醫(yī)學(xué)課件功能失調(diào)性子宮出血

1、醫(yī)學(xué)課件功能失調(diào)性子宮出血 簡稱：功血 指內(nèi)外生殖器官及全身無器質(zhì)性病變、由調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制失常引起的異常子宮出血月經(jīng)情況臨 床 表 現(xiàn)常 見 疾 病月經(jīng)過多月經(jīng)量過多，月經(jīng)期長器質(zhì)性病變，有排卵月經(jīng)月經(jīng)過頻月經(jīng)周期短，為21天黃體功能不足，無排卵月經(jīng)月經(jīng)過少月經(jīng)量過少子宮內(nèi)膜病變，無排卵月經(jīng)，黃體功能不足月經(jīng)稀發(fā)月經(jīng)周期超過35天無排卵月經(jīng)，卵泡期過長的月經(jīng)月經(jīng)不規(guī)則經(jīng)期紊亂，往往月經(jīng)量過多子宮器質(zhì)性疾病，功能失調(diào)性子宮出血月經(jīng)期長經(jīng)期初為少量出血，數(shù)天后經(jīng)量正常，經(jīng)期末少量出血數(shù)天黃體功能不足圍排卵期出血圍排卵期少許出血數(shù)天卵泡發(fā)育不良？月經(jīng)失調(diào)的基本概念 無排卵性功能失調(diào)性子宮出

2、血 排卵性月經(jīng)失調(diào)靶細(xì)胞效應(yīng)異常無排卵性功能失調(diào)性子宮出血l 病理生理 在青春期：下丘腦-垂體-卵巢軸激素間的反饋調(diào)節(jié)尚未成熟 大腦中樞對雌激素的正反饋?zhàn)饔么嬖谌毕?FSH呈持續(xù)低水平 無促排卵性LH高峰形成 不排卵青青 春春 期期 功功 血血無排卵性功能失調(diào)性子宮出血 在絕經(jīng)過渡期：卵巢功能不斷衰退 卵巢對垂體促性腺激素的反應(yīng)性低下 卵泡發(fā)育受阻 不能排卵絕經(jīng)過渡期功血絕經(jīng)過渡期功血無排卵性功能失調(diào)性子宮出血低水平雌激素維持在閾值水平子宮內(nèi)膜受單一雌激素刺激且無孕酮對抗雌激素突破性出血雌激素撤退性出血無排卵間斷性少量出血，內(nèi)膜修復(fù)慢，出血時(shí)間延長內(nèi)膜增厚但不牢固，易發(fā)生急性突破出血，血量洶涌

3、多數(shù)生長卵泡退化閉鎖，導(dǎo)致雌激素水平突然下降，內(nèi)膜失去激素支持而剝脫出血高水平雌激素且維持在有效濃度無排卵性功能失調(diào)性子宮出血l 發(fā)病機(jī)制 組織脆性增加 子宮內(nèi)膜脫落不完全致修復(fù)困難 血管結(jié)構(gòu)與功能異常 凝血與纖溶異常 血管舒張因子異常子宮內(nèi)膜出血自限機(jī)制缺陷子宮內(nèi)膜出血自限機(jī)制缺陷無排卵性功能失調(diào)性子宮出血 1、單純型增生 2、復(fù)雜型增生 3、不典型增生子宮內(nèi)膜增生癥 1、增生期子宮內(nèi)膜 2、萎縮型子宮內(nèi)膜l 子宮內(nèi)膜病理改變無排卵性功能失調(diào)性子宮出血圖一 子宮內(nèi)膜單純型增生圖二 子宮內(nèi)膜復(fù)雜型增生圖三 子宮內(nèi)膜不典型增生 黃體功能不足 子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落 排 卵 性 月 經(jīng) 失 調(diào)分類分類

