急腹癥的診斷與鑒別診斷

1、1. 概念：是一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需 要早期診斷和及時處理的腹部疾病。2. 特點：發(fā)病急 進展快 變化多 病情重1.炎癥性病變：炎癥性病變： 細菌感染、毒素等細菌感染、毒素等2.臟器的穿孔或破裂所致的化學作用：臟器的穿孔或破裂所致的化學作用： 血液、胃液、膽汁、胰液、尿液等的刺激血液、胃液、膽汁、胰液、尿液等的刺激3.外傷、臟器的梗阻或絞窄或扭轉等機械性作用：外傷、臟器的梗阻或絞窄或扭轉等機械性作用： 腹部創(chuàng)傷、異物、寄生蟲或結石阻塞等腹部創(chuàng)傷、異物、寄生蟲或結石阻塞等4.局部缺血性改變：局部缺血性改變： 血流受阻、血管栓塞、血管平滑肌的痙孿等血流受阻、血管栓塞、血管平滑肌的痙孿等1.真

2、性腹痛真性腹痛 炎癥性炎癥性 急性化膿性腹痛急性化膿性腹痛 急性非化膿性腹痛急性非化膿性腹痛 損傷性損傷性 外力損傷外力損傷 自發(fā)損傷自發(fā)損傷 梗阻性梗阻性 出血性出血性 缺血性缺血性2.假性腹痛假性腹痛 胸腔內臟痛胸腔內臟痛 中樞神經系統(tǒng)疾病中樞神經系統(tǒng)疾病 脊髓神經疾病脊髓神經疾病 脊柱疾病脊柱疾病 血液和造血系統(tǒng)疾病血液和造血系統(tǒng)疾病 內分泌、代謝疾病內分泌、代謝疾病 膠原疾病膠原疾病 特殊感染特殊感染 中毒、電解質紊亂診斷中毒、電解質紊亂診斷嬰幼兒：先天性消化道畸形、腸套疊、絞窄性嬰幼兒：先天性消化道畸形、腸套疊、絞窄性 疝為多見疝為多見兒兒 童童 ：蛔蟲或嵌頓疝：蛔蟲或嵌頓疝青壯年：

3、急性闌尾炎、胃十二指腸潰瘍穿孔、青壯年：急性闌尾炎、胃十二指腸潰瘍穿孔、 膽道蛔蟲癥為主膽道蛔蟲癥為主老年人：腸道腫瘤穿孔或梗阻、乙狀結腸扭轉、老年人：腸道腫瘤穿孔或梗阻、乙狀結腸扭轉、 膽囊炎、膽石癥多見膽囊炎、膽石癥多見 男男 性性 ：胃十二指腸穿孔多見：胃十二指腸穿孔多見（一）病史 1.現(xiàn)病史 （1）腹痛 （2）消化道癥狀 （3）其他伴隨癥狀 2.月經史 3.既往史（二）體格檢查 1.全身情況 2.腹部檢查 3.直腸指診（三） 輔助檢查：實驗室檢查、X線、B超、CT、內鏡檢查、 動脈造影、診斷性腹穿或灌洗等 誘因 腹痛多與飲食有關 如： 膽囊炎、膽石癥-進食油膩食物 急性胰腺炎- -過食

4、或過量飲酒 胃十二指腸穿孔-飲食后 腸扭轉-劇烈活動 一般來說最先出現(xiàn)腹痛的部位或腹痛最顯著的部位往往與病變一般來說最先出現(xiàn)腹痛的部位或腹痛最顯著的部位往往與病變的部位一致的部位一致1.上腹部：（1）右上 十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥、急性肝炎、 右膈下膿腫/右下肺及胸膜炎癥、右腎結石或腎盂炎 （2）中上 膽道蛔蟲癥、潰瘍病穿孔、胃痙攣、急性胰腺炎、闌尾炎早期、 裂孔疝 心絞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒 （3）左上 急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲綜合征、脾周圍炎、脾梗死、左膈下膿 腫 左下肺及胸膜炎癥、左腎結石或腎盂炎、心絞痛 2.臍周 小腸梗阻、腸蛔蟲癥、小腸痙攣癥、闌尾炎早期、回腸憩室炎

