蚤傳或鼠型斑疹傷寒

1、蚤傳或鼠型斑疹傷寒 概述地方性斑疹傷寒（endemictyphus）是由莫氏立克次體引起，通過(guò)鼠蚤傳播的急性傳染病。又稱(chēng)蚤傳或鼠型斑疹傷寒（murinetyphus）。潛伏期為12周，臨床表現(xiàn)與流行性斑疹傷寒相似，但癥狀輕，病程短，皮疹很少呈出血性，預(yù)后好，病死率低。 疾病名稱(chēng)地方性斑疹傷寒 英文名稱(chēng)endemictyphus 別名endemictyphusfever；flea-brone/murinetyphus；鼠斑疹傷寒；鼠型斑疹傷寒；蚤傳或鼠型斑疹傷寒 分類(lèi)感染內(nèi)科>立克次體感染>斑疹傷寒 皮膚科>立克次體和衣原體感染疾病>立克次

2、體病 ICD號(hào)A75 流行病學(xué)地方型斑疹傷寒散發(fā)于全球，多見(jiàn)于熱帶和亞熱帶，屬自然疫源性疾病。本病以晚夏和秋季谷物收割時(shí)發(fā)生者較多，并可與流行型斑疹傷寒同時(shí)存在于某些地區(qū)。國(guó)內(nèi)以河南、河北、云南、山東、北京市、遼寧等的病例較多，19821984年間有多篇文獻(xiàn)報(bào)道。 傳染源地方性斑疹傷寒的主要傳染源是家鼠，一般情況是以鼠鼠蚤鼠的循環(huán)形成在鼠間傳播。鼠感染后大多并不死亡，而鼠蚤只在鼠死后才離開(kāi)鼠體擇人吮血使人感染。莫氏立克次體可在虱體內(nèi)生長(zhǎng)繁殖，病人也有可能作為本病的傳染源。 傳播途徑鼠蚤通過(guò)吸吮病鼠血而致感染，病原體進(jìn)入鼠蚤腸道內(nèi)繁殖。當(dāng)鼠蚤叮咬人時(shí)，同時(shí)排出含有病原體的糞便和嘔吐物，病原體可經(jīng)

3、抓傷破損的皮膚侵入人體，或蚤被打扁壓碎逸出的病原體可通過(guò)同一途徑侵入人體。干蚤糞內(nèi)的病原體偶可成為氣溶膠經(jīng)呼吸道或眼結(jié)膜等感染人。螨、蜱等節(jié)肢動(dòng)物亦可帶本病原體，而成為傳病媒介的可能。 人群易感性人群對(duì)本病普遍易感。感染后可獲得持久性免疫力，并與流行性斑疹傷寒有交叉免疫。隱性感染率高，在流行區(qū)的健康人群中，50%80%可測(cè)得特異性抗體，感染后及病后均可產(chǎn)生強(qiáng)而持久的免疫力，且對(duì)普氏立克次體感染亦有相當(dāng)?shù)拿庖吡?。?jù)報(bào)告，小學(xué)生及青壯年發(fā)病者居多。據(jù)新加坡報(bào)道，近年來(lái)本病發(fā)病率有所增加，2040歲者多見(jiàn)，男性高于女性，種族是印尼人多于馬來(lái)人，中國(guó)人少于前二者。 流行特征地方性斑疹傷寒的流行呈散發(fā)性

4、，夏、秋季多發(fā)，多見(jiàn)于溫帶及亞熱帶地區(qū)，國(guó)內(nèi)以西南、華北諸省較多。 病因地方性斑疹傷寒的病原體為莫氏立克次體，其形態(tài)、染色特點(diǎn)、生化反應(yīng)、培養(yǎng)條件及抵抗力等均與普氏立克次體相似，但很少呈長(zhǎng)鏈排列。而在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物病損以及抗原性方面有所不同。兩者各含3/4種特異性顆粒性抗原，和1/4組特異性可溶性抗原；后者耐熱，為兩者所共有，故可產(chǎn)生交叉反應(yīng)。不耐熱的顆粒性抗原則各具特異性，可藉補(bǔ)結(jié)試驗(yàn)而相互區(qū)別。莫氏立克次體所致的豚鼠陰囊反應(yīng)遠(yuǎn)較普氏立克次體所致者為明顯，對(duì)小鼠和大鼠的致病性也較強(qiáng)。病原體接種于小鼠腹腔后可引起腹膜炎、立克次體血癥，并在各臟器內(nèi)查見(jiàn)病原體。 1.莫氏立克次體感染雄性豚鼠后，豚鼠除發(fā)