4、 月經(jīng)周期中有卵泡發(fā)育及排卵，但黃體期孕激素分泌不足或黃體過早衰退，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良和黃體期縮短排 卵 性 月 經(jīng) 失 調(diào)黃體功能不足黃體功能不足l 發(fā)病機(jī)制排 卵 性 月 經(jīng) 失 調(diào) 子宮內(nèi)膜腺體呈分泌不良反應(yīng) 間質(zhì)水腫不明顯 腺體與間質(zhì)發(fā)育不同步排 卵 性 月 經(jīng) 失 調(diào)18有排卵黃體發(fā)育良好但萎縮過程延長導(dǎo)致子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落排 卵 性 月 經(jīng) 失 調(diào)子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落19下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)節(jié)功能紊亂或溶黃體機(jī)制失常引起黃體萎縮不全內(nèi)膜持續(xù)受孕激素影響以致不能如期完整脫落排 卵 性 月 經(jīng) 失 調(diào)l 發(fā)病機(jī)制月經(jīng)期第5-6日仍能見到呈分泌反應(yīng)的子宮內(nèi)膜常表現(xiàn)

5、為混合型子宮內(nèi)膜排 卵 性 月 經(jīng) 失 調(diào)1病史 異常子宮出血的類型、發(fā)病時(shí)間； 出血前有無停經(jīng)史及以往治療經(jīng)過； 患者的年齡、月經(jīng)史、婚育史、避孕措施、激素類藥物使用史； 全身與生殖系統(tǒng)有無相關(guān)疾病。 包括婦科檢查和全身檢查 排除生殖器官及全身性器質(zhì)性病變（1）子宮內(nèi)膜取樣； 診斷性刮宮 目的：止血，明確子宮內(nèi)膜病理診斷 適應(yīng)證：年齡大于35歲、藥物治療無效或存在子宮內(nèi)膜癌高危因素的患者 子宮內(nèi)膜活組織檢查3輔助檢查（2）盆腔B型超聲檢查；（3）宮腔鏡檢查；（4）基礎(chǔ)體溫呈單相型；（5）激素測定月經(jīng)周期黃體期合適時(shí)間 （第21日）測定： 1、血孕酮值，若其濃度3ng/ml提示近 期有排卵；

6、2、測定血睪酮、催乳激素水平及甲狀腺 功能以排除其他內(nèi)分泌疾病。（6）妊娠試驗(yàn)；（7）宮頸細(xì)胞學(xué)檢查以排除宮頸癌；（8）感染病原體檢測；（9）血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血細(xì)胞比容：了解 貧血情況；（10）凝血功能測定。多見于青春期和更年期婦女。子宮不規(guī)則出血：月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長短不一，經(jīng)量不定或增多、甚至大量出血婦科檢查子宮正常大小，出血時(shí)質(zhì)地較軟?；A(chǔ)體溫呈單相型。無排卵型功血(一)無排卵型功血(二)經(jīng)前或經(jīng)期刮宮子宮內(nèi)膜為增生期或增生過長，無分泌期變化。激素測定：大多數(shù)雌激素偏高，孕酮缺乏。宮頸粘液與陰道脫落細(xì)胞涂片檢查：若出血期，宮頸黏液有羊齒狀結(jié)晶提示該時(shí)為無排卵；陰道脫落細(xì)胞涂片一般表現(xiàn)為中、

7、高度雌激素影響。凝血因素多數(shù)發(fā)生于育齡期婦女，常有不孕或早期流產(chǎn)病史周期縮短，月經(jīng)頻發(fā)，月經(jīng)間隔時(shí)間正常，但經(jīng)期延長婦科及B超檢查：子宮及雙側(cè)卵巢正常子宮內(nèi)膜病理檢查：月經(jīng)中期出血內(nèi)膜部分呈同步延遲的分泌不足，月經(jīng)第5-6天仍見分泌期改變有排卵型功血（一）有排卵型功血（二）基礎(chǔ)體溫呈雙相型激素測定：孕激素偏低或正常宮頸粘液與陰道脫落細(xì)胞涂片檢查與妊娠有關(guān)的出血生殖器官腫瘤生殖器官感染激素類藥物使用不當(dāng)及宮內(nèi)節(jié)育器或異物引起的子宮不規(guī)則出血全身性疾病 如血液病、肝腎功能衰竭、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退等 預(yù)防感染 糾正貧血 加強(qiáng)營養(yǎng)，保證休息（一）無排卵性功能失調(diào)性子宮出血l 青春期及生育年齡無排卵性

