《慢性移植腎功能不全診療技術規(guī)范（2019版）》要點匯總

1、慢性移植腎功能不全診療技術規(guī)范（2019版）要點+1  慢性移植腎功能不全的診斷思路和治療原則1.1 慢性移植腎功能不全的常見病因及其診斷要點慢性移植腎功能不全是指移植腎功能緩慢惡化，表現(xiàn)為血清肌酐（Scr）和血尿素氮（BUN）緩慢上升，而移植腎小球濾過率（GFR）緩慢下降。 慢性移植腎功能不全發(fā)生率很高，其病因多種多樣， 故需結(jié)合臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果盡可能明確病因。1.2 輔助檢查1.2.1  實驗室檢查    必做項目： 血常規(guī)，肝、腎功能，凝血功能，群體反應性抗體（PRA），血C3、C4，血胞漿型

2、抗中性粒細胞胞漿抗體（cANCA）、核周型抗中性粒細胞胞漿抗體（pANCA），T淋巴細胞亞群，B淋巴細胞亞群，體液免疫功能，血、尿BK 病毒DNA，尿常規(guī)，尿沉渣，24h尿蛋白定量，腎小管功能N-乙酰-D氨基葡萄糖苷酶（NAG）、視黃醇結(jié)合蛋白（RBP） 等。 選做項目： 血磷脂酶A2受體（PLA2R）抗體、血清免疫蛋白電泳、血清蛋白電泳、血清免疫固定電泳、血清游離輕鏈、中段尿細菌培養(yǎng)等。 1.2.2  影像學檢查移植腎超聲可以顯示移植腎大小、形態(tài)、皮質(zhì)、髓質(zhì)、腎盂、輸尿管、各級動脈血流、皮質(zhì)血流，可初步判斷腎前性、腎性、腎后性因素。1.2.1  移植腎

3、活組織檢查  移植腎活組織檢查（活檢）在明確慢性移植腎功能不全的病因上有重要價值。1.3 治療原則 慢性移植腎功能不全盡量要明確病因，根據(jù)病因采用針對性治療（表2）。同時存在多個病因時，需要綜合考慮，抓住主要矛盾，權衡利弊，取得最佳效 果，盡可能延長移植腎存活時間。 2 移植腎復發(fā)腎小球疾病 2.1  IgA腎病 2.1.1  復發(fā)高危因素  合并新月體腎炎、親屬腎移植供者人類白細胞抗原（HLA）匹配良好、年輕受者、腎移植術后糖皮質(zhì)激素劑量減低或者無糖皮質(zhì)激素。 2.1.2  臨床表現(xiàn)  組織學復發(fā)率為50%60%，臨床表現(xiàn)

4、復發(fā)率僅為15%30%。2.1.3  診斷  移植腎活檢可明確診斷。光鏡下表現(xiàn)為腎小球系膜增生、部分伴有新月體，部分可以表現(xiàn)為局灶節(jié)段硬化或者增殖性病變，系膜區(qū)可見免疫復合物沉積；免疫熒光典型表現(xiàn)是IgA在系膜區(qū)沉積，個別沿系膜區(qū)和血管袢沉積，伴有C3在對應區(qū)域沉積；電鏡下表現(xiàn)為系膜增生和系膜區(qū)電子致密物（圖1）。 2.1.4  治療  IgA腎病復發(fā)的治療包括：  （1）糖皮質(zhì)激素，常用起始劑量為0.5mg/kg，根據(jù)控制情況逐漸減量，維持劑量為10mg/d。（2）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）或血管緊張素受體拮抗藥（ARB）可

5、以抑制腎小球系膜增生，減輕血尿；（3）大黃提取物可以抑制系膜增殖，減輕血尿；（4）伴有新月體腎炎的移植腎 IgA腎病患者，需要使用大劑量甲潑尼龍沖擊治療、環(huán)磷酰胺和血漿置換，但是其預后仍然較差；（5）反復發(fā)作的扁桃體炎可能是引起IgA腎病復發(fā)的原因，切除扁桃體可以改善IgA腎病的預后。 2.2  局灶性節(jié)段性腎小球硬2.2.1  臨床表現(xiàn)  局灶性節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）早期復發(fā)的患者表現(xiàn)為超大量蛋白尿，可以在腎移植術后數(shù)小時至數(shù)日內(nèi)復發(fā)，可以出現(xiàn)移植腎功能延遲恢復，而晚期可以在腎移植數(shù)月或者數(shù)年后呈隱匿性復發(fā)。2.2.2  復發(fā)的高危因素 

6、0;包括原腎FSGS時低蛋白血癥的程度，快速進展的FSGS，重度系膜增殖和年輕受者。2.2.3  診斷   FSGS復發(fā)光鏡下表現(xiàn)以腎小球病變?yōu)橹?，表現(xiàn)為系膜增生，可見節(jié)段硬化，部分有球囊粘連，部分有足細胞腫脹。2.2.4  治療  目前FSGS的治療包括：  （1）血漿置換是治療FSGS 復發(fā)的有效治療措施，其原理是可能清除了體內(nèi)的致病物質(zhì)，但是很容易復發(fā)。（2）免疫抑制方案建議轉(zhuǎn)換為以環(huán)孢素為基礎的方案，環(huán)孢素血藥谷濃度>200ng/mL。（3）利妥昔單抗（抗CD20單抗）治療FSGS復發(fā)有效，利妥昔單抗

