TIA與小卒中_課件

1、 仙居縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 朱育軍 復(fù)發(fā)性腦卒中比例的國際間比較復(fù)發(fā)性腦卒中比例的國際間比較(2003) 男性男性 女性女性(%)27%27%WHO-MONICA中國北京卒中中國北京卒中復(fù)發(fā)率復(fù)發(fā)率27%27%，列世界第一列世界第一 卒中二級(jí)預(yù)卒中二級(jí)預(yù) 防任重道遠(yuǎn)防任重道遠(yuǎn)中國城市急診卒中登記研究中國城市急診卒中登記研究n=1091n=1091與加拿大卒中登記的比較與加拿大卒中登記的比較 房顫房顫 高血壓高血壓 心肌梗死心肌梗死 糖尿病糖尿病 高脂血癥高脂血癥 卒中史卒中史/TIA/TIA史史 吸煙吸煙地區(qū)地區(qū)中國中國加拿大加拿大構(gòu)成比構(gòu)成比 高高 危危 因因 素素20中國卒中事件急診登記數(shù)據(jù)

2、庫中國卒中事件急診登記數(shù)據(jù)庫 CARDs China 小卒中小卒中/TIA/TIA是卒是卒中的重要先兆！中的重要先兆！更是卒中二級(jí)預(yù)更是卒中二級(jí)預(yù)防的最佳時(shí)機(jī)！防的最佳時(shí)機(jī)！缺血性腦血管病缺血性腦血管病大卒中major stroke, 一般NIHSS3分)致殘性致殘性小卒中minor stroke， 一般NIHSS3分非致殘性非致殘性僅遺留輕度神經(jīng)功能缺損僅遺留輕度神經(jīng)功能缺損 TIA：短暫性腦缺血發(fā)作不遺留神經(jīng)功能缺損不遺留神經(jīng)功能缺損什么是什么是TIA? 什么是小卒中什么是小卒中? 2010指南2006指南基于臨床病癥：“由局部腦組織損傷或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能障礙，臨床病癥持續(xù)時(shí)

3、間小于1小時(shí)，且無堵塞基于組織學(xué)定義：“由局部腦組織，脊髓，或視網(wǎng)膜缺血，無急性堵塞所引起的短暫性神經(jīng)功能障礙小卒中有病癥，只是病癥輕微，非致殘性，小卒中有病癥，只是病癥輕微，非致殘性，可以早期發(fā)現(xiàn)并治療。可以早期發(fā)現(xiàn)并治療。4%4%2%2%10%10%4-8%4-8%TIA后24h內(nèi)發(fā)生卒中的比例是急性冠脈綜合癥患者發(fā)生心梗或死亡比例的兩倍 TIA后90天卒中發(fā)生率高于腦梗死后再發(fā)梗死的發(fā)生率Coull A, et al.BMJ.2004;328:326-328; 7天 1個(gè)月 3個(gè)月卒中發(fā)生率% 牛津血管研究，基于人群的前瞻性隊(duì)列研究，納入英國牛津郡9個(gè)家庭衛(wèi)生中心174例小卒中/TIA患

4、者小卒中/TIA后0510152025303501234567891011121314DaysPercentage of patients小卒中/TIA后48h內(nèi)發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn)最高應(yīng)快速診斷、盡早啟動(dòng)抗血小板治療4項(xiàng)隊(duì)列研究，2416例缺血性卒中患者23%(549例)的卒中患者既往有TIA病史17%發(fā)生在卒中發(fā)作當(dāng)天9%發(fā)生在卒中發(fā)作前一天43%發(fā)生在卒中發(fā)作事件的七天內(nèi)Neurology 2005; 64: 817-20. 小卒中小卒中/TIA是神經(jīng)內(nèi)科急癥是神經(jīng)內(nèi)科急癥!Stroke. 2021;41:2491-2498中國國家卒中登記 2007-2021前瞻性 住院 隊(duì)列瑞士洛桑卒中登記