8、功血： 止血、調(diào)整周期、恢復(fù)排卵l 絕經(jīng)過渡期功血： 止血、調(diào)整周期、減少經(jīng)量， 防止子宮內(nèi)膜病變治 療 原 則治 療 原 則 :少量出血患者：少量出血患者：使用最低有效量激素大量出血患者：大量出血患者：要求在性激素治療8小時(shí)內(nèi)見效，2448小時(shí)內(nèi)出血基本停止，若96小時(shí)以上仍不止血，應(yīng)考慮更改功血診斷作用機(jī)制：作用機(jī)制： 子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期 起藥物性刮宮作用適應(yīng)證：適應(yīng)證： 體內(nèi)已有一定雌激素水平的功血患者常用的為17-羥孕酮衍生物(甲羥孕酮，甲地孕酮)和19-去甲基睪酮衍生物(炔諾酮，雙醋炔諾酮等)。可選用炔諾酮(婦康片)5口服，每6小時(shí)一次，一般用藥4次后出血量明顯減少或停止，改為8小

9、時(shí)一次，再逐漸減量，每3日遞減1/3量，直至維持量每日5mg，持續(xù)用到血止后20日左右停藥，停藥后3-7日發(fā)生撤藥性出血。 適應(yīng)證：適應(yīng)證： 用于急性大量出血者：大劑量 間斷性少量長期出血者：生理替代劑量禁忌證：禁忌證： 存在血液高凝狀態(tài)者 有血栓性疾病史的患者多選用妊馬雌酮，每6小時(shí)一次，血止后每3日遞減1/3量直至維持量；也可用己烯雌酚1-2mg，每6-8小時(shí)一次，血止后每3日遞減1/3量，維持量每日1mg，血止后20天停藥。血止后2周開始加用孕激素，使子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化，可用甲羥孕酮l0mg口服，每日一次，共10日停藥。停藥后3-7日發(fā)生撤藥性出血。 適用于絕經(jīng)過渡期功血,拮抗雌激素作用,大出

10、血時(shí)雄激素不能立即改變內(nèi)膜脫落過程，也不能使其迅速修復(fù)，單獨(dú)應(yīng)用效果不佳。青春期功血青春期功血: :人工周期；生育期無生育要求人工周期；生育期無生育要求 采用孕激素占優(yōu)勢的口服避孕藥，每日一片，共21日停藥。 圍絕經(jīng)期功血圍絕經(jīng)期功血: 具體用三合激素(黃體酮，雌二醇，睪酮25mg)2ml肌注，每12小時(shí)一次，血止后遞減至每3日一次，共21日停藥?？稍诖?、孕激素聯(lián)合的基礎(chǔ)上，加用雄激素，可加速止血. 非甾體類抗炎藥物和其他止血藥物非甾體類抗炎藥物和其他止血藥物: : 安絡(luò)血安絡(luò)血 止血敏止血敏 氨基己酸氨基己酸 氨甲苯酸氨甲苯酸 氨甲環(huán)酸等氨甲環(huán)酸等 適用于急性大出血或存在子宮內(nèi)膜癌高危因素的

11、功血。既能明確診斷，又能迅速止血。更年期出血患者激素治療前常規(guī)刮宮.青春期及生育年齡無排卵性功血患者需恢復(fù)正常的內(nèi)分泌功能，以建立正常月經(jīng)周期.對絕經(jīng)過渡期患者起到控制出血、預(yù)防子宮內(nèi)膜增生癥的發(fā)生.一般連續(xù)用藥一般連續(xù)用藥3 3個(gè)周期個(gè)周期 44通過模擬自然月經(jīng)周期中卵巢的內(nèi)分泌變化，將雌、孕激素序貫應(yīng)用，使子宮內(nèi)膜發(fā)生相應(yīng)變化，引起周期性脫落。 51015211用藥日期610152025人工周期日數(shù)出血撤藥性出血停藥雌激素黃體酮10mg/d己烯雌酚1mg/d或妊馬雌酮（結(jié)合型雌激素），于出血第5日起，每晚1次，連服2022日，至服藥第11日，每日加用黃體酮注射液10mg/d肌注(或甲羥孕酮