5、熱外陰囊高度腫脹，睪丸明顯腫大，由于莫氏立克次體在睪丸鞘膜的漿膜細(xì)胞中快速繁殖，故在鞘膜滲出液涂片中可查見(jiàn)大量立克次體，稱(chēng)豚鼠陰囊現(xiàn)象；而普氏立克次體僅引起輕度的陰囊反應(yīng)。 2.莫氏立克次體感染大白鼠可使其發(fā)熱或致死，亦可在其腦內(nèi)存活數(shù)月，故可用以保菌及傳代；而普氏立克次體僅使大白鼠形成隱性感染。 3.用本病原體對(duì)小白鼠進(jìn)行腹腔接種可引起致死性腹膜炎；而普氏立克次體則不能。 4.莫氏立克次體與普氏立克次體有共同的具有組特異性的耐熱性可溶性抗原，故二者可有交叉免疫反應(yīng)。各自又有不同的顆?？乖?，可借以通過(guò)凝集試驗(yàn)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)及免疫熒光試驗(yàn)等與流行性斑疹傷寒相鑒別。莫氏立克次體寄生于鼠蚤腸壁細(xì)胞內(nèi)

6、，不影響鼠蚤生命；而普氏立克次體可使被感染的虱致死。 發(fā)病機(jī)制地方性斑疹傷寒發(fā)病機(jī)制與流行性斑疹傷寒基本相似，但血管病變較輕，小血管、毛細(xì)血管血栓形成較少見(jiàn)。 地方性斑疹傷寒的臨床表現(xiàn)潛伏期616天，多為12天。 癥狀和體征與流行性斑疹傷寒相似，但中樞神經(jīng)系統(tǒng)病狀較輕。瘀點(diǎn)樣皮疹少見(jiàn)。其特點(diǎn)： （1）起病多急驟，部分患者可有12天前驅(qū)癥狀如疲乏、食欲缺乏、頭痛等。 （2）發(fā)熱呈稽留或弛張熱型，最高體溫達(dá)3840，伴有顯著頭痛，全身酸痛，關(guān)節(jié)痛，眼結(jié)膜充血等，熱程一般914天，長(zhǎng)者可達(dá)20天，熱多漸退。 （3）皮疹較少，約60%80%患者有皮疹，多在47天出現(xiàn)。初見(jiàn)于胸腹部，24h遍及全身，以軀

7、干、四肢為多，面、頸、足底、手掌少見(jiàn)或無(wú)皮疹。皮疹形態(tài)多為充血性斑丘疹，邊緣不整，大小不等，直徑約15mm，顏色常由鮮紅轉(zhuǎn)為暗紅，少數(shù)病例可見(jiàn)點(diǎn)狀出血疹。持續(xù)數(shù)日皮疹消退，一般不留痕跡。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀較輕，多數(shù)僅有頭痛，很少有意識(shí)障礙及腦膜刺激征等。中樞神經(jīng)系癥狀除頭痛、頭暈、失眠、聽(tīng)力減退、煩躁不安等外，腦膜刺激征、譫妄、昏迷、大小便失禁等均屬偶見(jiàn)。 （4）其他尚可伴有咳嗽、惡心、嘔吐、腹瀉、輕度黃疸及脾臟腫大等。并發(fā)癥以支氣管炎多見(jiàn)，偶見(jiàn)支氣管肺炎?？人砸?jiàn)于過(guò)半數(shù)病例，肺底偶聞羅音，部分患者訴咽痛和胸痛。大多有便秘，惡心、嘔吐、腹痛等也有所見(jiàn)。黃疸在某些系列中的發(fā)生率較高，但均屬輕度；脾

8、腫大見(jiàn)于過(guò)半數(shù)病例，肝腫大者較少。心肌很少受累，偶可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩。并發(fā)癥以支氣管炎最多見(jiàn)，支氣管肺炎偶有發(fā)生。其他并發(fā)癥有腎功能衰竭。 地方性斑疹傷寒的并發(fā)癥少數(shù)病例病情嚴(yán)重,可并發(fā)多臟器功能衰竭。 實(shí)驗(yàn)室檢查血象大多數(shù)患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)為正常。明顯增多或減少者罕見(jiàn)。 血清學(xué)檢查（1）外-斐反應(yīng)中OX19呈陽(yáng)性反應(yīng)，效價(jià)較流行性斑疹傷寒為低，陽(yáng)性反應(yīng)出現(xiàn)于517病日，平均于1115天?；颊哐逡部膳c變形桿菌OX19株發(fā)生凝集反應(yīng)，效價(jià)為11601640，較流行性斑疹傷寒為低；陽(yáng)性反應(yīng)出現(xiàn)于第517病日，平均為第1115病日。外斐試驗(yàn)雖然敏感，但特異性差，不可用以與流行性斑疹傷寒相區(qū)別。較為敏感和特

