研究顯示，PD患者早期出現(xiàn)的嗅覺(jué)障礙、睡眠行為障礙、便秘及焦慮、抑郁等非運(yùn)動(dòng)癥狀在本病的早期識(shí)別和診斷中有一定的特異性和敏感性，且對(duì)PD的臨床診斷有很好的預(yù)測(cè)價(jià)值。經(jīng)大量基礎(chǔ)研究和循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證后，新近提出的PARS這一新概念將重新詮釋PD早期病理改變及早期識(shí)別、診斷的內(nèi)涵。PARS包括4個(gè)階段： PD生理變化前期； PD臨床前期； PD運(yùn)動(dòng)癥狀前期； PD診斷前期?，F(xiàn)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為PARS期結(jié)合PD的早期病理改變?yōu)镻D早期診斷建立了一個(gè)新流程，又被稱為早期PD（Early PD）。這一新理念不僅可推動(dòng)PD的病理生理學(xué)研究向前發(fā)展，且還能進(jìn)一步提高人們對(duì)PD早

6、期發(fā)生及發(fā)展的認(rèn)識(shí)和理解程度，同時(shí)還促進(jìn)了早期PD調(diào)控治療和神經(jīng)保護(hù)治療研究的開(kāi)展。PARS包括PD早期生理改變期、臨床前期、運(yùn)動(dòng)癥狀前期和PD診斷前期在內(nèi)的連續(xù)疾病演變過(guò)程，并將生物標(biāo)志物和神經(jīng)影像學(xué)檢查納入到PD早期識(shí)別和早期診斷中，以便在臨床研究和工作中應(yīng)用。目前，我們還無(wú)法準(zhǔn)確界定PD的發(fā)生、發(fā)展處于哪一期，這僅是人為的規(guī)定；但PD的核心臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)將會(huì)繼續(xù)成為PD臨床診斷的基石，而生物標(biāo)志物和神經(jīng)影像學(xué)檢查將大大增加PD早期識(shí)別和診斷的特異性，從而使我們對(duì)早期PD有進(jìn)一步全新的理解，重新開(kāi)啟PD患者早期藥物保護(hù)和干預(yù)的研究。不同分期內(nèi)患者的表現(xiàn)PD生理變化前期此期患者可能有某些生理功

7、能變化，但利用各種現(xiàn)代檢查技術(shù)都很難發(fā)現(xiàn)，臨床上沒(méi)有任何PD的運(yùn)動(dòng)癥狀和體征?；颊呖赡苡羞^(guò)環(huán)境毒素接觸史（如殺蟲(chóng)劑），亦可能被證實(shí)攜帶某些導(dǎo)致PD發(fā)病的易感變異基因?？傊?，處于此期的患者臨床尚無(wú)確切的識(shí)別方法，可通過(guò)基因檢測(cè)篩查PD高危人群。推薦篩選的基因有DJ-1、Parkin、PINK1和LRRK2等。然而，對(duì)易感基因篩查得出的結(jié)論不僅受到倫理學(xué)的挑戰(zhàn)，且尚存在學(xué)術(shù)爭(zhēng)議，反對(duì)者認(rèn)為雖人們攜帶PD易感基因，可臨床上并無(wú)典型的PD表現(xiàn)，他們可能終生都不會(huì)演變成PD。PD臨床前期生物學(xué)標(biāo)志物 此期患者有某些生理功能變化，臨床上沒(méi)有任何PD的運(yùn)動(dòng)癥狀和體征，但借助生物學(xué)標(biāo)志物檢測(cè)或影像學(xué)檢查可證實(shí)