12、8-10mg/d口服)，兩藥同時(shí)用完，停藥后3-7日出血。于出血第5日重復(fù)用藥，一般連續(xù)使用3個(gè)周期。適用于生育年齡功血內(nèi)源性雌激素水平較高者或絕經(jīng)過渡期功血低劑量給藥，連服21日，一周為撤藥性出血間隔，連續(xù)3個(gè)周期為一個(gè)療程對停藥后仍未能建立正常月經(jīng)周期者，可重復(fù)上述聯(lián)合療法可用復(fù)方炔諾酮片(口服避孕藥1號)全量或半量,于出血第5日起，每晚一片，連服20日，撤藥后出現(xiàn)出血，血量較少連用3個(gè)周期48適用于青春期或活檢為增生期內(nèi)膜功血患者月經(jīng)周期后半期服用，連用10日為一周期，共3個(gè)周期為一療程101520256周期日期1510用藥日數(shù)出血撤藥性出血停藥黃體酮10mg/d青春期一般不提倡使用促排

13、卵藥物青春期一般不提倡使用促排卵藥物有生育要求的無排卵不孕患者可針對病因采取有生育要求的無排卵不孕患者可針對病因采取促排卵促排卵氯米芬氯米芬(cc):(cc):適用于體內(nèi)有一定水平雌激素的患者適用于體內(nèi)有一定水平雌激素的患者出血第出血第5 5日起，每晚服日起，每晚服50mg50mg，連續(xù)，連續(xù)5 5日日若排卵失敗，可重復(fù)用藥，劑量漸增至若排卵失敗，可重復(fù)用藥，劑量漸增至100mg/d100mg/d內(nèi)源性雌激素不足，可配伍少量天然雌激素內(nèi)源性雌激素不足，可配伍少量天然雌激素一般連用一般連用3 3個(gè)月，以免發(fā)生卵巢過度刺激綜合征個(gè)月，以免發(fā)生卵巢過度刺激綜合征 或引起多胎妊娠或引起多胎妊娠絨促性素

14、絨促性素: : 適用于體內(nèi)FSH有一定水平、雌激素中等水平者 一般與其他促排卵藥聯(lián)用 B超監(jiān)測卵泡發(fā)育接近成熟時(shí)，大劑量肌內(nèi)注射絨促性素5000-10000U以誘發(fā)排卵尿促性素尿促性素: 出血干凈后每日肌注1-2支，直至卵泡發(fā)育成熟停用，加用HCG5000-l0000U肌注易并發(fā)卵巢過度刺激綜合征，故僅用于對氯米芬效果不佳、要求生育的功血患者。促性腺激素釋放激素激動劑促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH)(GnRH)： 先預(yù)治療8周再血脈沖治療或應(yīng)用HMG及HCG，可達(dá)到90的排卵率 僅適用于對氯米芬療效不佳、要求生育者，可提高 排卵率和妊娠率，且卵巢過度刺激綜合征的發(fā)生率 較低54（二）排卵性

15、月經(jīng)失調(diào)1 1、黃體功能不足、黃體功能不足（1 1）促進(jìn)卵泡發(fā)育）促進(jìn)卵泡發(fā)育卵泡期使用低劑量雌激素低劑量雌激素，協(xié)同F(xiàn)SH促進(jìn)優(yōu)勢卵泡發(fā)育氯米芬氯米芬首選藥物 與內(nèi)源性雌激素受體競爭性結(jié)合促使垂體釋放 FSH 和LH 適用于黃體功能不足卵泡期過長者。CC療效不 佳尤其不孕者考慮用HMGHCG療法（2 2）黃體功能刺激療法）黃體功能刺激療法 基礎(chǔ)體溫上升后隔日肌注HCGHCG2000 3000U，共5次，可使血漿孕酮明顯上升。（3 3）黃體功能替代療法）黃體功能替代療法 排卵后開始每日肌注黃體酮黃體酮10mg ，共10-14日，用 以補(bǔ)充黃體分泌孕酮的不足。58（4 4）合并高催乳激素血癥）合并高催乳激素血癥 的治療的治療 溴隱亭59（1 1）孕激素孕激素?zé)o生育要求者也可口服單相口服避孕藥自下次月經(jīng)