急性腎損傷臨床路徑(最全版)

1、急性腎損傷臨床路徑（最全版）一、急性腎損傷臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。 第一診斷為急性腎功能不全（急性腎損傷）（ICD-10 ：N17 ）、急性腎功能衰竭（急性腎損傷，衰竭期） （ICD-10 ： N17 ）（二）診斷依據(jù)。 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著的臨床診療指南 - 腎臟病學(xué)分冊 和臨床技術(shù)操作規(guī)范 - 腎臟病學(xué)分冊進(jìn) 行診斷。1. 突發(fā)腎功能減退（在 48 小時(shí)內(nèi)）。2. 急性腎損傷1期（危險(xiǎn)期）：血清肌酐升高0.3mg/dL（26.4 ymol/L）或?yàn)榛€值的1.5-2 倍；或者尿量V 0.5ml/kg/h，持續(xù) 6 小時(shí)。3. 急性腎損傷 2 期（損傷期）：血清肌酐升高

2、至基線值的2-3倍；或者尿量V 0.5ml/kg/h，持續(xù) 12小時(shí)。4. 急性腎損傷 3 期（衰竭期）：血清肌酐升高至基線值的3倍或在血清肌酐4mg/dl（354pmol/l）基礎(chǔ)上急性增加0.5mg/dL（44pmol/L ）;或者尿量V 0.3 ml/kg/h 持續(xù)24小時(shí)或無尿持續(xù) 12小時(shí)。（三）治療方案的選擇和依據(jù)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著的臨床診療指南 - 腎臟病學(xué)分冊 和臨床技術(shù)操作規(guī)范 - 腎臟病學(xué)分冊 進(jìn)行 治療。1. 腎臟替代治療：內(nèi)科保守治療無效或經(jīng)評估預(yù)計(jì)無效 的嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿紊亂，氮質(zhì)血癥（具體替代治療方 案根據(jù)病情決定） 。2. 對癥治療：給予適當(dāng)營養(yǎng)

3、，維持水、電解質(zhì)及酸堿平 衡。3. 腎臟穿刺活組織檢查：原因不明的急性腎損傷（包括 腎小球腎炎、系統(tǒng)性血管炎、急進(jìn)性腎炎及急性間質(zhì)性腎炎 等），其他經(jīng)評估認(rèn)為需要腎穿刺活組織檢查的情況 , 并征得 患者或其代理人的同意。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日 7-21 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合 ICD-10 ： N17 疾病編碼。2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要 特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以 進(jìn)入路徑。（六）住院后 2-7 天（指工作日） 。1. 必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)（嗜酸細(xì)胞 +網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)） 、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)（

4、包括鈣、磷、鎂、HCO 3-或CO2CP）、血糖、血型、感染性疾病篩查 （乙型、丙型、HIV、 梅毒等）、凝血功能、 血?dú)夥治觥?免疫指標(biāo) （ANA 譜、 ANCA 、 抗 GBM 抗體、免疫球蛋白、補(bǔ)體、 CRP、 ASO、 RF、 ESR、 iPTH ）；（ 3 ） 24 小時(shí)尿蛋白定量、尿電解質(zhì)、尿肌酐、尿紅細(xì) 胞位相、尿白細(xì)胞分類、尿滲透壓或自由水清除率；（ 4 ）腹部超聲、胸片、心電圖。2. 根據(jù)患者病情，必要時(shí)檢查：（ 1） NGAL 、 KIM-1 、 IL-18 、抗流行性出血熱病毒抗 體；（ 2 ）血和尿輕鏈定量、血培養(yǎng)、腫瘤標(biāo)志物、凝血功 能及纖溶指標(biāo)、血和尿免疫固定電泳；

5、（ 3 ）超聲心動(dòng)圖、雙腎動(dòng)靜脈彩超、同位素骨掃描、 逆行性或下行性腎盂造影、腎血管造影、 CT、 MRI ；（ 4 ）骨髓穿刺、腎臟穿刺活檢等。（七）選擇用藥。1. 糾正原發(fā)病因和可逆因素，預(yù)防再次損傷。2. 根據(jù)病情，積極糾正水、電解質(zhì)、酸堿紊亂。3. 如果需要腎穿刺，則通常入院 7 日之內(nèi)完成評估。4. 腎穿刺術(shù)前停用抗凝藥物，術(shù)后酌情使用止血藥。5. 必要時(shí)腎臟替代治療。6. 必要時(shí)抗感染治療。7. 酌情使用抗凝藥、溶栓藥、腎上腺糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗氧化劑、堿劑及其他藥物。（八）如果需要腎穿刺，則手術(shù)日為入院第 7 日之內(nèi)1. 麻醉方式：局麻。2. 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前停用一切抗凝藥物