5、、慢性腹 膜炎 各種藥物或毒素引起的腹痛 3.下腹部（1）右下 闌尾炎、腹股溝嵌頓疝、局限性腸炎、腸系膜淋巴結炎、小腸穿孔、 腸梗阻、腸結核、腸腫瘤 右輸尿管結石 （2）下腹 宮外孕破裂、卵巢囊腫扭轉、盆腔及盆腔臟器炎癥、盆腔膿腫、痛 經等婦科疾病往往偏重于一側 尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等 （3）左下 腹股溝嵌頓疝、乙狀結腸扭轉、菌痢、阿米巴性結腸穿孔、結腸癌 左輸尿管結石 軀干性牽涉痛：一部位神經末梢感受器神經根經同一神經根軀干性牽涉痛：一部位神經末梢感受器神經根經同一神經根 的另一神經分枝傳出另一部位疼痛的另一神經分枝傳出另一部位疼痛內臟性牽涉痛：內臟刺激內臟性牽涉痛：內臟刺激內臟神經

6、內臟反射內臟神經內臟反射惡心嘔吐惡心嘔吐 內臟運動反射的反射弧內臟運動反射的反射弧腹壁肌肉反射性縮腹壁肌肉反射性縮 軀干性牽涉痛軀干性牽涉痛 舉 例： 膽囊炎、膽石癥-右肩或右肩胛下角 急性胰腺炎-左肩或左右肋緣至背部 十二指腸穿孔- 11 12胸椎右旁區(qū) 輸尿管上段結石、腎結石-下腹、腹股溝區(qū) 輸尿管下段結石-會陰部患病臟器患病臟器 牽涉痛部位牽涉痛部位胃、胰 左上腹、肩胛間肝、膽 右肩部消化性潰瘍穿孔 肩頂部輸尿管結石 會陰部、大腿內側闌尾炎 上腹部或臍周子宮與直腸疾病 腰骶部急性心肌梗塞 左臂、頸或下頜部 開始輕并逐漸加重-多為炎癥性病變 突發(fā)腹痛并迅速惡化多見于： 實質臟器破裂 空腔臟

7、器穿孔 空腔臟器急性梗阻、較窄、扭轉等 持續(xù)性鈍痛或隱痛：炎癥性或出血性病變 如：闌尾炎、急性胰腺炎、肝破裂內出血等 陣發(fā)性腹痛：空腔臟器痙攣或阻塞性病變 如：機械性小腸梗阻、輸尿管結石等 持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重：多表示炎癥和梗阻并存 如：腸梗阻發(fā)生絞窄、膽結石合并膽道感染 輕：炎癥刺激 重：空腔臟器痙攣、梗阻、嵌頓、扭 轉、絞窄缺血、化學刺激等。 膽道蛔蟲-膽絞痛 輸尿管及腎結石-腎絞痛 刀割樣痛：胃、十二指腸潰瘍穿孔 厭食：小兒急性闌尾炎 惡心、嘔吐： 消化道潰瘍穿孔-常無嘔吐 急性膽囊炎-多伴嘔吐 急性闌尾炎-嘔吐多在腹痛34小時后 急性胃腸炎-早期頻繁嘔吐 高位小腸梗阻-嘔吐早且頻繁

8、低位小腸或結腸梗阻-嘔吐晚或不嘔吐 如：幽門梗阻-宿食、不含膽汁 十二指腸乳頭以下梗阻-嘔吐物含膽汁 小腸梗阻-褐色、混濁含有渣滓，嘔吐后腹痛 減輕 膽道蛔蟲癥-上腹鉆頂樣疼痛伴吐蛔蟲 上消化道出血-嘔血或嘔吐咖啡樣物 急性胃擴張-咖啡色伴有腥臭味 低位腸梗阻-糞水樣 機械性腸梗阻-停止排氣、排便 急性胃腸炎-大量水樣便 小兒腸套疊-果醬樣便 急性壞死性腸炎-腹瀉、腥臭味血便 例如： 發(fā)熱、貧血、休克 、黃疸、尿頻、 尿急、尿痛、血尿等 2.月經史 宮外孕破裂多有停經史 3.既往史 消化道潰瘍穿孔多有潰瘍病史 粘連性腸梗阻多有腹部手術史1.全身情況全身情況 神志、表情、體位、心率、血壓等神志、

9、表情、體位、心率、血壓等2.腹部檢查腹部檢查 （1）望診：）望診： 腹式呼吸減弱或消失腹式呼吸減弱或消失-急性腹膜炎急性腹膜炎 全腹膨脹全腹膨脹-腸梗阻、腸麻痹、腹膜炎晚期腸梗阻、腸麻痹、腹膜炎晚期 不對稱腹脹不對稱腹脹-閉袢性腸梗阻、腸扭轉閉袢性腸梗阻、腸扭轉 胃蠕動波胃蠕動波-急性胃擴張急性胃擴張 階梯樣小腸蠕動波階梯樣小腸蠕動波-小腸梗阻小腸梗阻 腹式呼吸淺而快提示腹膜刺激征腹式呼吸淺而快提示腹膜刺激征 手法宜輕柔 從非疼痛區(qū)到病變處 著重檢查腹膜刺激征 壓痛最顯著部位往往是病變所在部位 闌尾炎早期-疼痛在臍周，壓痛在右下腹 潰瘍穿孔-上腹病變區(qū)壓痛最明顯，全腹“板狀硬” 結核性腹膜炎-