5、2003-2021前瞻性 住院 隊(duì)列中國中國近近38%的小卒中的小卒中/TIA患者，患者， ABCD評(píng)分系統(tǒng)是臨床最常用的評(píng)分系統(tǒng)是臨床最常用的TIA危險(xiǎn)分層工具，主要用于預(yù)測(cè)短期內(nèi)卒中風(fēng)險(xiǎn)；危險(xiǎn)分層工具，主要用于預(yù)測(cè)短期內(nèi)卒中風(fēng)險(xiǎn)； 假設(shè)假設(shè)ABCD2評(píng)分評(píng)分3分，建議盡快收入院。分，建議盡快收入院。 Lancet Neurol. 2021;9:1060-1069Lancet. 2007;369:283-292Stroke. 2021;41:2601-2605ESSEN評(píng)分主要針對(duì)血管危險(xiǎn)因素，無評(píng)分主要針對(duì)血管危險(xiǎn)因素，無ABCD評(píng)分系統(tǒng)的病癥持續(xù)時(shí)間，所以對(duì)評(píng)分系統(tǒng)的病癥持續(xù)時(shí)間，所以對(duì)

6、短期危險(xiǎn)性預(yù)測(cè)價(jià)值不大，主要用于腦短期危險(xiǎn)性預(yù)測(cè)價(jià)值不大，主要用于腦卒中的長期危險(xiǎn)評(píng)估卒中的長期危險(xiǎn)評(píng)估TIA就診門急診接診影像檢查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估( (ABCD評(píng)分評(píng)分) )入院治療出院出院前出院前ESSEN評(píng)分評(píng)分年復(fù)發(fā)率年復(fù)發(fā)率4%年復(fù)發(fā)率年復(fù)發(fā)率1717%ESSEN-REACH注冊(cè)研究ESSEN - CNSRChristian Weimar, et al. Stroke, 2021, 40:350-354. l前瞻性序貫對(duì)照EXPRESS研究納入591位小卒中/TIA門診患者，分別給予早期干預(yù)和延遲干預(yù)兩種方案；l隨訪1個(gè)月，早期干預(yù)組更多使用積極抗血小板、降壓、手術(shù)干預(yù)等治療，其中49%患

7、者使用含阿司匹林、氯吡格雷的抗血小板治療，延遲干預(yù)組該比例僅為10%；l與延遲治療相比，早期干預(yù)組未增加顱內(nèi)出血或其他出血風(fēng)險(xiǎn)Rothwell PM, et al. Lancet. 2007;370:1432-1442. Lancet Neurol 2007;6:953-60 所有確診所有確診TIATIA或可能或可能TIATIA患者均立即接受卒中預(yù)防工程患者均立即接受卒中預(yù)防工程 4343例例5%5%接受緊急頸動(dòng)脈血管重建治療接受緊急頸動(dòng)脈血管重建治療 4444例例5%5%接受房顫抗凝治療接受房顫抗凝治療小卒中/TIA病情進(jìn)展中國缺血性腦卒中和TIA二級(jí)預(yù)防指南2021.中華神經(jīng)科雜志.202

8、1;43(2):154160美國TIA治療指南2021 onlineNational Stroke Association)2021 international stroke conference急性卒中的抗栓治療急性卒中的抗栓治療中國急性缺血性腦卒中診治指南中國急性缺血性腦卒中診治指南2021復(fù)發(fā)性缺復(fù)發(fā)性缺血性卒中血性卒中2.3%二次卒中二次卒中和死亡和死亡 9.1%1.0% 0.8%出血性卒中出血性卒中0861042阿司匹林組阿司匹林組撫慰劑組撫慰劑組發(fā)生率發(fā)生率n=40541, ASA 325mg/d 或 160mg/dIST (International Stroke Trial)

