胰腺內(nèi)分泌腫瘤-胰島素瘤外科主治醫(yī)師考試考點(diǎn)

1、胰腺內(nèi)分泌腫瘤-胰島素瘤外科主治醫(yī)師考試考點(diǎn)（一）臨床表現(xiàn)1.分泌過量胰島素導(dǎo)致低血糖，是各種臨床表現(xiàn)的基礎(chǔ)。2.胰島素瘤在低血糖情況下仍自律性地合成和分泌胰島素，產(chǎn)生特殊的臨床癥狀。臨床癥狀包括兩部分：（1）低血糖誘發(fā)兒茶酚胺釋放癥，表現(xiàn)心慌、發(fā)抖、蒼白、出汗、心動過速、饑餓等。 （2）神經(jīng)性低血糖癥，即因低血糖造成腦組織缺乏葡萄糖而引起的癥狀，如：人格改變，精神錯亂，癲癇發(fā)作和昏迷等，常被誤診為精神病。（二）診斷1.Whipple三聯(lián)征是胰島素瘤的重要診斷依據(jù)：（1）自發(fā)性周期性發(fā)作低血糖癥狀，常于空腹或勞累后發(fā)作；（2）發(fā)作時血糖低于2.8mmol/L；（3）口服或靜脈注射葡萄糖后癥狀緩

2、解。2.癥狀不典型診斷有困難者可行以下檢查：（1）反復(fù)測血糖，可低至2.2mmol/L以下；（2）葡萄糖耐量試驗可呈低平曲線；（3）饑餓試驗：48小時可誘發(fā)癥狀；（4）甲苯磺丁脲（D860）耐量試驗：用于低血糖不明顯時，靜脈注射2025mg/kg，如為本病則血糖明顯降低，且恢復(fù)緩慢；（5）血胰島素測定：正常值35.8143.5pmol/L，增高70%以上提示為本??；（6）經(jīng)皮肝門靜脈插管分段取血測胰島素（PTPC）對診斷和腫瘤定位有一定價值；（7）CT、磁共振和選擇性動脈造影可顯示直徑1cm的腫瘤；（8）B超對觸摸不清的腫瘤具有簡單、無創(chuàng)、術(shù)中定位準(zhǔn)確和經(jīng)濟(jì)實(shí)用的優(yōu)點(diǎn)，且可免除術(shù)前的定位檢查。

3、例1：下列各項診斷胰島素瘤的方法，效果不佳的是（答案：C）A.Whipple三聯(lián)征B.血胰島素測定C.術(shù)前B超檢查D.選擇性動脈造影E.CT和磁共振成像【答疑編號：10240111針對該題提問】例2：胰島素瘤來源于胰腺（答案：B）A.A細(xì)胞B.B細(xì)胞C.G細(xì)胞D.D細(xì)胞E.D1細(xì)胞解析：胰腺兼有外分泌和內(nèi)分泌。胰腺的外分泌為胰液；內(nèi)分泌為胰島素，由胰島中的B細(xì)胞分泌。人體胰島主要是由A、B、D三種細(xì)胞組成，其中分泌胰島素的B細(xì)胞最多，約占整個胰島細(xì)胞的80%；A細(xì)胞分泌胰高血糖素，約占10%；D細(xì)胞分泌生長抑素，約占8%。其他還有較少的細(xì)胞：PP細(xì)胞分泌胰多肽，D1細(xì)胞分泌血管活性腸肽，G細(xì)胞

4、分泌促胃液素等。【答疑編號：10240112針對該題提問】總結(jié)1.12題2.急性胰腺炎-8道，診斷為重3.胰腺癌-24.胰島素瘤-2一、血栓閉塞性脈管炎（Buerger病） （一）病因和病理 血栓閉塞性脈管炎是一種累及血管的炎癥性、節(jié)段性和周期發(fā)作的慢性閉塞性疾病。主要侵襲四肢中小動靜脈，尤其是下肢血管。好發(fā)于男性青壯年。 1.病因 （1）外來因素，主要有吸煙，寒冷與潮濕的生活環(huán)境，慢性損傷和感染。 （2）內(nèi)在因素，自身免疫功能紊亂，性激素和前列腺素失調(diào)以及遺傳因素。 2.病理 本病的病理進(jìn)展過程有如下特征： （1）通常起始于動脈，然后可累及靜脈，一般由遠(yuǎn)端向近端進(jìn)展。 （2）病變呈節(jié)段性分布

5、，兩段之間的血管比較正常。 （3）活動期為血管全層非化膿性炎癥，有內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞增生；淋巴細(xì)胞浸潤，中性粒細(xì)胞浸潤較少，偶見巨細(xì)胞；管腔被血栓堵塞。 （4）后期，炎癥消退，血栓機(jī)化，有新生毛細(xì)血管形成。動脈周圍有廣泛纖維組織形成，常包埋靜脈和神經(jīng)。 （5）雖然有側(cè)支循環(huán)逐漸建立，但不足以代償，因而神經(jīng)、肌和骨骼等均可出現(xiàn)缺血性改變。靜脈受累時的病理變化與動脈大體相同。 （二）臨床表現(xiàn)和分期 本病起病隱匿，進(jìn)展緩慢，常呈周期性發(fā)作，經(jīng)過較長時間后癥狀逐漸明顯和加重。主要臨床表現(xiàn)：患肢怕冷，皮膚溫度降低；皮膚色澤蒼白，或發(fā)紺；感覺異常；患肢疼痛，早期起因于血管壁炎癥及鄰近的末梢神經(jīng)受到刺激，

