同視機(jī)的使用

1、同視機(jī)的使用          同視機(jī)主要用于檢查斜視弱視患者的雙眼視功能，視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)情況以及斜視度的測定，根據(jù)不同診斷眼位斜視度的變化規(guī)律，了解眼球運(yùn)動(dòng)功能。（一） 同視機(jī)檢查常規(guī)當(dāng)病人坐在同視機(jī)前檢查時(shí)，我們應(yīng)該知道病人的一般情況，這樣就可以避免出現(xiàn)診斷方面的錯(cuò)誤。例如：當(dāng)遇到顯斜與隱斜界限不清楚的病人，同視機(jī)檢查發(fā)現(xiàn)這類病人的雙眼視覺嚴(yán)重受損，說明在日常生活中，患者雙眼可能經(jīng)常處于斜視狀態(tài)下。如果醫(yī)生熟悉情況，能夠較好地指導(dǎo)病人進(jìn)行檢查，可以節(jié)省時(shí)間，且比較容易發(fā)現(xiàn)異常狀態(tài)。如果醫(yī)生認(rèn)為病人可能存在雙眼視，(

2、例如斜視發(fā)病晚，而且是間歇性的)先做主觀檢查，讓病人推拉同視機(jī)的操縱桿其主觀斜視角與客觀斜視角相吻合，醫(yī)生就可以得出明確的結(jié)論。如果兩個(gè)檢查結(jié)果不一致，醫(yī)生應(yīng)該懷疑病人存在異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)或抑制，記下檢查結(jié)果以便進(jìn)一步檢查分析。首先調(diào)好患者的下頜托，額托，令患者注視目鏡中的畫片，調(diào)整儀器把所有刻度盤的指針都調(diào)到0o，特別要注意垂直和旋轉(zhuǎn)的刻度盤，調(diào)整下頜托的高度，使病人的眼睛正好對(duì)準(zhǔn)同視機(jī)的目鏡，也便于醫(yī)生觀察病人的眼球運(yùn)動(dòng)。目鏡的距離要等于病人的瞳距，斜視病人的瞳距是雙眼分別處于原在位時(shí)的瞳孔距離。兩只鏡筒內(nèi)燈光的亮度應(yīng)該相等或者弱視眼前的燈稍亮一些。 檢查雙眼視異常的病人要注意，病人的頭位應(yīng)

3、該保持正直，特別是那些平時(shí)有代償頭位的病人，更要注意這一點(diǎn)。下頜既不內(nèi)收也不上舉，醫(yī)生要便于觀察病人的角膜映光點(diǎn)。如果眼鏡影響醫(yī)生觀察病人的角膜映光點(diǎn)，可以用拇指稍微向上推眼鏡，必要時(shí)可以摘掉眼鏡，把合適的鏡片插入同視機(jī)鏡片槽內(nèi)代替眼鏡。（二）同視機(jī)檢查法1、測量他覺斜視角：檢查前戴矯正眼鏡，調(diào)整頜臺(tái)高度、瞳孔距離，使兩側(cè)鏡筒適合眼的高度。將鏡筒臂移到0 o處，并將一對(duì)同時(shí)知覺畫片置于左右鏡筒光源，如獅子和籠子。將斜視眼側(cè)鏡筒轉(zhuǎn)移到和其視線相一致位置上，注視眼鏡筒固定于0 o處。然后交替點(diǎn)滅光源，注意觀察眼球運(yùn)動(dòng)情況，調(diào)整鏡筒臂，令左右眼單獨(dú)注視各自畫片至兩眼都不見有眼球移動(dòng)，此斜眼側(cè)鏡筒臂所