8、有-突觸核蛋白病變，這使生物學(xué)標(biāo)志物有作為早期診斷PD分子標(biāo)志物的可能。但這些檢查方法在普通人群中可操作性較低，不適合臨床篩查。影像學(xué)檢查 各種神經(jīng)影像學(xué)檢查對(duì)早期PD診斷提供的幫助越來(lái)越大。1. 經(jīng)顱腦實(shí)質(zhì)超聲檢查（TCS）。這是一項(xiàng)經(jīng)濟(jì)實(shí)用、無(wú)損傷和可重復(fù)的檢查，通過(guò)TCS檢查發(fā)現(xiàn)黑質(zhì)回聲增強(qiáng)（圖2）的患者，其PD發(fā)生率增高。該檢查特異性、敏感性均較高，但假陽(yáng)性率也很高，須結(jié)合其他方法提高診斷準(zhǔn)確率。2. 單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層攝影（SPECT）-CT和正電子發(fā)射體層攝影（PET/CT）。這是主要的分子顯像技術(shù)，可選擇性地對(duì)腦內(nèi)代謝、神經(jīng)遞質(zhì)、受體及轉(zhuǎn)運(yùn)體等的改變進(jìn)行顯像，使早期甚至亞臨床期

9、PD 診斷成為可能。3. 腦磁共振成像（MRI）。該技術(shù)近年發(fā)展迅速，對(duì)于早期PD診斷也提供了很大幫助。在以上的各種技術(shù)中，對(duì)PD早期最敏感的是PET和SPECT。它們能在活體水平上適時(shí)反映PD患者多巴胺能神經(jīng)元功能的情況，對(duì)疾病階段的診斷有較高的敏感性。但該項(xiàng)技術(shù)由于制備配體困難、技術(shù)要求高和耗時(shí)較長(zhǎng)，實(shí)用性受到限制，且費(fèi)用相對(duì)較高。與SPECT和PET 等功能影像技術(shù)相比，MRI完全無(wú)創(chuàng)，無(wú)需使用外源性對(duì)比劑或放射性示蹤劑，完全依靠?jī)?nèi)源性物質(zhì)的變化來(lái)進(jìn)行檢測(cè)，避免因使用放射性同位素受到諸多因素的限制。其他 此外，新近文獻(xiàn)報(bào)告，對(duì)從食管到結(jié)腸的自主神經(jīng)叢活檢可證實(shí)-突觸核蛋白存在，這也可能成

10、為一種PD臨床前期的檢查方法。未完待續(xù)，接帕金森病的早期癥狀識(shí)別和早期診斷2/站內(nèi)統(tǒng)計(jì) /百度統(tǒng)計(jì) /谷歌統(tǒng)計(jì) /站長(zhǎng)統(tǒng)計(jì) 回到頂部帕金森病的早期癥狀識(shí)別和早期診斷2作者：北京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 秦斌 于會(huì)艷 來(lái)源：中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào) 日期：2013-04-18此文章來(lái)源于 (接帕金森病的早期癥狀識(shí)別和早期診斷1)帕金森病（PD）運(yùn)動(dòng)癥狀前期此期患者主要表現(xiàn)為各種非運(yùn)動(dòng)癥狀，而臨床無(wú)運(yùn)動(dòng)癥狀。這些非運(yùn)動(dòng)癥狀主要包括：嗅覺(jué)障礙、便秘、睡眠障礙白天睡眠過(guò)多（EDS）或快速眼動(dòng)睡眠行為障礙（RBD）、抑郁和焦慮。另外，患者還可能出現(xiàn)一些與PD相關(guān)的非運(yùn)動(dòng)癥狀，如心臟自主神經(jīng)癥狀、視覺(jué)障礙、認(rèn)知改變、淡漠、疲乏