7、通過清除B淋巴細胞和直接保護足細胞產(chǎn)生作用，用法是375mg/m2。療程沒有統(tǒng)一共識，根據(jù)患者身體情況和治療效果來調(diào)整。（4）其他藥物，抗CD80單抗（阿巴西普）對利妥昔單抗耐藥的FSGS患者有效，這部分患者特點是腎小球足細胞上表達B7-1，可以作為FSGS復發(fā)的備選藥物。 2.3  膜性腎病 2.3.1  臨床表現(xiàn)  腎移植后膜性腎病復發(fā)率為40%左右， 可以發(fā)生在術后早期（術后12周），大部分為晚期，平均復發(fā)時間為12個月，臨床表現(xiàn)為蛋白尿，部分患者合并血尿和Scr升高，少部分患者合并低蛋白血癥和水腫。 2.3.2  致病機制2.3.3  

8、診斷  光鏡下病理表現(xiàn)為腎小球毛細血管袢僵硬，外周袢分層，PASM染色下可見釘突形成（圖3）。2.3.4  治療  （1）基礎治療：ACEI、ARB 類藥物減輕蛋白尿。（2）雷公藤總苷（20mg口服，3次/日），監(jiān)測肝功能、血清白蛋白及粒細胞計數(shù)。（3）血清抗PLA2R 抗體陽性的復發(fā)患者，使用利妥昔單抗治療有效，使用利妥昔單抗治療后可以降低血清抗PLA2R抗體滴度，緩解蛋白尿。這部分患者需要定期監(jiān)測血清抗PLA2R 抗體滴度，以判斷病情程度。（4）腎組織PLA2R 染色可以提高復發(fā)膜性腎病檢出率，這部分患者同樣可以使用利妥昔單抗治療，取得較好的效果。（

9、5）加大潑尼松劑量對治療無效果，不建議加大潑尼松劑量來治療。 2.4  C3腎小球病2.4.1  臨床表現(xiàn)  C3腎病復發(fā)表現(xiàn)為血尿、蛋白尿，部分患者伴有腎功能不全。血液中補體水平持續(xù)偏低。 2.4.2  診斷  光鏡下表現(xiàn)為膜增生性腎小球腎炎（MPGN）樣改變，還可以表現(xiàn)為系膜增生性改變（圖4）。2.4.3  治療   目前最有效的治療方法是針對補體C5a 的單克隆抗體依庫珠單抗。2.5  增生性腎小球腎炎合并單克隆IgG沉積 2.5.1  臨床表現(xiàn)  增生性腎小

10、球腎炎合并單克隆IgG沉 積（PGNMID）腎移植術后復發(fā)率高達 80%90%，可以在術后2個月即發(fā)生組織學復發(fā)， 臨床上表現(xiàn)為血尿、蛋白尿，部分患者伴有腎功能不全，只有極少數(shù)患者血液中可以檢測到 M 蛋白。 2.5.2  診斷  主要依靠病理診斷，光鏡下腎小球病變常表現(xiàn)為膜增生性病變、彌漫增生性病變，部分患者表現(xiàn)為膜性病變的特點，比較少見的是單純的系膜增生性病變（圖5）。3  CNI腎損傷 3.1  急性CNI腎損傷 3.1.1  臨床表現(xiàn)  常以Scr急性升高為主要表現(xiàn)，部分患者伴有CNI其他不良反應，如震顫、血糖升高、失眠等，少

11、尿較為少見。 3.1.2  診斷  臨床上有CNI血藥濃度高和毒性反應， Scr升高，病理上可以進一步確診，光鏡下可見腎小管上皮顯著空泡化。3.1.3  治療  治療上主要以短暫停藥和減藥為主，調(diào)整血藥濃度至合適范圍。對于無法耐受CNI藥物治療者，可以停用CNI，轉(zhuǎn)換為西羅莫司等藥物。 3.2  慢性CNI腎損傷 3.2.1  臨床表現(xiàn)  主要發(fā)生在腎移植術后6個月以上患者，主要臨床表現(xiàn)為Scr升高，一般無蛋白尿和血尿。 3.2.2  診斷  需要臨床和病理結(jié)合診斷。病理改變表現(xiàn)為3 個方面：  血管（小動脈透明變性）、腎小管間質(zhì)（腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化）和腎小球（Bowman 囊的增厚和纖維化、局灶性節(jié)段性或全球性腎小球硬化）（圖 8）。但是這些病理改變并無特異性，需要結(jié)合臨床考慮。 3.2.3  治療  對慢性CNI腎損傷缺乏特效治療藥物， 目前有效的辦法如下：  （1）CNI 最小化