4、指的度數(shù)為他覺斜視角。交替熄滅左右畫片的照明燈時(shí)，照明一眼不移動(dòng)，說明是正位眼；若照明一眼由內(nèi)向外移，則表明有內(nèi)斜視；把鏡筒向集合方向轉(zhuǎn)動(dòng)，直到熄滅一眼的照明燈不出現(xiàn)他眼移動(dòng)為止。所得的度數(shù)稱他覺斜視角。鏡筒由標(biāo)記“0”內(nèi)移屬“正”，外移屬“負(fù)”。若屬麻痹性斜視，應(yīng)分別測左右眼作注視眼時(shí)的偏斜角如一眼視力不良，不能固視畫片，或因偏心注視不能用中心窩固視時(shí)，可根據(jù)角膜反射點(diǎn)確定斜視角，此時(shí)可取下鏡筒的乳白色玻璃和畫片？。這種情況無法排除Kappa角的誤差。有眼球震顫或其他固視動(dòng)搖情況時(shí)，也不能準(zhǔn)確地側(cè)出他覺斜視角。盡管囑檢查者看6.5D接目鏡焦點(diǎn)平面上的圖片作為看遠(yuǎn)距離的目標(biāo)時(shí)，但畫片和眼距離很

5、近，由于心理因素仍可出現(xiàn)近感性輻輳。因此，在內(nèi)斜視情況下測得的度數(shù)比實(shí)際度數(shù)要大，外斜視時(shí)其度數(shù)要小。幼兒注意力不集中時(shí)，可選用任何引起其注意力的畫片，并耐心啟發(fā)患兒，使其合作。2、測量自覺斜視角：用同時(shí)知覺畫片，如獅子和籠子，將注視眼鏡筒固定于00處，令被檢者手持另側(cè)鏡筒手柄，將獅子裝入籠子中，此時(shí)鏡筒臂所指的度數(shù)即為自覺斜視角。如果兩個(gè)畫片不能重合時(shí)，說明無同時(shí)視功能，其表現(xiàn)有兩種情況：一種是只看到一側(cè)畫片，另一種是看到兩個(gè)畫片但不能重合。僅僅單眼注視到畫片，一般有兩種情況，一種可能是由于患者有水平或垂直斜視，目鏡的角度與斜視的角度不一致，患者不能看到畫片，這時(shí)要調(diào)整好目鏡的角度與患者的斜

6、度相一致，另一種可能是單眼抑制。3、同時(shí)知覺功能檢查：首先用同時(shí)知覺畫片進(jìn)行同視機(jī)檢查，令患者注視一側(cè)畫片，用運(yùn)動(dòng)手柄推動(dòng)另一側(cè)目鏡，使兩張畫片重疊，這個(gè)角度一般是患者的自覺斜角，醫(yī)生通過交替點(diǎn)滅法，觀察角膜反光位置，來判斷患者自覺斜角與他覺斜角是否相同，如果相同，說明患者有正常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)，再進(jìn)行融合范圍及立體視檢查；如果不同，說明患者沒有正常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)。自覺斜視角與他覺斜視角相差在5度以下者可認(rèn)為正常。4、融合功能的檢查：使用二級(jí)畫片，10度畫片用于周邊融合功能檢查，3度畫片可用于中心凹融合功能檢查。檢查前，使患者認(rèn)清兩張圖形的特點(diǎn)，然后移動(dòng)鏡筒，至兩張畫片重和，此時(shí)將機(jī)器鎖住，并使之產(chǎn)生兩

7、臂等量的輻輳和分開 ，轉(zhuǎn)動(dòng)旋鈕直到兩張畫片不再重合，就是其輻輳和分開的最大限度，也就是融合范圍，正常融合范圍：輻輳平均為25 o30 o，分開為4 o6 o，垂直分開為24，旋轉(zhuǎn)為15 o25 o。5、對(duì)于麻痹性斜視患者，為尋找麻痹肌及亢進(jìn)肌，應(yīng)進(jìn)行九個(gè)診斷眼位的檢查，由于同視機(jī)能使患者頭部固定，器械上又裝有使鏡筒向九個(gè)不同注視方向轉(zhuǎn)動(dòng)的旋鈕，所以可以把患者的視線指向任何方向，準(zhǔn)確地檢查出自覺斜角和他覺斜角。后天性新鮮的麻痹性斜視，依據(jù)同視機(jī)檢查結(jié)果，能很快識(shí)別麻痹肌。先天性麻痹斜視，由于發(fā)病較早，許多病例往往合并續(xù)發(fā)改變，單純依據(jù)同視機(jī)檢查結(jié)果不能準(zhǔn)確判斷其麻痹肌與亢進(jìn)肌，必須結(jié)合眼球運(yùn)動(dòng)、

