關(guān)于論證素辨證的層次性與實(shí)用性

1、關(guān)于論證素辨證的層次性與實(shí)用性    A useful trade is a mine of gold.                    作者：王榮田,樊新榮,黃碧群,匡艷紅 One cannot get blood from a stone.  【關(guān)鍵詞】  證素辨證；證候；中醫(yī)辨證論文既是探討問題進(jìn)行科學(xué)研究的一種手段

2、，又是描述科研成果進(jìn)行學(xué)術(shù)交流的一種工具.           “證”是中醫(yī)學(xué)的特有概念,是對(duì)致病因素與機(jī)體反應(yīng)性兩方面情況的綜合,是對(duì)病變某一特定階段機(jī)體整體病理生理反應(yīng)狀態(tài)的本質(zhì)概括,重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)當(dāng)前病變的整體、動(dòng)態(tài)、邪正反應(yīng)狀態(tài)。證素辨證是根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論,通過對(duì)證候(癥狀、體征等病理信息)進(jìn)行分析,認(rèn)識(shí)其病位、病性等本質(zhì),并作出證名診斷的思維認(rèn)識(shí)過程1。筆者現(xiàn)就證素辨證的層次性與實(shí)用性論述如下。1  證素辨證的層次性1.1  根據(jù)證候,辨別證素 

3、; 病是在一定致病因素(外感或內(nèi)傷)作用下,人體臟腑經(jīng)絡(luò)功能失常而表現(xiàn)為具有一定臨床特點(diǎn)及其自身發(fā)生、發(fā)展與變化規(guī)律的、動(dòng)態(tài)的、復(fù)雜的過程()。證候是病變過程中所表現(xiàn)出的各種具有內(nèi)在聯(lián)系的癥狀、體征等有關(guān)病理信息的外在表現(xiàn),如感受暑邪所表現(xiàn)的惡熱、發(fā)熱、心煩、汗出、口渴喜飲、氣短、神疲、肢體困倦、小便短赤、舌紅、脈虛數(shù)等。證候是疾病本質(zhì)的外在表現(xiàn),是辨證的依據(jù)。辨證是醫(yī)生通過自己的思維活動(dòng),應(yīng)用中醫(yī)學(xué)的陰陽學(xué)說、藏象經(jīng)絡(luò)等基本理論對(duì)這一系列的感性認(rèn)識(shí)證候進(jìn)行分析,即分別地進(jìn)行判斷,然后再逐步推求病變的原因?qū)彴Y求因,認(rèn)識(shí)病變的本質(zhì)確定證素的過程。首先是感性認(rèn)識(shí)過程。如某一患者出現(xiàn)惡寒蜷

4、臥、手足厥冷、大便稀溏、小便清長(zhǎng)、口渴喜熱飲、舌淡、苔白潤(rùn)、脈沉而無力等臨床表現(xiàn),這些都只是患者和醫(yī)生的感覺或印象,屬于感性認(rèn)識(shí)的范疇,并非對(duì)疾病本質(zhì)的認(rèn)識(shí),惡寒是陽氣虛衰不能溫煦身體而出現(xiàn)的現(xiàn)象,患者因而蜷臥以求保暖；手足厥冷是陽氣不能通達(dá)四末的表現(xiàn)；大便稀溏、小便清長(zhǎng)為陽虛臟腑功能衰減不能溫化飲食的表現(xiàn)；舌淡、苔白是陽氣不能溫運(yùn)血脈,心脈不榮、水濕不化的表現(xiàn)；脈沉而無力為陽虛不能鼓動(dòng)心脈的表現(xiàn)；口渴之癥,多為津傷有熱之象,但其人喜熱飲,可知為陽虛不能運(yùn)化津液,津不上承所致。綜合上述諸證,于是得出了一個(gè)總的判斷,即患者這一系列癥狀和體征,基本上都是陽氣虛衰,隱含陰相對(duì)過盛之象。根據(jù)中醫(yī)理論“

