一標(biāo)三實采集總表

1、單位調(diào)查表社區(qū)名稱：責(zé)任區(qū)：編號:*單位名稱：單位俗稱：*地 址城鎮(zhèn)：街路巷號（附號）棟單元樓號俗稱：農(nóng)村：鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）村組號（附號）俗稱：房 屋 信 息*產(chǎn)權(quán)單位個人 產(chǎn)權(quán)不明單位產(chǎn)權(quán)*單位名稱*單位負(fù)責(zé)人姓名負(fù)責(zé)人聯(lián)系個人 產(chǎn)權(quán)*產(chǎn)權(quán)人姓名*公民身份證號碼聯(lián)系*房屋使用權(quán)自用一般租借用其它租借用閑置 其它*房屋用途（可多選）居住 生產(chǎn)經(jīng)營辦公倉儲其它單位 信 息法人（個體工 商戶）姓名證件號碼聯(lián)系負(fù)責(zé)人姓名證件號碼聯(lián)系保衛(wèi)負(fù)責(zé)人姓名證件號碼聯(lián)系營業(yè)執(zhí)照號經(jīng)營范圍*單位分類（根據(jù)實 際可多選）行 業(yè) 分 類旅店 未辦證留宿住所印刷 印章刻制 舊貨 廢舊金屬回收報廢機動車回收寄賣 典當(dāng) 拍賣 金銀

2、珠寶開鎖汽車租賃機動車修理物流餐飲行業(yè)場 所 分 類娛樂服務(wù)場所歌舞娛樂經(jīng)營性上網(wǎng)服務(wù)場所非經(jīng)營性上網(wǎng)服務(wù)場所游戲電玩公共服 務(wù)場所桑拿洗浴美容美發(fā)按摩浴足茶館棋牌影音經(jīng)營酒吧咖啡館度假村農(nóng)家樂公共體育場所體育場（館）保齡球館 臺球館 高爾夫球場賽馬場健身房射擊場游泳池溜冰場其它公共場所學(xué)校幼兒園醫(yī)院診所集貿(mào)市場黨政機關(guān)金融機構(gòu)風(fēng)景旅游宗教場所車站港口機場社會團(tuán)體群防群治組織其它單位屬性（可多選）內(nèi)保單位涉危涉爆單位涉外單位是否有監(jiān)控是 否*單位性質(zhì)國有 口 集體私營 外資中外合資合伙企業(yè) 個人獨資企業(yè)個體工商戶有限責(zé)任公司股份其它序號*姓名*證件號碼聯(lián)系現(xiàn)住址保衛(wèi)人員般從業(yè)人員職務(wù) 類別*查

3、訪日期:年 月曰*被查訪人：*查訪民警:*注：表中*號標(biāo)注的項目必入戶調(diào)查表社區(qū)：責(zé)任區(qū)：編號:*地址城鎮(zhèn)：街路巷號（附號）棟單元樓號俗稱：農(nóng)村：鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）村組號（附號）俗稱：房屋 信 息*產(chǎn)權(quán)類型單位個人 產(chǎn)權(quán)不明單位 產(chǎn)權(quán)*單位名稱*單位負(fù)責(zé)人姓名負(fù)責(zé)人聯(lián)系個人 產(chǎn)權(quán)*產(chǎn)權(quán)人姓名*公民身份證號聯(lián)系*產(chǎn)權(quán)類型自用 一般租借用 其他租借用 閑置 其它*房屋用途居住生產(chǎn)經(jīng)營辦公倉儲其它*房屋類型單元樓筒子樓別墅 自建小樓 獨立平房四合院平房 臨時工棚其它*房屋結(jié)構(gòu)類型框架磚混土墻立材夾壁其它房屋面積平方米房屋間數(shù)間居住人員信息序號*姓名*證件號碼聯(lián)系備注備注*被查訪人：*查訪民警：*查訪日期：年

4、月 日注：表中*號標(biāo)準(zhǔn)的項目必填?！耙粯?biāo)二實”信息米集入戶登記表區(qū)（縣）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社區(qū)居（村）委會實 有 房 屋 信 息房屋地址街路巷門號小區(qū)幢單兀號街路巷名稱是否為非正式命名：是否門樓牌是否臨時是否居住現(xiàn)狀自用 租用 自住/租用 借用 空置 O家庭租住 O群租是否簽訂治安責(zé)任書安全設(shè)施是否到位是否是否房屋類別單元（公寓）樓筒子樓 別墅 平房 自建樓 四合院 其他房屋間數(shù)間房屋面積平方米房屋用途住宅 工業(yè)（交通、倉儲）商業(yè)（金融、信息）辦公 文化（娛樂、體育）教育（醫(yī)療、衛(wèi)生、科研）其他房屋性質(zhì)國有房產(chǎn)集體所有房產(chǎn)私有房產(chǎn)聯(lián)營企業(yè)房產(chǎn)居住（從業(yè)）人數(shù)：人 股份制企業(yè)房產(chǎn) 港澳臺胞房產(chǎn) 涉外房

5、產(chǎn) 其他 居?。◤呢藬?shù)人境內(nèi)：人；境外人；無戶口人房東姓名公民身份號碼聯(lián)系方式代管人姓名公民身份號碼聯(lián)系方式租賃人姓名公民身份號碼聯(lián)系方式實有 單位 信息單位名稱單位 類別機關(guān)團(tuán)體 事業(yè)單位 企業(yè)單位 其他組織機構(gòu)代碼聯(lián)系是否有職工宿舍：是 否 是否有外來務(wù)工人員：是 否法定代表人（負(fù) 責(zé)人）姓名公民身份號碼證件 種類證件號碼聯(lián)系實有 人員 信息姓名公民身份號碼戶籍地址與戶主關(guān)系服務(wù)處所聯(lián)系采集人:采集時間:年 月日審核人:內(nèi)地居民采集表填表單位*房屋編碼*房屋地址*信息采集員*采集時間*首次錄入人首次錄 入時間有無證件*有無身份證 號碼*姓名*性別*出生年月*名族*身高cm戶籍地址*戶籍詳細(xì)地址*在深戶主姓名本人戶主身份證號碼與戶主關(guān)系婚姻狀況*文化程 度*戶籍地 址類型*住所類別*居住事由*在本市 受教育行業(yè)*政治面貌*居住方 式*職稱是否疑 似殘疾