6、（包括具有活血化 瘀作用的中藥） ，復(fù)查凝血功能正常。3. 術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4. 輸血：視術(shù)中情況而定。5. 病理： 冰凍切片行免疫熒光檢查、 石蠟切片光鏡檢查、 電鏡檢查。（九）術(shù)后用藥。 根據(jù)臨床情況可使用無腎毒性的抗菌藥物，按照抗菌 藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號）執(zhí)行。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.腎功能逐漸恢復(fù)（不必等待恢復(fù)到正常） 。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和 / 或合并癥。3. 腎穿刺傷口愈合好。 （十一）變異及原因分析。 1.有嚴(yán)重腎外合并癥或嚴(yán)重急性腎損傷并發(fā)癥，需要在 住院期間處理。2.新出現(xiàn)其他系統(tǒng)合并癥，需要住院治療。3. 出現(xiàn)治療相關(guān)的并發(fā)癥，

7、需要住院期間處理。二、急性腎損傷的診斷臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 急性腎損傷（ICD-10 : N17）住院完成急性腎損傷的診斷、病因診斷、確定治療方案及初步治療患者姓名：性別：_年齡：門診號：住院號：住院日期：年_月_日出院日期：年_月_日 標(biāo)準(zhǔn)住院日7-21天時(shí)間住院第1天住院第2天詢問病史及體格檢查上級醫(yī)師查房主完成病歷書寫完成必要的相關(guān)科室會(huì)診要上級醫(yī)師查房確定是否需要腎活檢診及時(shí)處理各種臨床危重情況（如嚴(yán)重水、 簽署各種必要的知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)療電解質(zhì)、酸堿失衡等）議書、輸血同意書、臨時(shí)中心靜脈置管同工 初步確定是否需要腎臟替代，并制訂診療意書、腎臟替代冋意書等（根據(jù)情況）

8、作萬案觀察病情變化，及時(shí)與患方溝通向患方交待病情對癥支持治療長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：重腎臟病護(hù)理常規(guī)腎臟病護(hù)理常規(guī) 一級或二級護(hù)理 一級或二級護(hù)理占八、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食患者既往基礎(chǔ)用藥記出入液量記出入量醫(yī)臨時(shí)醫(yī)囑：藥物治療急查腎功能和電解質(zhì)，必要時(shí)血?dú)夥治雠R時(shí)醫(yī)囑：囑 血常規(guī)（嗜酸和網(wǎng)織細(xì)胞計(jì)數(shù)）、尿常規(guī)、 開具腎穿刺醫(yī)囑（根據(jù)情況）大便常規(guī) 開具腎臟替代醫(yī)囑（根據(jù)情況） 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功監(jiān)測腎功能、電解質(zhì)能、血?dú)夥治鑫觥⒚庖咧笜?biāo)其他特殊醫(yī)囑 24小時(shí)尿蛋白定量、尿電解質(zhì)、尿肌酐、 必要時(shí)查 NGAL、KIM-1、IL-18、抗流尿紅細(xì)胞位相、尿白細(xì)胞分類、尿滲透壓行性出血熱病毒抗體、感染性疾病篩查或自由水清除率（乙型和丙型肝炎病毒、HIV、梅毒等）、超聲、胸片、心電圖超聲心動(dòng)、雙腎動(dòng)靜脈彩超、血和尿免疫雙腎超聲檢查固定電泳、血和尿輕鏈定量、血培養(yǎng)等主要入院宣教宣教護(hù)理介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備工作入院護(hù)理評估病情無 有，原因：無 有，原因：變異記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3-6天住院第7-21天（出院日）繼續(xù)對癥支持治療上級醫(yī)師查房，評估一般情況、腎功主要必要時(shí)腎臟穿刺能，明確是否出院診必要時(shí)使用其他藥物等病情穩(wěn)定后可出院療必要時(shí)繼續(xù)腎臟替代治療，每次治療前 完成出院記錄、病案首頁、出院證明工后評估是否可停止書等作腎外合并癥、并發(fā)癥的治療向患者交代出院后的