華法林的正確使用及腎病患者使用

1、華法林的正確使用及腎病患華法林的正確使用及腎病患者使用者使用一、華法林是什么樣的藥物？二、哪些因素影響華法林藥效?三、如何選擇華法林的劑量？四、如何監(jiān)測華法林？五、哪些患者需要華法林？六、特殊情況的使用2華法林的正確使用及腎病患者使用華法林的正確使用及腎病患者使用一、華法林是什么樣的藥物？二、哪些因素影響華法林藥效?三、如何選擇華法林的劑量？四、如何監(jiān)測華法林？五、哪些患者需要華法林？六、特殊情況的使用主要內(nèi)容3華法林的正確使用及腎病患者使用華法林的正確使用及腎病患者使用4華法林的正確使用及腎病患者使用華法林的正確使用及腎病患者使用華法林曾經(jīng)的“毒藥”5華法林的正確使用及腎病患者使用華法林的正

2、確使用及腎病患者使用凝血因子 藥理作用機(jī)制活性 結(jié)合于磷脂表面1.KO-reductase- warfarin 敏感2.K-reductase -warfarin 相對抵抗 對抗維生素對抗維生素K6華法林的正確使用及腎病患者使用華法林的正確使用及腎病患者使用7華法林的正確使用及腎病患者使用華法林的正確使用及腎病患者使用一、華法林是什么樣的藥物？二、哪些因素影響華法林藥效?三、如何選擇華法林的劑量？四、如何監(jiān)測華法林？五、哪些患者需要華法林？六、特殊情況的使用8華法林的正確使用及腎病患者使用華法林的正確使用及腎病患者使用9華法林的正確使用及腎病患者使用華法林的正確使用及腎病患者使用10華法林的正

3、確使用及腎病患者使用華法林的正確使用及腎病患者使用n基因多態(tài)性已經(jīng)商品化的CYP2C9和 VKORC1n藥物和食物不是禁忌證需要調(diào)整劑量和加強(qiáng)監(jiān)測11華法林的正確使用及腎病患者使用華法林的正確使用及腎病患者使用一、華法林是什么樣的藥物？一、華法林是什么樣的藥物？二、哪些因素影響華法林藥效二、哪些因素影響華法林藥效? ?三、如何選擇華法林的劑量？三、如何選擇華法林的劑量？四、如何監(jiān)測華法林？四、如何監(jiān)測華法林？五、哪些患者需要華法林？五、哪些患者需要華法林？六、特殊情況的使用特殊情況的使用12華法林的正確使用及腎病患者使用華法林的正確使用及腎病患者使用13華法林的正確使用及腎病患者使用華法林的正

4、確使用及腎病患者使用n治療過程中劑量調(diào)整應(yīng)謹(jǐn)慎，頻繁調(diào)整劑量會使INR波動。n如果INR連續(xù)測得結(jié)果位于目標(biāo)范圍之外再開始調(diào)整劑量，一次升高或降低可以不急于改變劑量而尋找原因。n華法林劑量調(diào)整幅度較小時，可以采用計算每周劑量，比調(diào)整每日的劑量更為精確。nINR如超過目標(biāo)范圍，可升高或降低原劑量的5-20%，調(diào)整劑量后注意加強(qiáng)監(jiān)測。劑量調(diào)整14華法林的正確使用及腎病患者使用華法林的正確使用及腎病患者使用一、華法林是什么樣的藥物？二、哪些因素影響華法林藥效?三、如何選擇華法林的劑量？四、如何監(jiān)測華法林？五、哪些患者需要華法林？六、特殊情況的使用15華法林的正確使用及腎病患者使用華法林的正確使用及腎

5、病患者使用nINR = 病人PT值（積）/正常PT均值（積） ISIn經(jīng)過ISI校正后，不同實驗室的結(jié)果可比nISI代表當(dāng)?shù)貙嶒炇夷蠲傅膰H敏感指數(shù)，ISI反應(yīng)了某一凝血活酶對維生素K依賴蛋白凝血因子降低的反應(yīng)性。反應(yīng)越高，ISI越低。16華法林的正確使用及腎病患者使用華法林的正確使用及腎病患者使用INR最佳范圍INRINR 臨床事件臨床事件抗凝抗凝出血出血藥物藥物藥物藥物治療窗治療窗17華法林的正確使用及腎病患者使用華法林的正確使用及腎病患者使用臨床情況臨床情況INRINR檢測頻率檢測頻率在在INRINR達(dá)到治療范圍達(dá)到治療范圍2 2天內(nèi)天內(nèi)1 1次次/ /天天 之后的之后的2 2周內(nèi)周