8、復(fù)視像、Hess屏等綜合分析，作出合理的診斷。一般情況下，單純水平斜視檢查三個(gè)位置，即正前方，左轉(zhuǎn)15 o，右轉(zhuǎn)15 o，分別記錄二眼注視時(shí)的斜度。垂直斜視需要進(jìn)行九個(gè)診斷眼位檢查，應(yīng)記錄七個(gè)注視位的水平、垂直及旋轉(zhuǎn)斜度用井字格表示，應(yīng)同時(shí)分別查其二眼注視時(shí)的斜度。記錄方法：    左轉(zhuǎn)15 o正前方右轉(zhuǎn)15 o LEF      左轉(zhuǎn)15 o正前方右轉(zhuǎn)15 o REF         

9、                  L     R OS注視      L     R OD注視 6AV現(xiàn)象的檢查：A現(xiàn)象是指上下各轉(zhuǎn)250，上方的斜視度與下方的斜視度相差超過10。 V現(xiàn)象是指上下各轉(zhuǎn)250，上方的斜視度與下方的斜視度相差超過15。一般情況下

10、，應(yīng)以三棱鏡加遮蓋所測三棱鏡度數(shù)為依據(jù)，由于同視機(jī)檢查屬于特定環(huán)境的檢查，受輻輳的影響，內(nèi)斜視所測結(jié)果往往偏大，外斜視所測結(jié)果往往偏小，但同視機(jī)使用方便，易于掌握，許多學(xué)者也較多應(yīng)用此方法進(jìn)行A、V現(xiàn)象的測定。7AC/A檢查：AC/A比率是指引發(fā)調(diào)節(jié)性輻輳的調(diào)節(jié)力與其所誘發(fā)的調(diào)節(jié)性輻輳的三棱鏡度數(shù)的比率，正常值平均為35。應(yīng)用一級(jí)三度小畫片測定自覺斜視角或他覺斜視角，記錄其三棱鏡度數(shù)，然后雙眼前均插入-3D鏡片，重復(fù)前述檢查并記錄，求出其三棱鏡的差，除以正3D的調(diào)節(jié)，就可以得出其AC/A的值。AC/A檢查時(shí)需要注意必須配戴矯正眼鏡，放松調(diào)節(jié)，復(fù)查三次取均值。8視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)關(guān)系的判斷：應(yīng)用同視機(jī)檢

11、查能夠比較簡單準(zhǔn)確地判斷患者的網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)關(guān)系。(1)、正常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)：自覺斜視角為融合點(diǎn)=他覺斜視角。(2)、企圖正常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)；自覺斜角為交叉點(diǎn)=他覺斜視角。(3)、和諧異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)：自覺斜角為0度融合，他覺斜角=異常角。(4)、企圖和諧異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)；自覺斜角為0度左右交叉，他覺斜角=異常角。(5)、不和諧異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)；自覺斜角為融合點(diǎn)，不等于他覺斜視角，異常角小于他覺斜視角,(6)、企圖不和諧異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)：自覺斜視角為交叉點(diǎn)，不等于他覺斜視角。(7)、對(duì)應(yīng)缺如：有較大的抑制區(qū)存在，無法測出其對(duì)應(yīng)性質(zhì)，多見于外斜視在其雙眼同時(shí)注視畫片時(shí)，感覺一個(gè)物像總是在另一個(gè)物像的同側(cè)，臨床習(xí)慣上稱

