非阻塞性冠脈硬化所致急性心梗(MINOCA)的簡(jiǎn)要總結(jié)及回顧(全文)

1、非阻塞性冠脈硬化所致急性心梗（MINOCA ）的簡(jiǎn)要總結(jié)及回顧（全文）隨著心肌損傷標(biāo)志物的發(fā)展和介入診療技術(shù)的進(jìn)步，人們對(duì)于急性心 肌梗死的認(rèn)識(shí)有了一定的突破，已不局限于冠脈血流的中斷。部分明確診 斷為心肌梗死的患者冠脈造影結(jié)果顯示無(wú)明顯冠脈狹窄或狹窄程度V50 %，稱為非阻塞性冠脈硬化所致心梗（Myocardial infarction with noobstructive coronary atherosclerosis, MINOCA）。盡管其臨床表現(xiàn)多有相似處，但根據(jù)其病因的不同，MINOCA的診斷、治療及預(yù)后有顯著差異，如何早期正確識(shí)別 MINOCA并進(jìn)行有效的臨床干預(yù)成為困擾臨床工

2、 作者的一大難題。因此本文將從疾病的病理機(jī)制、病因、診斷、治療及預(yù) 后等方面，對(duì)MINOCA進(jìn)行系統(tǒng)回顧，以便為日后臨床工作提供更多的 參考依據(jù)。發(fā)病機(jī)制及診療思路根據(jù)其病因及病理機(jī)制的不同，MINOCA可大致分為冠脈結(jié)構(gòu)及功能異常，心肌功能不全，血栓形成及血液的高凝狀態(tài)，冠脈栓塞以及免疫 因素所致心梗。下面就病因、機(jī)制及診療思路方面，對(duì)各類 MINOCA 進(jìn) 行簡(jiǎn)要分析。1、冠狀動(dòng)脈結(jié)構(gòu)及功能異常1.1冠狀動(dòng)脈正性重構(gòu)在冠脈粥樣硬化所致急性心梗的患者中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)病變部分冠脈的狹 窄程度V 50 %，并伴隨著血管壁的離心性發(fā)展及較大易損斑塊的形成，即 冠脈的正性重構(gòu)。易損斑塊常有較大的脂質(zhì)池及

3、較薄纖維帽，一旦斑塊破裂可導(dǎo)致局部血栓形成及自發(fā)性纖溶，并最終引起冠脈遠(yuǎn)端栓塞而導(dǎo)致心 梗。對(duì)此類患者需要進(jìn)行關(guān)于斑塊和血管重構(gòu)的進(jìn)步一步檢測(cè)，包括斑塊形態(tài)學(xué)評(píng)價(jià)方法，如血管內(nèi)超聲（IVUS ），光學(xué)相關(guān)斷層成像（OCT）， 多層CT掃描，核磁（MRI ）檢查等，及斑塊功能學(xué)檢查，如血管彈性圖 及冠狀動(dòng)脈內(nèi)溫度測(cè)定。治療上，患者需要接受12個(gè)月的雙聯(lián)抗血小板療法以及他汀治療，并且 MI后長(zhǎng)期他汀降脂治療可顯著增加纖維帽的厚 度1 01.2自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層自發(fā)性冠脈夾層（SCAD）是一種以冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂或冠脈壁內(nèi)出血造成血管夾層從而影響或阻斷冠脈血流，并形成心?；蜮赖墓诿}疾病。約1/3 S

4、CAD多發(fā)生于妊娠期尤其圍產(chǎn)期女性2。目前認(rèn)為SCAD 的發(fā)生機(jī)制主要包括：（1 ）圍產(chǎn)期體內(nèi)雌激素水平的升高使冠脈壁內(nèi)平 滑肌細(xì)胞肥大，嗜酸粘多糖增多使細(xì)胞間基質(zhì)缺失，內(nèi)膜膠原產(chǎn)生減少， 加之血流動(dòng)力學(xué)變化，使血管壁剪切力增加；（2）動(dòng)脈壁內(nèi)滋養(yǎng)血管破裂形成壁間血腫，引起血管痙攣或血流剪切力增加；（3）冠脈中膜囊性壞死等。SCAD患者需要根據(jù)其臨床癥狀及血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、累及冠脈的位置 及數(shù)量等個(gè)體化治療。對(duì)于無(wú)明顯癥狀、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、夾層位于血管 遠(yuǎn)端的患者，可采取藥物保守治療。對(duì)于有明顯心肌梗死證據(jù)及持續(xù)性心 肌缺血證據(jù)的SCAD患者，在維持生命體征前提下，經(jīng)皮介入治療（PCI）或冠脈旁

5、路移植術(shù)（CABG ）是血運(yùn)重建的主要治療策略，其中PCI治療 中應(yīng)用IVUS可以準(zhǔn)確判斷真腔，明確夾層范圍，對(duì)指導(dǎo)下一步治療具有 重要意義。1.3心肌橋冠狀動(dòng)脈心肌橋是一種先天性的冠狀動(dòng)脈發(fā)育異常，其發(fā)生率約為5-12 %,病情嚴(yán)重者可引起心肌損傷標(biāo)志物升高及心肌缺血癥狀等心梗表 現(xiàn)3，冠脈造影可以明確診斷。收縮期局部冠脈受壓引起心絞痛癥狀，可使用B受體阻滯劑、鈣離子拮抗 劑及抗血小板藥物治療，一旦引起心梗，藥物治療則難以控制，需行手術(shù)的冠狀動(dòng)脈一過(guò)性收縮，引起血管不完全性或完全性閉塞。CAS的發(fā)生機(jī) 制大致有兩種：（1）內(nèi)皮功能紊亂；（2）血管平滑肌高反應(yīng)性。冠脈痙攣患者多表現(xiàn)為夜晚或凌晨