6、內(nèi)1 1次次/2/2天天 如果如果INRINR值持續(xù)穩(wěn)定值持續(xù)穩(wěn)定1 1次次/2/2周周 或或 1 1次次/4/4周周 如果需要調(diào)節(jié)劑量時如果需要調(diào)節(jié)劑量時仍需重新密切監(jiān)測仍需重新密切監(jiān)測INR INR 長期接受華法林治療的患者由于飲食長期接受華法林治療的患者由于飲食變化，合并用藥，治療依從性差或變化，合并用藥，治療依從性差或酗酒酗酒根據(jù)實際情況決定檢測頻率根據(jù)實際情況決定檢測頻率 ACCPACCP華法林治療和管理指南華法林治療和管理指南華法林的監(jiān)測頻率18華法林的正確使用及腎病患者使用華法林的正確使用及腎病患者使用華法林的禁忌證下列情況下暫不宜應(yīng)用華法林治療： n圍手術(shù)期（含眼科與口腔科手術(shù)

7、）或外傷 n明顯肝腎功能損害n中重度高血壓（血壓160/100 mmHg）n凝血功能障礙伴有出血傾向n活動性消化性潰瘍n妊娠n其他出血性疾病19華法林的正確使用及腎病患者使用華法林的正確使用及腎病患者使用如何處理出血？較輕出血:如牙齦出血、皮膚淤點 可根據(jù)化驗結(jié)果減少華法林用量1/4-1/ 8。明顯出血：如鼻衄、血尿可停用華法林1一2天。嚴(yán)重出血：如咯血、嘔血、顱內(nèi)出血、眼底出血，必須停藥并立即靜注維生素K1，待出血停止后觀察，在選擇時機(jī)重新抗凝。危重病例應(yīng)使用新鮮冰凍血漿或凝血因子濃縮劑，以補(bǔ)充凝血因子。20華法林的正確使用及腎病患者使用華法林的正確使用及腎病患者使用INR 5 9 20減量

8、或減量或停用一次停用一次停用停用1-2次次 VK1 1-2.5mg #VK1 2-5mg停用停用VK1 3-5mg 嚴(yán)重出血嚴(yán)重出血/嚴(yán)重過量嚴(yán)重過量 靜脈靜脈VK1（10mg）新鮮血漿或濃縮新鮮血漿或濃縮凝血酶原凝血酶原VK1/12小時小時*出血危險因素：近期出血病史，酗酒，肝腎功能不全，應(yīng)用阿司匹林出血危險因素：近期出血病史，酗酒，肝腎功能不全，應(yīng)用阿司匹林或其他非甾體抗炎藥或其他非甾體抗炎藥#急診手術(shù)或拔牙，快速逆轉(zhuǎn)急診手術(shù)或拔牙，快速逆轉(zhuǎn) 21華法林的正確使用及腎病患者使用華法林的正確使用及腎病患者使用22華法林的正確使用及腎病患者使用華法林的正確使用及腎病患者使用項目優(yōu)點：項目優(yōu)點：

9、快速調(diào)整劑量，減少初快速調(diào)整劑量，減少初次用藥過于頻繁的抽血次用藥過于頻繁的抽血23華法林的正確使用及腎病患者使用華法林的正確使用及腎病患者使用一、華法林是什么樣的藥物？二、哪些因素影響華法林藥效?三、如何選擇華法林的劑量？四、如何監(jiān)測華法林？五、哪些患者需要華法林？六、特殊情況的使用24華法林的正確使用及腎病患者使用華法林的正確使用及腎病患者使用靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥（VTEVTE）深靜脈血栓深靜脈血栓（DVTDVT）肺栓塞肺栓塞（PEPE）動脈血栓動脈血栓腎病綜合征并發(fā)血栓腎病綜合征并發(fā)血栓80%80%的的PEPE有有DVT DVT 50%DVT50%DVT有無癥狀有無癥狀PEPE華