9、Collaborative Group, Lancet 1997;349;1569-81CAST (Chinese Acute Stroke Trial) Collaborative Group, Lancet 1997;349;1641-498.2%1.6% Sandercock, 2003優(yōu)勢(shì)比95%置信區(qū)間絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)95%置信區(qū)間結(jié)果死亡/不能自理完全恢復(fù)死亡再發(fā)性缺血性卒中有癥狀的顱內(nèi)出血顱外大出血任意再發(fā)性卒中下肢深靜脈血栓形成肺栓塞無顯著性Kennedy J, et al. Lancet Neurol 2007;6:961Kennedy J, et al. Lancet Neurol

10、 2007;6:961 969969 90 90天內(nèi)的卒中發(fā)生率天內(nèi)的卒中發(fā)生率FASTERFASTER: : F Fast ast A Assessment of ssessment of S Stroke and troke and T Transient ischemic attack to ransient ischemic attack to prevent prevent E Early arly R Recurrenceecurrence快速評(píng)估卒中和短暫性腦缺血發(fā)作，預(yù)防早期復(fù)發(fā)快速評(píng)估卒中和短暫性腦缺血發(fā)作，預(yù)防早期復(fù)發(fā)組中復(fù)發(fā)率組中復(fù)發(fā)率（% %）（n=21n=21） 3.

11、8% AR 3.8% AR （95% CI: 95% CI: 9.49.41.9; 1.9; p=0.19p=0.19） 阿司匹林阿司匹林81mg/81mg/天天+ +安慰劑安慰劑阿司匹林阿司匹林81mg/81mg/天天+ +氯吡格雷氯吡格雷75mg/75mg/天天（n=14n=14）10.810.87.17.10 05 510101515Lancet Neurol. 2007 Nov;6(11):961-9. Lancet Neurol. 2007 Nov;6(11):961-9. Hans-Christoph Diener, Lancet Neurol 2021; 9: 15966前瞻性、

12、隨機(jī)、開放前瞻性、隨機(jī)、開放研究：卒中研究：卒中/TIA/TIA后后24h24h內(nèi)給藥內(nèi)給藥 Late initiation Late initiation groupgroupn=260n=260：ASAASA7 7天，繼而天，繼而ASA+ASA+雙嘧達(dá)莫雙嘧達(dá)莫9090天天 Early initiation Early initiation group group n=283n=283 ：ASA+ASA+雙嘧達(dá)莫雙嘧達(dá)莫7 7天，天，繼而繼而ASA+ASA+雙嘧達(dá)莫雙嘧達(dá)莫9090天天新近個(gè)月內(nèi)有新近個(gè)月內(nèi)有TIATIA或或卒中合并病癥性頸動(dòng)卒中合并病癥性頸動(dòng)脈狹窄的患者，并經(jīng)脈狹窄的患者

13、，并經(jīng)TCDTCD證實(shí)存在證實(shí)存在MESMES發(fā)病發(fā)病7 7天內(nèi)的缺血性卒天內(nèi)的缺血性卒中中/TIA/TIA；有供給相應(yīng)；有供給相應(yīng)腦區(qū)的顱內(nèi)外大動(dòng)脈腦區(qū)的顱內(nèi)外大動(dòng)脈狹窄；狹窄；MESMES陽性陽性入選標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn)隨劑機(jī)分為氯吡格雷組和撫隨劑機(jī)分為氯吡格雷組和撫慰組，氯吡格雷組在第一天慰組，氯吡格雷組在第一天給予給予300mg300mg負(fù)荷劑量，接下來負(fù)荷劑量，接下來每天給予每天給予75mg75mg，總共治療，總共治療天，研究期間所有患者都接天，研究期間所有患者都接受阿司匹林每日受阿司匹林每日75-160mg75-160mg治治療療給藥方案給藥方案5151383837374444252520