6、的靜息狀態(tài)下發(fā)生心絞痛，伴短暫 的心電圖缺血性改變（如 ST段下降或ST段抬高O.lmV等）。若無(wú)典 型心電圖改變，需進(jìn)行冠脈內(nèi)激發(fā)試驗(yàn)，若出現(xiàn)心肌缺血的臨床癥狀或體 征，以及/或血管直徑減少75 %以上，則可診斷為 CAS。治療方面，一般 選用非特異性的血管擴(kuò)張劑，如硝酸酯類和CCB類藥物，避免使用血管收縮期及B受體阻滯劑。如果效果不佳，可以考慮加用鹽酸法舒地爾。必 要的時(shí)候也可以考慮植入冠脈支架，甚至植入自動(dòng)除顫儀。2. 心肌功能不全一左室心尖球形綜合征左室心尖球形綜合征，又稱為 Takotsubo 心肌?。═CM ），因其左 心室造影表現(xiàn)收縮末期底部圓隆、頸部狹小，似日本人用來(lái)捕捉章魚的

7、瓶 子，故命名為Tako-tsubo 綜合征。本病主要并發(fā)癥多發(fā)生于急性階段， 包括心力衰竭、室性心律失常、左室游離壁破裂及血栓形成等。TCM的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，大致包括冠脈多支血管痙攣，兒茶 酚胺介導(dǎo)的心肌頓抑，自發(fā)性冠脈內(nèi)血栓溶解及急性微血管痙攣等。TCM急性期和亞急性期，多伴心肌酶升高及ECG異常，如ST段抬高，T波倒置等。若可疑為MINOCA，可考慮行左心室造影或心臟 MRI等檢測(cè)左室 功能以明確診斷。目前推薦B受體阻滯劑、ACEI和利尿劑，并積極治療及預(yù)防室性心律失常。3. 血栓形成及血液的高凝狀態(tài)機(jī)體處于高凝狀態(tài)時(shí)，MINOCA 還可繼發(fā)于冠脈內(nèi)血栓形成并自發(fā) 性溶解。臨床上血

8、液的高凝狀態(tài)常繼發(fā)于部分遺傳性疾病如凝血因子VII活性升高4、凝血因子V基因突變、口服避孕藥及雌激素替代治療6、 內(nèi)皮功能紊亂7、抽煙8、脂蛋白（a） Lp（a）及1型纖溶酶原激活物抑 制劑水平升高9等有關(guān)。治療方面，推薦控制相關(guān)危險(xiǎn)因素，抗凝及保護(hù) 內(nèi)皮功能治療等。4. 冠狀動(dòng)脈栓塞冠狀動(dòng)脈栓塞可引起冠狀動(dòng)脈突然完全性閉塞，心肌發(fā)生缺血、損傷 和壞死，出現(xiàn)以劇烈胸痛、心電圖和心肌酶學(xué)的動(dòng)態(tài)變化。若患者出現(xiàn) MINOCA 且有較高的系統(tǒng)性栓塞的風(fēng)險(xiǎn)（如植入人工瓣膜、慢性房顫、 左房粘液瘤、外科手術(shù)時(shí)的氣體栓塞、心尖血栓形成的擴(kuò)張性心臟病或感 染性心內(nèi)膜炎等），則應(yīng)懷疑冠脈栓塞，因?yàn)檫@些高凝狀態(tài)

9、下可導(dǎo)致血栓形成，應(yīng)行冠脈造影檢查以明確診斷5. 炎癥反應(yīng)病毒性心肌炎可引起 AMI，且部分MINOCA 患者其癥狀由心肌炎引 起。病毒性心肌炎的MINOCA患者出現(xiàn)胸痛和ST段抬高，可能是由劇烈 的冠脈微血管收縮狹窄所致， 而病因是心肌炎癥、微血管功能不良和/或腸 炎病毒B19感染了血管內(nèi)皮。年輕患者，近期有發(fā)燒或呼吸道感染病史，ECG檢查可有非特異性ST-T改變10，左室造影和心臟 MRI可見全心或局部室壁運(yùn)動(dòng)異常11 均提示病毒性心肌炎。心肌活檢仍然是診斷心肌炎的金標(biāo)準(zhǔn)12，且有助于判斷預(yù)后情況。根據(jù)相關(guān)指南，若疑為類Ml心肌炎或者2周內(nèi)出現(xiàn)無(wú)法解釋的新發(fā)心衰，有血流動(dòng)力學(xué)影響，則有必要考慮心肌活檢13 o治療方面，除積極治療原發(fā)病并對(duì)癥治療外，針對(duì)LV功能不良，主要使用B受體阻滯劑和ACEI。近期的臨床試驗(yàn)也確定了一些更加具有特異 性的治療方案，如腸道病毒相關(guān)的心肌炎可考慮使用干擾素B。對(duì)于原因 未明的炎癥反應(yīng)所致 MINOCA，抗炎治療能否帶來(lái)臨床獲益尚未明確。 總結(jié)MINO