11、、性格改變等。嗅覺(jué)障礙嗅覺(jué)減退或缺失是PD運(yùn)動(dòng)癥狀前期最常見(jiàn)的表現(xiàn)之一，90%以上的PD患者存在嗅覺(jué)障礙。研究表明，嗅覺(jué)缺失能預(yù)測(cè)PD，其潛伏期約24年。外國(guó)學(xué)者布拉克（Braak）最早發(fā)現(xiàn)-突觸核蛋白變化發(fā)生于迷走神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)背核和嗅球。臨床上僅40%的PD患者意識(shí)到自己有嗅覺(jué)障礙，因此，單純?cè)儐?wèn)患者是否有嗅覺(jué)變化是不夠的，還須應(yīng)用更合適的方法來(lái)證明。常用的嗅覺(jué)檢查方法包括賓夕法尼亞大學(xué)嗅覺(jué)鑒定試驗(yàn)（UPSIT）和簡(jiǎn)易嗅覺(jué)鑒定試驗(yàn)（BSIT）等。如果發(fā)現(xiàn)PD患者的嗅覺(jué)正常，則須重新考慮PD診斷。嗅覺(jué)不全對(duì)于PD診斷具有高度的敏感性（80%），這種敏感性與多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體顯像陽(yáng)性的臨床意義類(lèi)似，

12、但該表現(xiàn)對(duì)于PD診斷不是特異性的。自主神經(jīng)功能紊亂這是一個(gè)重要的PD運(yùn)動(dòng)癥狀前期癥狀，表明其可能是一個(gè)PD的早期征象。臨床上該異常常常存在于PD早期及未治療的PD患者中，但癥狀一般都很輕微，容易被疏忽。便秘與PD的發(fā)展關(guān)系很密切，因PD患者結(jié)腸活檢發(fā)現(xiàn)有-突觸核蛋白的沉積，其可在運(yùn)動(dòng)癥狀出現(xiàn)前1020年或更早的時(shí)間出現(xiàn)，且與不斷增加的PD危險(xiǎn)性有關(guān)。有研究表明，排便頻率1 次/天者的PD發(fā)生率是每天排便1次者的2.3倍。因此，這可能對(duì)診斷運(yùn)動(dòng)前期PD有幫助。心血管自主神經(jīng)機(jī)能異常也可能是PD的前驅(qū)癥狀。因PD患者心臟交感神經(jīng)纖維減少，心肌中有-突觸核蛋白沉積，心肌間碘苯甲胍（MIBG）的單光子

13、發(fā)射計(jì)算機(jī)體層攝影（SPECT）攝取減低，故PD患者心率變異性減慢，這些也是PD的早期特點(diǎn)，且此現(xiàn)象同樣也見(jiàn)于RBD患者。RBDRBD作為神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病的前驅(qū)癥狀，其特異性較高，是迄今神經(jīng)退行性疾病最有力的臨床預(yù)兆。一項(xiàng)前瞻性研究證明，40%以上的RBD患者最終會(huì)發(fā)展為PD；若RBD患者合并嗅覺(jué)減退和色覺(jué)減退則更容易發(fā)展為PD，該過(guò)程可能需5年以上。一般RBD癥狀開(kāi)始到明確PD診斷的中間潛伏期是1214年。但臨床診斷RBD并不容易，目前常采用多導(dǎo)睡眠描記法來(lái)準(zhǔn)確診斷，但這項(xiàng)檢查不易用于普通人群的篩查。因此，有人提出使用問(wèn)卷調(diào)查的方式檢查RBD，目前其仍在研究中。最近研究表明，SPECT檢測(cè)R

14、BD患者紋狀體多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體（DAT）結(jié)合衰減率高于對(duì)照組，這也提示了RBD與PD的相關(guān)性?？傊琑BD患者若還伴其他PD運(yùn)動(dòng)癥狀前期癥狀，或經(jīng)顱腦實(shí)質(zhì)超聲檢查（TCS）和多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體SPECT掃描等結(jié)果異常，都對(duì)PD的預(yù)測(cè)更有價(jià)值。抑郁抑郁在PD患者中很常見(jiàn)，被認(rèn)為是導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降、殘疾的重要原因，也是幸存的主要參考指數(shù)。抑郁的發(fā)生與多種神經(jīng)遞質(zhì)改變有關(guān)，包括多巴胺（黑質(zhì)致密部）、五羥色胺（脊核）和去甲腎上腺素（藍(lán)斑），這提示抑郁可能是PD的前驅(qū)癥狀之一。以患者的性格和行為改變作為PD早期癥狀的判定標(biāo)準(zhǔn)有時(shí)很困難，目前臨床還缺少適合PD的抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)，且PD癥狀和抑郁癥狀間存在很大重疊。