14、200 0101020203030404050506060基線基線第第1 1天天第第7 7天天CARESS:CARESS:氯吡格雷聯(lián)合氯吡格雷聯(lián)合ASAASA治療治療7 7天顯著降低天顯著降低MESMES陽性率達(dá)陽性率達(dá)37.3%37.3%主要終點(diǎn)事件主要終點(diǎn)事件: : 在第在第2 2天和第天和第7 7天天MES+MES+的病人數(shù)的病人數(shù)RRR 25.2%RRR 25.2%p pRRR 37.3%RRR 37.3%p pMES+MES+陽性的病人數(shù)陽性的病人數(shù)ASAASA 75 mg QD 75 mg QDASAASA75mg75mg + +氯吡格雷氯吡格雷75mg QD75mg QD1. M

15、arkus H, et al. Circulation. 2005;111(17): 223340. 對(duì)病癥性頸動(dòng)脈狹窄伴對(duì)病癥性頸動(dòng)脈狹窄伴MESMES陽性患者陽性患者治療組治療組聯(lián)合治療聯(lián)合治療單藥治療單藥治療 ( (氯吡格雷氯吡格雷 + ASA) (ASA) + ASA) (ASA)特征特征 (n=51)(n=51)(n=56)(n=56)任何出血任何出血2 (3.9)2 (3.9)1 (1.8)1 (1.8)致命性出血致命性出血0 00 0大出血包括顱內(nèi)出血大出血包括顱內(nèi)出血0 00 0小出血小出血2 (3.9)2 (3.9)1 (1.8)1 (1.8)任何再發(fā)血管事件任何再發(fā)血管事件

16、TIA/TIA/缺血性卒中缺血性卒中5 (9.8)5 (9.8)12 (21.4)12 (21.4)狹窄同側(cè)的狹窄同側(cè)的TIA/TIA/缺血性卒中缺血性卒中4 (7.8)4 (7.8)11 (19.6)11 (19.6)缺血性卒中缺血性卒中0 04 (7.1)4 (7.1)心肌梗死心肌梗死1 (2.0)1 (2.0)0 0值用值用 n (%) n (%)來表示來表示. . 所有比較的所有比較的P0.05.P0.05.CARESSCARESS氯吡格雷氯吡格雷75mg75mg聯(lián)合聯(lián)合ASAASA治療第治療第2 2天，天，MESMES的陽性率顯著降低達(dá)的陽性率顯著降低達(dá)42%42%基線基線Day 2

17、Day 2Day 7Day 780%80%70%70%60%60%50%50%40%40%30%30%20%20%10%10%D1D12 27 7D1D12 27 7單藥治療單藥治療ASA 75mgASA 75mg聯(lián)合治療聯(lián)合治療氯吡格雷氯吡格雷75mg + ASA 75mg75mg + ASA 75mg67.3%67.3%54.0%54.0%51.0%51.0%56.5%56.5%31.1%31.1%23.3%23.3%意向性治療分析意向性治療分析RR 42%, p=0.025RR 42%, p=0.025MESMES陽性患者比例陽性患者比例Published Online March 23

18、, 2021 DOI:10.1016/S1474-4422(10)70060-0發(fā)病發(fā)病7 7天內(nèi)的顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄伴天內(nèi)的顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄伴MESMES陽性患者陽性患者氯吡格雷氯吡格雷75mg75mg聯(lián)合聯(lián)合ASAASA治療治療7 7天，進(jìn)一步降天，進(jìn)一步降低低MESMES陽性率達(dá)陽性率達(dá)54.4%54.4%基線基線Day 2Day 2Day 7Day 780%80%70%70%60%60%50%50%40%40%30%30%20%20%10%10%D1D12 27 7D1D12 27 7單藥治療單藥治療ASA 75mgASA 75mg聯(lián)合治療聯(lián)合治療氯吡格雷氯吡格雷75mg + ASA 75mg75mg + ASA 75mg67.3%67.3%54.0%54.0%51.0%51.0%56.5%56.5%31.1%31.1%23.3%23.3%MESMES陽性患者比例陽性患者比例意向性治療分析意向性治療分析Published Online March 23, 2021 DOI:10.1016/S1474-4422(10)70060-0Meta-analysis of number of patients with recurren