5、陰盛則外寒,陽虛則內(nèi)寒”、“諸病水液,澄澈清冷,皆屬于寒”、“諸寒收引,皆屬于腎”等,從而確定該患者的病變與病性證素陽虛、病位證素腎有關(guān)。其次是理性認(rèn)識(shí)過程。根據(jù)證素所包含證候的多少、各癥狀的重要性、癥狀的強(qiáng)弱程度、存在的可能性,從而統(tǒng)一合理地分配各癥的權(quán)重,即在閾值規(guī)定范圍之內(nèi),不僅從證候角度定其對(duì)證素的貢獻(xiàn)度,并且從證素角度分配有關(guān)證候的權(quán)重。按統(tǒng)一的診斷(常規(guī))閾值作為判斷的標(biāo)準(zhǔn),即各癥狀對(duì)各證素貢獻(xiàn)度之和達(dá)到或超過閾值時(shí),該證素即可確定。由于病情有輕與重、簡(jiǎn)單和復(fù)雜的不同,故診斷閾值應(yīng)隨之進(jìn)行升降調(diào)節(jié),即病情輕時(shí)可降低閾值(診斷閾值的70%以上,稱“基礎(chǔ)閾值”)而取高項(xiàng)作為診斷,病情重

6、或復(fù)雜時(shí)則升高診斷閾值(醫(yī)藥學(xué)/醫(yī)學(xué)論文 )。這樣把描述轉(zhuǎn)換成計(jì)量分析,使各證素的診斷有明確的參數(shù)提示?？梢?證素的確立是應(yīng)用科學(xué)的邏輯思維方法,以醫(yī)學(xué)理論作指導(dǎo),把感性認(rèn)識(shí)上升到理性認(rèn)識(shí),對(duì)患者疾病做出正確判斷的過程。1.2  依據(jù)證素,組合證名整體觀認(rèn)為人體是一個(gè)相互關(guān)聯(lián)的整體,人體與自然界之間是協(xié)調(diào)的整體,任何疾病的發(fā)生都是外環(huán)境(人體與自然界之間)與內(nèi)環(huán)境(人體內(nèi)臟腑組織之間)關(guān)系失調(diào)的結(jié)果。人體的各個(gè)臟腑組織由于其屬性與功能的不同,各個(gè)部位對(duì)不同的邪氣具有“易感性”,不同的部位發(fā)病后又有特異的證候表現(xiàn)。病性證素是對(duì)當(dāng)前證候的本質(zhì),是對(duì)疾病一定階段機(jī)體反應(yīng)狀態(tài)的本質(zhì)

7、概括,是對(duì)邪正相互關(guān)系的綜合認(rèn)識(shí),具有整體、動(dòng)態(tài)的特點(diǎn)。病位證素主要是對(duì)當(dāng)前疾病所在的位置進(jìn)行判別,主要依據(jù)的是特征證候。如肺陰虛證與肝陰虛證,均可見盜汗、手足心熱、骨蒸發(fā)熱、顴紅、舌紅嫩小且有裂紋、舌苔少而少津等,這些是病性證素陰虛的特征癥。但從這些癥狀是很難確定疾病的具體部位的,必須結(jié)合某具體部位的特征癥,若患者同時(shí)伴有咳嗽、氣喘、呼吸哮鳴音,咳血等病位在肺的特征癥時(shí),則為肺陰虛證；若患者同時(shí)出現(xiàn)頭暈?zāi)垦?、視物模糊、眼干澀、羞明畏光、病情變化與情志密切相關(guān)等病位在肝的特征癥時(shí),則為肝陰虛證。因此,辨別證素是組合證名的關(guān)鍵,并且病位證素與病性證素之間的組合有一定的規(guī)律。如素問·至真

8、要大論曰：“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝；諸寒收引,皆屬于腎；諸氣膹郁,皆屬于肺；諸濕腫滿,皆屬于脾?！边@就規(guī)定了(內(nèi))風(fēng)總是和肝聯(lián)系在一起,因而臨床常稱“肝風(fēng)”,認(rèn)為濕與脾的關(guān)系非常密切,寒與腎的關(guān)系密切。肺主氣,脾為生氣之源,腎為氣之根,因而氣虛常與肺、脾、腎有關(guān)。病性氣陷的病位總是責(zé)之于脾,病性陽亢的病位總是歸屬于肝。2  證素辨證的實(shí)用性2.1  簡(jiǎn)化了中醫(yī)辨證方法目前,中醫(yī)辨證方法有八綱辨證、氣血津液辨證、病因辨證、臟腑辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、三焦辨證等。這些辨證方法是從不同視角、層次,對(duì)“證”進(jìn)行認(rèn)識(shí),如八綱辨證中表里是確定病位的綱領(lǐng)；寒、熱、虛