10、法林的正確使用及腎病患者使用華法林的正確使用及腎病患者使用薈萃薈萃1975197519941994年年1616個研究，個研究，NSNS合并腎靜脈血栓（合并腎靜脈血栓（RVTRVT）為）為21.4%21.4%，肺栓塞為，肺栓塞為14.0%14.0%膜性腎病并發(fā)膜性腎病并發(fā)RVTRVT：30% 30% 45%45%Cuy Rostoker,et al. Nephron 1995, 69: 20-28Cuy Rostoker,et al. Nephron 1995, 69: 20-28華法林的正確使用及腎病患者使用華法林的正確使用及腎病患者使用100例MN伴NS，CT血管成像36例（36%）并發(fā)VT

11、E；D-二聚體+：94.4%血栓部位血栓部位例數(shù)例數(shù)(%)(%)腎靜脈腎靜脈3333下腔靜脈下腔靜脈1919生殖靜脈生殖靜脈5 5髂靜脈髂靜脈2 2腘靜脈腘靜脈2 2肺動脈栓塞肺動脈栓塞1717李世軍等，李世軍等，CNDT,2012;21:29CNDT,2012;21:29 平均每例處血栓平均每例處血栓華法林的正確使用及腎病患者使用華法林的正確使用及腎病患者使用血栓部位血栓部位MN并發(fā)血栓并發(fā)血栓(n=43)FSGS并發(fā)血栓并發(fā)血栓(n=11) 腎靜脈腎靜脈19（44%）0 腎動脈腎動脈0 1 下腔靜脈下腔靜脈100 股靜脈股靜脈22 腘靜脈腘靜脈22 PE94其它其它12張慶燕等，張慶燕等，

12、CNDT,2010;19:413CNDT,2010;19:413； 張炯，張炯，CNDT,2010;19:401CNDT,2010;19:401華法林的正確使用及腎病患者使用華法林的正確使用及腎病患者使用原發(fā)性原發(fā)性 膜性腎?。ば阅I?。∕NMN） 局性節(jié)段腎小球硬化（局性節(jié)段腎小球硬化（FSGSFSGS） 微小病變（微小病變（MCNMCN） 膜增殖性腎炎（膜增殖性腎炎（MPGNMPGN） IgAIgA腎?。I?。↖gANIgAN）繼發(fā)性繼發(fā)性抗磷酯抗體綜合征抗磷酯抗體綜合征狼瘡性腎炎狼瘡性腎炎糖尿病腎臟糖尿病腎臟腎臟淀粉樣變腎臟淀粉樣變?nèi)苎蚨景Y綜合征溶血尿毒癥綜合征壞死性血管炎壞死性血管炎

13、華法林的正確使用及腎病患者使用華法林的正確使用及腎病患者使用NSNS患者均需評估血栓風(fēng)險和可能性患者均需評估血栓風(fēng)險和可能性血栓高風(fēng)險患者：血栓高風(fēng)險患者： 超過超過8 8周周NSNS不緩解，尤其原發(fā)病為不緩解，尤其原發(fā)病為MNMN 嚴(yán)重嚴(yán)重NSNS：Alb20g/L,Alb16g/dl)(HB16g/dl)、纖維蛋白原和血小板升高、高脂血癥纖維蛋白原和血小板升高、高脂血癥 NSNS復(fù)發(fā)，尤其復(fù)發(fā)初期，并伴有超大量蛋白尿復(fù)發(fā)，尤其復(fù)發(fā)初期，并伴有超大量蛋白尿 血漿血漿AT IIIAT III低下（低下（20ug/dl3（有研究表明，CKD患者使用華法林是，INR3與血清肌酐快速升高級CKD快速

14、進(jìn)展相關(guān))者4006例，檢測患者的血清肌酐水平，以評估華法林是否亦可引起非CKD患者發(fā)生WRN、相關(guān)危險因素及轉(zhuǎn)歸。若INR3后的1周內(nèi)血清肌酐水平升高超過26.5 umol/L，則可定義為WRN。 結(jié)果為，在上述隊列中，WRN的總發(fā)生率為20.5%；其中，在CKD和非CKD患者中的發(fā)生率分別為33.0%和16.5%。除CKD外，已發(fā)生WRN的危險因素有年齡、糖尿病、高血壓和心血管疾病。WRN患者的1年死亡風(fēng)險較無WRN者增加65.1%(兩組死亡率分別為31.1%和18.9%)。華法林的正確使用及腎病患者使用華法林的正確使用及腎病患者使用2015年5月，發(fā)表于Am J Kidney Dis的一篇文章背景：慢性腎疾病患者中，抗凝管理非常困難，頻繁的超過治療范圍的國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR4）增加出血風(fēng)險研究設(shè)計與受試者：華法林遺傳藥理學(xué)