12、為到處同側(cè)復(fù)視。(8)、單眼抑制：比較少見，由于抑制很深，完全沒有同時(shí)知覺存在，無論如何變換角度，患者均不能同時(shí)感到兩側(cè)畫片同時(shí)出現(xiàn)，只能看到一側(cè)畫片。在應(yīng)用同視機(jī)進(jìn)行視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)關(guān)系檢查時(shí)需要注意以下幾點(diǎn)：A：自覺斜視角與他覺斜視角的輕度差異，不能認(rèn)為是異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)，至少相差5度才有意義。既或如此，還有幾種情況必須與異常對(duì)應(yīng)加以區(qū)別。其中有人自覺斜視角經(jīng)常有變化：如注視不穩(wěn)定；固視分離；合并垂直斜位之間歇性外斜視等均可表現(xiàn)為自覺斜視角與他覺斜視角不同。但如果在患者聲稱二像重合時(shí)，馬上與他覺斜視角對(duì)比注意二者是否一致。如果一致則為斜視角的變化，并不是異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)。B：最好選擇黃斑中心凹型同時(shí)

13、知覺畫片。但在檢查對(duì)應(yīng)時(shí)應(yīng)選用大小適當(dāng)為斜眼所能看清的畫片為宜。C：融合點(diǎn)是一個(gè)點(diǎn)，但交叉點(diǎn)往往是一個(gè)小的范圍。D：垂直異常對(duì)應(yīng)雖然少見，但可以遇到。其檢查法與水平相同，即其垂直方向的自覺斜角比他覺斜視角小，但麻痹性斜視有時(shí)能控制一部分斜視角不呈顯斜?，此時(shí)自覺斜視角與角膜反射點(diǎn)位置是一致的，異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)則不一致，應(yīng)注意區(qū)別這兩種情況。10、應(yīng)用十字畫片在同視機(jī)上可以準(zhǔn)確記錄出旋轉(zhuǎn)性斜視患者的旋轉(zhuǎn)斜度，大部分旋轉(zhuǎn)性斜視患者，存在明顯的自覺癥狀，眼球運(yùn)動(dòng)卻沒有明顯異常，應(yīng)用一般的檢查方法無陽性發(fā)現(xiàn)，而被忽略，應(yīng)用十字畫片，在同視機(jī)上可以準(zhǔn)確地檢查出旋轉(zhuǎn)斜視度，為診斷和治療提供幫助。11、測定K

14、appa角，插入特殊畫片，畫片上有一排水平方格，格內(nèi)填有一排字母和數(shù)字(EDCBA 012345)，0位于畫片的中央，當(dāng)病人存在Kappa角，讓病人一只眼依次注視數(shù)字或字母，直到該眼的角膜映光點(diǎn)準(zhǔn)確地位于瞳孔中央為止，這時(shí)候眼睛注視的字母或數(shù)字對(duì)應(yīng)的偏斜度既是Kappa角的度數(shù)。角膜反光點(diǎn)位于角膜中央的鼻側(cè)，稱為正Kappa角，反之位于顳側(cè)稱為負(fù)Kappa角。臨床常見為正Kappa角，若正Kappa角較大，外斜者顯得斜度更大，內(nèi)斜者顯得斜視度較小。反采用角膜光點(diǎn)測量斜視度時(shí)必需考慮此值。對(duì)于麻痹性斜視患者，應(yīng)進(jìn)行九個(gè)診斷眼位的檢查，器械上裝有使鏡筒向九個(gè)不同注視方向轉(zhuǎn)動(dòng)的旋鈕，能準(zhǔn)確

15、地檢查出自覺斜角和他覺斜角。依據(jù)同視機(jī)檢查結(jié)果，能識(shí)別麻痹肌，還要結(jié)合眼球運(yùn)動(dòng)、復(fù)視像、Hess屏等綜合分析，作出合理的診斷。 .記錄方法： 左轉(zhuǎn)15 o 正前方 右轉(zhuǎn)15o OD注視 (REF)OS注視 (LEF)此主題相關(guān)圖片如下：麻痹性斜視檢查結(jié)果分析- 左內(nèi)直肌麻痹 此主題相關(guān)圖片如下：右外直肌麻痹同視機(jī)結(jié)果.此主題相關(guān)圖片如下：同視機(jī)結(jié)果. 此主題相關(guān)圖片如下：同視機(jī)結(jié)果:此主題相關(guān)圖片如下：同視機(jī)檢查結(jié)果,歡迎大家分析: 此主題相關(guān)圖片如下：特殊類型斜視病例分析 限制性斜視:此主題相關(guān)圖片如下：甲狀腺相關(guān)眼病 眼外肌運(yùn)動(dòng)受限 眼外肌腫脹肥大，牽拉試驗(yàn)（+） 此主題相關(guān)圖片如下：.爆