9、異的試驗(yàn)包括間接免疫熒光抗體檢測(cè)、乳膠凝集試驗(yàn)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、固相免疫測(cè)定等，所用抗原為特異性莫氏立克次體抗原。間接熒光抗體效價(jià)在發(fā)病后1周內(nèi)升高者達(dá)50%，15天內(nèi)升高者幾乎達(dá)100%。有條件單位可用PCR方法檢測(cè)血標(biāo)本中的莫氏立克次體特異性核酸。 （2）以莫氏立克次體為抗原與患者血清作凝集試驗(yàn)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)以及間接免疫熒光試驗(yàn)可與流行性斑疹傷寒相鑒別。 （3）部分患者可有一過(guò)性血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高。 （4）DNA探針雜交與PCR基因擴(kuò)增技術(shù)聯(lián)合，檢測(cè)患者血中立克次體DNA同樣可用于本病的早期診斷。 動(dòng)物接種將患者血液注入雄性豚鼠的腹腔，動(dòng)物一般于接種后57天開(kāi)始發(fā)熱，陰囊因睪丸鞘膜炎而腫脹，

10、鞘膜滲出液涂片可見(jiàn)腫脹的細(xì)胞質(zhì)內(nèi)有大量的病原體。需要注意一般實(shí)驗(yàn)室不宜進(jìn)行豚鼠陰囊反應(yīng)試驗(yàn)，以免感染在動(dòng)物間擴(kuò)散和實(shí)驗(yàn)室工作人員受染。 輔助檢查心電圖可顯示低電壓，ST-T改變等。胸部X線(xiàn)檢查常見(jiàn)肺部間質(zhì)感染征象。 診斷地方性斑疹傷寒診斷要點(diǎn)： 1.居住或工作環(huán)境有鼠，或有本病發(fā)生。 2.臨床表現(xiàn)如發(fā)熱、皮疹等特征與流行性斑疹傷寒相似，并且較輕。 3.血清學(xué)診斷有陽(yáng)性結(jié)果。 根據(jù)以上幾點(diǎn)不難作出診斷。 鑒別診斷地方性斑疹傷寒主要與流行性斑疹傷寒鑒別，其病原體為普氏立克次體，傳染源為患者，以體虱為媒介，多發(fā)于冬春季，呈流行性。癥狀與地方斑疹傷寒相似，但病情較重，皮疹多，出血性多見(jiàn)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明

11、顯，普氏立克次體凝集反應(yīng)陽(yáng)性。本病還需與流感、恙蟲(chóng)病、鉤端螺旋體病等區(qū)別。 地方性斑疹傷寒的治療與流行型斑疹傷寒基本相同。國(guó)內(nèi)某一系列（1985年）報(bào)道186例，101例以多西環(huán)素200mg頓服治療；85例則采用四環(huán)素每日2g（4次分服），療程57日。結(jié)果2日內(nèi)退熱者多西環(huán)素組為77%，四環(huán)素組為26%，兩者間有顯著差異（P0.05）。多西環(huán)素組的復(fù)發(fā)率為3.9%，四環(huán)素組為2.4%。國(guó)內(nèi)也有認(rèn)為除確診早或有合并癥者可加用多西環(huán)素外，其他病例可不必使用抗生素。 一般治療患者入院后先更衣、滅虱、臥床休息。保持口腔和皮膚清潔。危重患者要勤翻身防止并發(fā)癥。供給富有營(yíng)養(yǎng)易消化的飲食，補(bǔ)充大量的維生素B

12、、C及足夠的水分和電解質(zhì)。 病原治療氯霉素、四環(huán)素族藥物對(duì)本病皆有特效。一般于用藥后十余小時(shí)癥狀開(kāi)始減輕，23天內(nèi)完全退熱。氯霉素1.52g/d，分34次口服，退熱后用量酌減，繼續(xù)服3天，或延長(zhǎng)至57天，以防近期內(nèi)復(fù)發(fā)。多西環(huán)素0.20.3g頓服，必要時(shí)24天再服1劑。臨床實(shí)踐中氯霉素療效雖好，因其副作用突出，已不作首選。而多西環(huán)素則應(yīng)用較多，治療簡(jiǎn)單，副作用少，效果滿(mǎn)意。近來(lái)有用紅霉素、氟喹酮類(lèi)藥物（如諾氟沙星、依諾沙星、環(huán)丙沙星）及米諾環(huán)素（Minocyciline）等治病本病也取得較好的效果。 對(duì)癥治療高熱以物理降溫為主，必要時(shí)可給小劑量解熱鎮(zhèn)痛藥。毒血癥癥狀嚴(yán)重者可給予腎上腺皮質(zhì)激素，有低血容量?jī)A向或休克時(shí)按感染性休克處理。對(duì)有心功不全者要注意減輕心臟負(fù)荷，可用強(qiáng)心藥如毛花苷C或毒毛花苷K等。頭痛可給止痛藥。對(duì)有精神癥狀者可給予地塞米松等治療。 中醫(yī)治療祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬于瘟期常以辛涼解表、清熱解毒為主；極期則以養(yǎng)陰清熱為主，對(duì)緩解癥狀有一定效果。 預(yù)后地方性斑疹傷寒大多預(yù)后良好，多在發(fā)病第2周恢復(fù)。但老年患者或未經(jīng)治療患者，感染后可陷于極度衰弱，恢復(fù)期延長(zhǎng)。經(jīng)有效抗菌藥物治療后痊愈