10、呈揉面感 此外觸診還應注意肝脾有無腫大，有無異常腫塊、脹此外觸診還應注意肝脾有無腫大，有無異常腫塊、脹大腸袢等大腸袢等 先從無痛區(qū)開始 用力均勻 叩痛最顯著部位往往是病變所在部位 消化道穿孔-肝濁音界消失 腹腔滲液或出血-移動性濁音陽性 胃腸蠕動功能的判斷，主要聽診腸鳴音有 無、頻率和音調 機械性腸梗阻-腸鳴音活躍、音調高、音響較強、 氣過水聲 幽門梗阻-上腹部振水音 注意肛門有無松弛、直腸溫度、有無腫物、觸痛、指套有無血跡和粘液等實驗室檢查 白細胞計數(shù)檢查-有無炎癥、中毒 紅細胞及血紅蛋白升降-疑有內出血時連續(xù)觀察 尿中紅、白細胞增多-泌尿系統(tǒng)疾病 尿、血淀粉酶增高-胰腺炎 尿膽紅素-膽道有

11、梗阻 腹腔穿剌液、引流液的涂片、培養(yǎng)對確定診斷也 有幫助 胸腹透視和拍片-肺炎、胸膜炎、膈下游離 氣體、腹腔內積液、結石、鈣化影。腸梗阻 時可見腸管擴張、多數(shù)液平面。 鋇灌腸-結腸套疊、乙狀結腸扭轉 選擇性動脈造影-消化道或內臟出血的部 位和原因對肝、膽、胰、腎、盆腔腫塊，宮外孕和卵巢囊腫蒂扭轉等有較大價值對膿腫、積液等液性病變的診斷、定位和指引穿剌部位、方向具有決定性意義 對實質性臟器自發(fā)破裂或創(chuàng)傷性破裂出血 急性胰腺炎的蜂窩織炎、液體積聚、出血壞 死、囊腫形成等診斷具有重要價值對原因不明的上、下消化道出血，膽、胰疾病，尤其對新鮮的消化道出血的性質和出血部位有確定意義用于止血治療或息肉切除治

12、療 對診斷不確切的急腹癥均可采用此法協(xié)助診斷尤其對小兒、老年人、精神狀態(tài)不正常者、昏迷患者及病史不清楚難以明確診斷者更為適用 但對診斷已明確或有嚴重腹脹者不宜采用此法對穿剌抽出的腹腔液需行顏色、混濁度、氣味及涂片鏡下檢查，以及淀粉酶、膽紅素的測定和細菌培養(yǎng)等，對判斷病因有意義。當盆腔內疑有病變，如腫塊、膿腫、滲液時，可經直腸或陰道（已婚）穿剌檢查 胃十二指腸潰瘍穿孔 1.病史： 潰瘍病史 突發(fā)上腹劇烈疼痛并擴散到全腹 常伴有輕度休克癥狀 2.體格檢查：明顯腹膜刺激征，肝濁音界縮小或消失 3.輔助檢查：X線檢查膈下有游離氣體 1.病史：常在進食油膩食物后發(fā)生 右上腹劇烈絞痛 放射至右肩及右背部

13、2.體格檢查：右上腹壓痛、肌緊張 Murphy征（+） 3.輔助檢查：B超檢查有膽囊增大、壁厚 可見膽囊結石影 1.病史：劍突下區(qū)劇烈疼痛 可放射至右肩部 伴寒戰(zhàn)高熱 可有黃疸 2.體格檢查：劍突下或右上腹壓痛或腹膜刺激征 肝腫大、肝區(qū)叩痛 可捫及腫大的膽囊 3.輔助檢查： 實驗室：白細胞計數(shù)升高，中性分類升高 B超：可見膽管擴張 膽管內結石影 1.病史：暴飲暴食或飲酒后 上腹偏左側腹痛，持續(xù)劇烈 可向肩部放射 惡心、嘔吐，嘔吐后癥狀不緩解 腹脹（腹腔神經節(jié)受刺激產生腸麻痹） 2.體格檢查：腹膜炎體征 移動性濁音多為陽性 3.輔助檢查：實驗室檢查：血尿淀粉酶升高 B超：胰腺腫大、胰周積液、出現(xiàn)