6、以后因動脈阻塞造成缺血性疼痛，即間歇性跛行或靜息痛；長期慢性缺血導(dǎo)致組織營養(yǎng)障礙改變；患肢的遠(yuǎn)側(cè)動脈搏動減弱或消失；患肢在發(fā)病前或發(fā)病過程中出現(xiàn)反復(fù)發(fā)生的游走性淺靜脈炎；患肢末端嚴(yán)重缺血，產(chǎn)生干性壞疽，脫落后形成經(jīng)久不愈的潰瘍。 臨床上按肢體缺血程度，可分為3期： 1、局部缺血期 2、營養(yǎng)障礙期 3、壞死期 （三）診斷 根據(jù)臨床表現(xiàn)診斷并不困難，但應(yīng)與雷諾綜合征、動脈粥樣硬化、大動脈炎、糖尿病性壞疽進(jìn)行鑒別。 作以下檢查可明確血管閉塞部位性質(zhì)和程度： 1、肢體抬高試驗：患肢平臥，下肢抬高45°，3分鐘后觀察足部皮膚皮色改變，然后下肢下垂再觀察變化。陽性為血供不足。 2、解張試驗：作蛛

7、網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔阻滯麻醉，然后在下肢同一位置，對比阻滯前后的溫度變化。阻滯麻醉后皮膚溫度升高愈明顯，動脈痙攣因素所占比重愈高。如果沒有明顯改變，說明病變動脈已處于嚴(yán)重狹窄或已完全閉塞。 3、多普勒超聲檢查：了解病變部位和缺血嚴(yán)重程度。超聲多普勒顯像儀可顯示動脈的形態(tài)、直徑和流速等。 4、動脈造影：可以明確患肢動脈阻塞的部位，程度，范圍及側(cè)支循環(huán)建立情況。 （四）治療 處理原則應(yīng)該著重于防止病程進(jìn)展，改善和增進(jìn)下肢血液循環(huán)。 （1）一般療法：嚴(yán)禁吸煙、防止受冷、受潮和外傷，但不應(yīng)使用熱療，以免組織需氧量增加而加重癥狀。疼痛嚴(yán)重者，可用止痛劑及鎮(zhèn)靜劑?；贾珣?yīng)進(jìn)行鍛煉，以利促使側(cè)支循環(huán)建立。 （2

8、）藥物治療 擴(kuò)張血管及抑制血小板聚集的藥物，常用有：前列腺素E1，受體阻滯劑和受體興奮劑如妥拉蘇林等，硫酸鎂溶液；低分子右旋糖酐，能降低血粘度，對抗血小板聚集，因而在防止血栓繁衍和改善微循環(huán)中，能起一定作用。 抗生素：并發(fā)潰瘍感染者，應(yīng)選用廣譜抗生素。 中醫(yī)中藥：根據(jù)辨證論治的原則進(jìn)行治療。 （3）高壓氧療法：在高壓氧倉內(nèi)，通過血氧量的提高，增加肢體的血氧彌散，改善組織的缺氧狀況。 （4）手術(shù)療法：增加肢體血供和重建動脈血流通道，改善缺血引起的后果。 （五）手術(shù)方法 腰交感神經(jīng)切除術(shù)：適用于腘動脈遠(yuǎn)側(cè)動脈狹窄或閉塞，處于第一、二期的病人。痙攣因素超過閉塞出素，可考慮施行交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)。切除范

9、圍應(yīng)包括同側(cè)2、3、4腰交感神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)鏈、可解除血管痙攣和促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成。近期效果尚滿意，但遠(yuǎn)期療效并不理想。 動脈重建術(shù)：手術(shù)方法有兩種：1）旁路轉(zhuǎn)流術(shù)，適用于主干動脈閉塞、但在閉塞動脈的近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)仍有通暢的動脈通道者。例如僅腘動脈阻塞，可作股-脛動脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)。2）血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)，適用于短段的動脈阻塞。利用內(nèi)膜剝離器，或直視下切開動脈壁，將增厚的內(nèi)膜連同血栓一并切除，然后縫合動脈壁切口。 截肢（趾、指）術(shù)：組織壞死已有明確界限者。 二、動脈瘤 （一）概述 動脈瘤是動脈壁的一段或某一局部因有病變或創(chuàng)傷而發(fā)生的擴(kuò)張或膨出，并非真正的腫瘤。常見病因為創(chuàng)傷、動脈硬化或感染等，或為先天性。以胸、腹主動脈和下肢主動脈干動脈瘤較為常見。動脈瘤按病理分有真性、假性、夾層動脈瘤三類，假性動脈瘤多為創(chuàng)傷引起。 （二）診斷 三類血管瘤均可表現(xiàn)為 1.搏動性腫塊：腫塊隨心搏膨脹，壓迫動脈瘤近端血管腫塊可縮小； 2.壓迫癥狀； 3.遠(yuǎn)