16、裂性眼眶骨折 為眼眶部遭受外傷使眼眶內(nèi)壓增高，引起眶內(nèi)下壁骨折，使眶內(nèi)容嵌頓，眼外肌等眶內(nèi)組織脫位于骨折處，產(chǎn)生復(fù)視，眼球運(yùn)動(dòng)受限。AV現(xiàn)象的檢查： A現(xiàn)象是指上下各轉(zhuǎn)250，上方的斜視度與下方的斜視度相差超過10。 V現(xiàn)象是指上下各轉(zhuǎn)250，上方的斜視度與下方的斜視度相差超過15。 A-V現(xiàn)象 又稱A-V綜合征，水平斜視亞型或水平斜視垂直非共同性。 兩字母尖端表示集合強(qiáng)或分開不足，兩字母開口方向表示分開強(qiáng)或集合不足。 A-V現(xiàn)象舉例如下：此主題相關(guān)圖片如下：此主題相關(guān)圖片如下：AC/A檢查： AC/A比率是指引發(fā)調(diào)節(jié)性輻輳的調(diào)節(jié)力 與其所誘發(fā)的調(diào)節(jié)性輻輳的三棱鏡度數(shù)的比率，正常值平均為46。

17、應(yīng)用一級(jí)三度小畫片測定自覺斜視角或他覺斜視角，然后雙眼前均插入-3D鏡片，求出其三棱鏡的差，除以正3D的調(diào)節(jié)，就可以得出其AC/A的值。 .視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)關(guān)系的判斷： (1)正常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)：自覺斜視角為融合點(diǎn)=他覺斜視角。 (2)企圖正常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)；自覺斜角為交*點(diǎn)=他覺斜視角。 (3)和諧異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)：自覺斜角為0度融合，他覺斜角=異常角 (4)企圖和諧異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)；自覺斜角為0度左右交*，他覺斜角=異常角。 (5)不和諧異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)；自覺斜角為融合點(diǎn)，異常角小于他覺斜視角。 (6)企圖不和諧異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)：自覺斜視角為交*點(diǎn)，異常角小于他覺斜視角。 (7)對(duì)應(yīng)缺如：有較大的抑制區(qū)存在，臨

18、床習(xí)慣上稱為到處同側(cè)復(fù)視。 (8)單眼抑制：患者只能看到一側(cè)畫片。 (9)兩套對(duì)應(yīng) 如有些間歇性外斜控制正位時(shí)：融合點(diǎn)+2 o =他覺斜角，斜位時(shí)表現(xiàn)為對(duì)應(yīng)缺如即他覺斜角為到處同側(cè)復(fù)視。 （10）垂直異常對(duì)應(yīng) 如融合點(diǎn)+2 o R/L2 o，他覺斜角+2 o R/L12 o。.同視機(jī)進(jìn)行視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)關(guān)系檢查時(shí)需要注意以下幾點(diǎn)： A：自覺斜視角與他覺斜視角的輕度差異，不能認(rèn)為時(shí)異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)，至少相差5度才有意義。 還有幾種情況必須與異常對(duì)應(yīng)加以區(qū)別。其中有人自覺斜視角經(jīng)常有變化；注視不穩(wěn)定；固視分離；合并垂直斜位之間歇性外斜視等均可表現(xiàn)為自覺斜視角與他覺斜視角不同。但如果在患者聲稱二像重合時(shí)，馬