14、粗大強 回聲提示胰腺壞死 CT：胰腺彌漫性腫大、密度不均、皂泡征 提示壞死、胰周積液 1.病史：轉移性右下腹痛 惡心、嘔吐 體溫升高 2.體格檢查：右下腹壓痛（麥氏點） 腹膜刺激征 結腸充氣試驗、腰大肌試驗、閉孔內肌試 驗陽性等 3.輔助檢查：實驗室：白細胞計數(shù)升高、中性粒比率升 高 B超：可發(fā)現(xiàn)腫大的闌尾 疾病 病史 體格檢查 輔助檢查.胃十二指腸 潰瘍病史 腹膜刺激征 X線膈下游離氣體 潰瘍穿孔 突發(fā)上腹劇烈疼痛 肝濁音界縮小或消失 并擴散到全腹 常伴有輕度休克癥狀 急性膽囊炎 進食油膩食物后發(fā)生 右上腹壓痛 B超顯示膽囊增大、 右上腹劇烈絞痛 肌緊張 壁厚、可有結石影 放射至右肩及右背部

15、 Murphy征（+）急性膽管炎 Charot三聯(lián)癥 右上腹壓痛或腹膜刺激征 白細胞計數(shù)升高 （腹痛、寒戰(zhàn)高熱 肝腫大、肝區(qū)叩痛 B超：膽囊增大 黃疸）可有放射痛右 可捫及腫大的膽囊 膽管內結石影.急性胰腺炎 暴飲暴食或飲酒后 腹膜炎體征 血清、尿淀粉酶升高 上腹偏左側腹痛， 移動性濁音多陽性 B超：胰腺彌漫腫大 持續(xù)劇烈 胰周積液 可向肩部放射 CT：胰腺腫大 腹脹、惡心、嘔吐， 質地不均、液化 嘔吐后癥狀不緩解 蜂窩狀低密度區(qū) 急性闌尾炎 轉移性右下腹痛 右下腹（麥氏點） 白細胞升高 惡心、嘔吐 壓痛、腹膜刺激征 B超： 闌尾腫大 體溫升高 結腸充氣試驗、 腰大肌 試驗等可陽性腸梗阻 腹痛

16、、嘔吐 可見腸型及蠕動波 腹部立位平片可見 腹脹、停止自肛門 腹部壓痛 多個氣液平面 排氣、排便 叩診鼓音 ”魚肋骨刺“ 腸鳴音亢進， 可聞及氣過水聲 關于單純性與絞窄性腸梗阻、機械性與麻痹性腸梗阻、 高位與地位腸梗阻需進一步鑒別診斷 鑒別要點鑒別要點 單純性腸梗阻單純性腸梗阻 絞窄性腸梗阻絞窄性腸梗阻 全身情況 輕度脫水征 重病容，脫水明顯發(fā)病 漸起 急驟，易致休克腹痛 陣發(fā)性、伴有腸鳴 持續(xù)、劇烈，無腸鳴 嘔吐 高位頻繁、胃腸減壓后可緩解 出現(xiàn)早、頻繁，胃腸減壓 后不緩解嘔吐物 胃腸液 可為血性液觸診 無腹膜刺激征，可及腫脹腸袢 有腹膜刺激征，無腫物可及腸鳴音 腸鳴音亢進，呈氣過水音 不亢

17、進，或消失腹腔穿刺 陰性 可得血性液X線 有液平 有孤立、脹大的腸袢鑒別要點鑒別要點 機械性腸梗阻機械性腸梗阻 麻痹性腸梗阻麻痹性腸梗阻病因 有器質性病變史 有腸系膜根部損傷、低鉀、 腹膜炎、腹 部手術史腹痛 絞痛、劇烈 脹痛、輕嘔吐 明顯 不明顯腹脹 可不明顯 顯著、全腹腸鳴音 亢進 減弱、消失X現(xiàn) 部分腸脹氣、液平 大、小腸均完全擴張 要點要點 高位高位 低位低位梗阻部位 空腸上段 回腸、結腸嘔吐 早、頻 晚、少或無嘔吐物 多為胃內容、漸少 量不定、糞性物腹脹 不明顯 明顯X線檢查 無明顯液平 有多個液平、階 梯狀 實質臟器損傷實質臟器損傷 空腔臟器損傷空腔臟器損傷病史 外傷史 外傷史 腹