15、研究表明，約35%的PD患者有顯著的抑郁癥狀；在30%的PD患者中，抑郁癥狀先于運(yùn)動(dòng)癥狀出現(xiàn)，且有12%22%的患者以其作為主訴癥狀；第一次抑郁發(fā)作到診斷PD之間的時(shí)間平均為10年；有過(guò)抗抑郁治療的患者和最近有抑郁病史的患者患PD的危險(xiǎn)性更高。由于PD患者的抑郁診斷特異性較低，現(xiàn)暫不將單獨(dú)的抑郁癥狀作為PD前驅(qū)期的預(yù)測(cè)指標(biāo)。綜上所述，非運(yùn)動(dòng)癥狀（表2）是PD的前驅(qū)癥狀，對(duì)PD有預(yù)測(cè)價(jià)值。其中，嗅覺(jué)障礙、RBD、便秘和抑郁可能成為很有價(jià)值的預(yù)測(cè)指標(biāo)。根據(jù)這些表現(xiàn)在早期疾病中出現(xiàn)的情況，敏感性最高的可能是嗅覺(jué)受損（約80%90%受累），接下來(lái)是自主神經(jīng)功能障礙（50%80%，具體取決于生物學(xué)標(biāo)志物

16、），然后是RBD（40%）。但由于非運(yùn)動(dòng)癥狀預(yù)測(cè)的特異性較低，尤其是對(duì)于抑郁患者和老年人，故應(yīng)該借助輔助檢查工具（表3）來(lái)協(xié)助篩查，進(jìn)一步佐證PD診斷，而不應(yīng)簡(jiǎn)單地將幾個(gè)非運(yùn)動(dòng)癥狀疊加在一起作出PD診斷。PD診斷前期此期患者具有部分典型的PD運(yùn)動(dòng)癥狀和體征，但尚不符合英國(guó)帕金森病協(xié)會(huì)腦庫(kù)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可稱為早期輕微癥狀PD。輕微癥狀的PD是發(fā)展成典型PD前的高危狀態(tài)。另外，此期患者還可能出現(xiàn)認(rèn)知功能改變、感覺(jué)異常和自主神經(jīng)功能障礙。若患者通過(guò)突觸前膜多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體（DAT）顯像檢查發(fā)現(xiàn)有多巴胺的缺乏，即可確診PD。 鏈接回望帕金森病“走過(guò)”的這些年埃及紙莎草畫(huà)、古印度醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)、圣經(jīng)等人類(lèi)文明最早的

17、文獻(xiàn)都記載有對(duì)帕金森?。≒D）癥狀的描述。我國(guó)的皇帝內(nèi)經(jīng)也曾對(duì)PD的癥狀和治療進(jìn)行詳細(xì)描述和記載。在17至18世紀(jì)，多位學(xué)者亦曾描繪過(guò)PD的一些臨床表現(xiàn)。1817年，英國(guó)醫(yī)生詹姆斯·帕金森（James Parkinson）首次報(bào)道“震顫麻痹”病例，并詳細(xì)描述了6例行動(dòng)障礙患者，其有靜止性震顫、姿勢(shì)及步態(tài)異常、肌肉僵直，且以上癥狀進(jìn)行性加重。隨后，也有多位神經(jīng)科醫(yī)生對(duì)PD病例做過(guò)研究報(bào)告。讓·馬丁·沙爾科（Jean-Martin Charcot）醫(yī)生在1868-1881年間通過(guò)研究將對(duì)PD的認(rèn)識(shí)提高到一個(gè)新高度，他提出要將肌肉僵直、肌力下降及運(yùn)動(dòng)遲緩三者區(qū)分開(kāi)，并提議將此病