19、上與他覺斜視角對(duì)比注意二者是否一致。如果一致則為斜視角的變化，并不是異常網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)。 B：最好選擇黃斑中心凹型同時(shí)知覺畫片。 但在試對(duì)應(yīng)時(shí)應(yīng)選用大小適當(dāng)為斜眼所能看清的畫片為宜。 C：融合點(diǎn)是一個(gè)點(diǎn)，但交*點(diǎn)往往是一個(gè)小的區(qū)間。 D：垂直異常對(duì)應(yīng)雖然少見，但可以遇到。 應(yīng)用十字畫片檢查十字畫片又稱隱斜畫片可以準(zhǔn)確記錄出患者的旋轉(zhuǎn)、垂直及水平斜度，特別是能查出旋轉(zhuǎn)斜視度，為診斷和治療提供幫助。 B：最好選擇黃斑中心凹型同時(shí)知覺畫片。 但在試對(duì)應(yīng)時(shí)應(yīng)選用大小適當(dāng)為斜眼所能看清的畫片為宜。 C：融合點(diǎn)是一個(gè)點(diǎn)，但交*點(diǎn)往往是一個(gè)小的區(qū)間。 D：垂直異常對(duì)應(yīng)雖然少見，但可以遇到。.Kappa角畫片的應(yīng)用

20、畫片上有字母和數(shù)字(EDCBA 012345)， 0位于畫片的中央。讓病人一只眼依次注視數(shù)字或字母，直到該眼的角膜映光點(diǎn)準(zhǔn)確地位于瞳孔中央為止，這時(shí)既是Kappa角的度數(shù)。角膜反光點(diǎn)位于角膜中央的鼻側(cè)，稱為正Kappa角，反之位于顳側(cè)稱為負(fù)Kappa角。 .后像法檢查：可判定網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)情況 后像為分別照射兩眼黃斑部形成的后像，所以可不受機(jī)動(dòng)性抑制影響，有正常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)時(shí)，后像與斜位無關(guān)，呈十字交*，后像檢查的結(jié)果與日常生活中的雙眼視覺也不盡相同。用后像畫片，打開后像燈，兩只眼分別照射。開始先出現(xiàn)正后像，然后出現(xiàn)負(fù)后像。 假設(shè)右眼產(chǎn)生的是水平后像，左眼產(chǎn)生的是垂直后像，檢查結(jié)果常見有以下幾種 此主

21、題相關(guān)圖片如下：.黑丁格刷檢查法： 兩個(gè)黑丁格刷同時(shí)以相反的方向，相同的速度轉(zhuǎn)動(dòng)， 因?yàn)樗麄兌寄芡渡涞近S斑部， 如兩個(gè)黑丁格刷重疊，這種情況證明視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)正常， 用同視機(jī)做治療 用同視機(jī)做治療主要是脫抑制建立同時(shí)知覺，糾正異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)，增進(jìn)融合能力。 視功能矯正的內(nèi)容包括： 脫掉斜視眼的抑制狀態(tài)； 擴(kuò)大融合范圍； 矯正異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)等。 同視機(jī)訓(xùn)練方法劃分為兩類： 一類閃爍刺激法，亮度不斷變化； 另一類是動(dòng)態(tài)刺激法，畫片不斷運(yùn)動(dòng)。閃爍刺激法 選用同時(shí)知覺畫片，把兩側(cè)鏡筒擺在客觀斜視角上，使兩鏡筒燈光亮度不斷變化，交替點(diǎn)滅或同時(shí)點(diǎn)滅。自動(dòng)閃爍頻率開始較低，以后逐漸提高。抑制眼前的畫片亮度應(yīng)該比對(duì)側(cè)眼高一些，點(diǎn)滅方式可以交替使用，也可單獨(dú)使用。反復(fù)訓(xùn)練能獲得同時(shí)知覺。 動(dòng)態(tài)刺激法 方法包括捕捉法、進(jìn)出法、側(cè)向運(yùn)動(dòng)法和融合功能訓(xùn)練。 捕捉法：醫(yī)生操縱拖拉機(jī)，病人