18、痛、心率快、血 腹痛劇烈、體溫升高 壓低、失血性休克等體格檢查 腹膜炎體征 腹膜刺激征明顯 （壓痛不明顯） （壓痛明顯）輔助檢查 血紅蛋白降低 白細胞計數(shù)升高 診斷性腹腔穿刺抽出不凝血 立位腹平片提示膈下游離氣體 B 超、CT提示肝脾等破裂 疾病疾病 病史病史 體格檢查體格檢查 輔助檢查輔助檢查急性盆腔炎急性盆腔炎 多見年輕人多見年輕人 下腹壓痛、反跳痛等下腹壓痛、反跳痛等 后穹窿穿刺抽液涂后穹窿穿刺抽液涂 下腹痛、發(fā)熱下腹痛、發(fā)熱 腹膜刺激征腹膜刺激征 片可見革蘭陰性雙菌片可見革蘭陰性雙菌 陰道分泌物增多陰道分泌物增多 卵巢腫瘤蒂扭轉卵巢腫瘤蒂扭轉 突發(fā)左下腹或右下腹突發(fā)左下腹或右下腹 腹膜

19、刺激征陽性腹膜刺激征陽性 B超及雙合診可明確超及雙合診可明確 劇烈疼痛劇烈疼痛 異位妊娠異位妊娠 突發(fā)下腹痛、突發(fā)下腹痛、 下腹壓痛、肌緊張不明顯下腹壓痛、肌緊張不明顯 后穹窿穿刺抽出不血后穹窿穿刺抽出不血（輸卵管妊（輸卵管妊 陰道不規(guī)則流血陰道不規(guī)則流血 反跳痛明顯反跳痛明顯 B超檢查可明確超檢查可明確 娠破裂）娠破裂） 心率快、血壓低心率快、血壓低 疾病疾病 病史病史 體格檢查體格檢查 輔助檢查輔助檢查急性闌尾炎急性闌尾炎 高熱、嘔吐高熱、嘔吐 右下腹壓痛、肌緊張右下腹壓痛、肌緊張 白細胞計數(shù)升高白細胞計數(shù)升高 腹痛、稀便腹痛、稀便 B超檢查闌尾增粗超檢查闌尾增粗腸套疊腸套疊 腹痛、便血、

20、腹部腫塊腹痛、便血、腹部腫塊 腹部捫及臘腸形腹部捫及臘腸形 鋇灌腸可有鋇灌腸可有 “杯口杯口” 嘔吐、果醬樣便嘔吐、果醬樣便 “彈簧狀彈簧狀”陰影陰影急性出血急性出血 腹痛、嘔吐、腹瀉腹痛、嘔吐、腹瀉 腹部壓痛明顯腹部壓痛明顯 白細胞計數(shù)升高白細胞計數(shù)升高壞死性腸炎壞死性腸炎 血便、發(fā)熱血便、發(fā)熱 糞便隱血陽性糞便隱血陽性 X線：腸壁積氣線：腸壁積氣蛔蟲病蛔蟲病 腹痛、嘔吐，腹痛、嘔吐， 腹部可捫及條索狀包塊腹部可捫及條索狀包塊 白細胞計數(shù)升高白細胞計數(shù)升高 嘔吐物可有蛔蟲嘔吐物可有蛔蟲 X線見條索狀或斑點線見條索狀或斑點 狀卷曲的蛔蟲影狀卷曲的蛔蟲影腸系膜淋腸系膜淋 感冒前驅癥狀感冒前驅癥狀 腹肌緊、腹部壓痛腹肌緊、腹部壓痛 B超檢查可明確超檢查可明確巴結炎巴結炎 腹痛、惡心、嘔吐腹痛、惡心、嘔吐 （位置多在麥氏點偏內側）（位置多在麥氏點偏內側） 稀便等稀便等 偶可觸及腫大淋巴結偶可觸及腫大淋巴結 疾病疾病 病史病史 體格檢查體格檢查 輔助檢查輔助檢查 呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng) 左下肺炎左下肺炎 上感病史、發(fā)熱、咳嗽上感病史、發(fā)熱、咳嗽 左上腹壓痛明顯左上腹壓痛明顯 白細胞計數(shù)升高白細胞計數(shù)升高 咳痰咳痰 中毒癥狀、左上腹痛中毒癥狀、左上腹痛 X線：左下肺炎癥線：左下肺炎癥心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng) 心肌梗死心肌梗死 上腹部疼痛劇烈上腹部疼痛劇烈 心音改變及奔馬率心音改變及奔馬率