9、、實(shí)、陰、陽是確定病性的綱領(lǐng)。氣、血、津液辨證是分析疾病中有無氣、血、津液的虧損或運(yùn)行障礙的證候存在。由于氣、血、津液是生命的基本物質(zhì),既是臟腑生理的基礎(chǔ),其病變又是廣泛影響全身各組織器官,所以涉及的病位比較廣泛,病性主要包括氣、血、津液量的不足與功能的失常兩大類。病因辨證是辨析導(dǎo)致疾病當(dāng)前證候的原因,實(shí)際上是對(duì)證候性質(zhì)進(jìn)行判斷。臟腑辨證主要是判斷疾病所在的臟腑部位與性質(zhì)。六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、三焦辨證根據(jù)外感病邪的不同性質(zhì)與傳變規(guī)律分辨病位與病性。盡管這些辨證方法表面上看起來不同,但其實(shí)質(zhì)均圍繞著“病位”和“病性”兩類證素而完成辨證過程。證素辨證的核心是辨別證素(病性、病位),涵蓋了各種辨

10、證的內(nèi)容,能簡(jiǎn)化中醫(yī)辨證方法,易于掌握,能提高辨證準(zhǔn)確性,進(jìn)而可提高臨床療效。2.2  確立了正確的中醫(yī)辨證思維  以往有關(guān)證候的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要是參考西醫(yī)診病的方法,往往是提出某證的510個(gè)癥狀,患者若有其中35項(xiàng),則該證的診斷成立,即先確定證,然后再看有無其中之癥?；虼_定一個(gè)病名或某個(gè)主癥,在此病名或主癥下,提出幾個(gè)常見的證型,醫(yī)者在面臨具體的病癥時(shí),腦海中所運(yùn)行的思維過程,是不斷把眼前患者的病癥特點(diǎn),與腦海中所固有的幾個(gè)證型進(jìn)行比較,做出類比或排除的抉擇,最終選定其中的某一個(gè)證型,作為診斷的結(jié)果。這種辨證思維是顛倒的,不是辨證,而是“以證套癥”與“以病套證”。它

11、不能排除兼并證、不能對(duì)證起到鑒別診斷的作用。盡管“證型”的建立較完善、準(zhǔn)確,但仍無法應(yīng)付千變?nèi)f化的臨床情況,會(huì)使臨床思維鏈發(fā)生邏輯反向。醫(yī)生憑主觀感覺,對(duì)一般病情資料重視不夠,不注重綜合分析,診斷思維被模型限制,導(dǎo)致對(duì)號(hào)入座式診斷或錯(cuò)位診斷。證素辨證體系所確立的辨證思維模式,就是根據(jù)癥狀等臨床信息而識(shí)別證素,然后由證素組合證名。即證候證素證名3個(gè)認(rèn)識(shí)環(huán)節(jié),符合中醫(yī)辨證思維的原理,思維層次分明,這種診斷模式學(xué)習(xí)時(shí)便于理解,臨床時(shí)容易掌握,既有規(guī)律可循,又能體現(xiàn)中醫(yī)辨證的圓機(jī)活法。2.3  提升中醫(yī)辨證的科學(xué)性Good counsel never comes too late.  “證”是非線性的復(fù)雜系統(tǒng),證素辨證符合系統(tǒng)論的整體性、聯(lián)系性、動(dòng)態(tài)性、有序性原理。在證素辨證體系的研究中,引進(jìn)了復(fù)雜性系統(tǒng)科學(xué)的理念和多學(xué)科結(jié)合的研究方法,將屬于思維科學(xué)、非線性科學(xué)的中醫(yī)辨證和比較模糊、不易被人接受的中醫(yī)辨證原理以及通過文獻(xiàn)整理、流行病學(xué)調(diào)查、專家咨詢等方面所獲取的資料,用復(fù)雜理論、系統(tǒng)科學(xué)、信息科學(xué)、數(shù)據(jù)挖掘來表達(dá),轉(zhuǎn)化