前交叉韌帶重建骨道直徑的解剖學研究

1、交叉韌帶重建骨道直徑的解剖學研究陳連旭 北京清華長庚醫(yī)院骨科前交叉韌帶（ACL）重建已經成為治療前交叉韌帶損傷的主要方法，并取得了良好的臨床效果1。從切開重建到關節(jié)鏡下重建，從單束重建到雙束重建，從非解剖重建到解剖重建，手術技術和術后效果都有了極大的提高。手術重建的術后效果主要取決于以下幾點：移植物的材料、固定方法、初始固定的緊張程度，特別是脛骨骨道和股骨故道的位置2。以上幾點雖然還存在一定爭議，但都得到了廣泛而詳細的研究，取得了幾乎一致的結果。但對于脛骨和股骨骨道直徑的研究，尚未取得一致意見，而且臨床工作中術者大都根據移植物的大小決定骨道的直徑，沒有統(tǒng)一的標準。本研究就是在尸體標本上研究前交

2、叉韌帶股骨和脛骨止點的形態(tài)特點，從解剖學上探討骨道直徑的大小，為臨床應用提供幫助。材料和方法一、標本準備實驗研究得到了北京大學醫(yī)學部倫理委員會的批準。實驗應用了26具新鮮冷凍的膝關節(jié)尸體標本，其中右膝10具，左膝16具。年齡從57歲到94歲不等，平均75歲。剔除關節(jié)周圍和關節(jié)內所有的軟組織，保留完整的ACL，暴露股骨遠端和脛骨近端。游離并確認ACL的脛骨止點。應用擺動鋸，從股骨正中平面鋸開股骨，去掉股骨內髁，暴露股骨外髁內側面，游離并確認ACL的股骨止點。二、ACL止點邊界和束間分界確認沿著前交叉韌帶仔細辨認其股骨和脛骨止點的邊界，并分清前內束（AM）和后外束（PL）的分界，用1 mm克氏針沿

3、邊界和分界鉆孔。然后去掉ACL和止點所有軟組織，信號筆標記邊界和分界。如果AM和PL難以辨認，則根據膝關節(jié)伸屈運動時不同的緊張程度：屈膝時AM緊張，伸膝時PL緊張，確定其纖維束，沿其纖維束的走行，確定其分界線。三、ACL脛骨止點測量根據脛骨平臺上ACL、AM和PL的止點形態(tài)，繪制其形態(tài)圖。如圖1所示，根據ACL止點方向確定其止點的縱軸，利用游標卡尺測定其長度，為ACL止點的長度（ACLL）；經縱軸的中點，做其縱軸的垂直線，沿垂線測量其止點的長度，為ACL止點的寬度（ACLW）；兩條垂線的交點O，則為單束解剖重建ACL的骨道中心點。確定AM束止點的縱軸，測量其長度，為AM的長度（AML）；經縱軸

4、的中點作縱軸的垂線，沿垂線測量其止點的長度，為AM束的寬度（AMW）；交點B為雙束解剖重建ACL時AM束的骨道中心點。同樣的方法確定并測定PL束止點的長度（PLL）和寬度（PLW），確定PL骨道的中心點A。以中心點為圓心，寬度為直徑，可以確定骨道的范圍。圖1 右膝關節(jié)前交叉韌帶脛骨止點標本照片，ACL的邊界、AM和PL的分界已標記。右下角為放大的止點照片，分別標記了ACL、AM和PL止點的縱軸長度、寬度、骨道中心點及范圍。四、ACL股骨止點的測量在股骨外髁的內側面，首先確定外側髁間隆起（the lateral intercondylar ridge）（白箭頭所示）和外側束間隆起（the lat

5、eral bifurcate ridge）（黑箭頭所示），然后觀察二隆起與ACL止點的關系。根據止點形態(tài)，繪制ACL、AM和PL的形態(tài)圖。根據脛骨止點的定位和測量方法，測量ACL、AM和PL的長度和寬度，確定骨道的中心點和范圍（圖2）。圖2 左膝關節(jié)前交叉韌帶股骨止點的標本照片，白箭頭指示外側髁間隆起，黑箭頭指示外側束間隆起。左上圖為放大的止點照片，分別標記了ACL、AM和PL的縱軸長度、寬度、骨道中心點及范圍。結果一、ACL止點的形態(tài)圖3為26個膝關節(jié)ACL股骨和脛骨止點的繪制圖，1-10為右膝關節(jié)，11-26為左膝關節(jié)。上行為股骨止點，下行為脛骨止點。從圖可見，脛骨止點的軸線方向：前內-后

6、外14例（53.85% ），前-后9例（34.61% ），前外-后內3例（11.54% ）；AM束和PL束的排列方向：前內-后外14例（53.85% ），前-后10例（38.46% ），前外-后內2例（7.69% ）。股骨止點的軸線方向（屈膝90度）：前下-后上21例（80.77% ），前-后5例（19.23% ）。能夠辨認出外側髁間隆起和外側束間隆起的標本18例。外側髁間隆起與ACL的上界相符合，外側束間隆起與AM和PL的分界相符合，提示我們在股骨止點定位時，可以此隆起作為骨道定位的骨性標志。圖3 前交叉韌帶股骨和脛骨止點的形態(tài)示意圖。上排為股骨止點，下排為脛骨止點。1-10為右膝關節(jié)，11

7、-26為左膝關節(jié)。十字箭頭分別表示左、右膝股骨和脛骨止點的方向（屈膝90）。二、ACL、AM和PL的長度和寬度根據匹茲堡大學骨科有關的ACL解剖重建的概念，重建ACL的止點應完全位于ACL原來的止點之內，骨道位于止點位置的中心3。那么骨道的中心點就是止點縱軸的中心點，骨道的直徑就應該為中心點的寬度，大于該寬度，骨道就位于了止點之外。從測量的數據（表1）可以發(fā)現，如果單數解剖重建ACL，脛骨骨道的最大直徑為9.06 mm，股骨骨道的最大直徑為10.31 mm；如果是雙束解剖重建ACL，AM在脛骨骨道的最大直徑為8.47 mm，股骨骨道的最大直徑為8.60 mm，PL在脛骨骨道的最大直徑為6.43

8、 mm，股骨骨道的最大直徑為6.74 mm。考慮到股骨、脛骨骨道的一致性和鉆頭的直徑，那么單束解剖重建ACL，骨道直徑最大應為9 mm。雙束解剖重建ACL，AM骨道直徑最大應為8 mm，PL骨道直徑應為6 mm。如果大于該數值，骨道則超出了原來的止點范圍。但是為了保證AM和PL骨道之間的骨壁保持2 mm以上，建議AM和PL的骨道為7 mm和5 mm。如果使用橢圓形骨道，該數據也可作為參考。表1 ACL、AM和PL止點的測量值Table 1 Measurements of attachment of ACL,AM and PL脛骨止點（mm） 股骨止點（mm）ACL 長度 17.12 2.30

9、17.01 1.89寬度 9.06 1.77 10.31 1.71AM 長度 12.56 2.00 11.43 1.86寬度 8.47 2.21 8.60 1.27PL 長度 9.70 2.13 9.23 2.04寬度 6.43 1.91 6.74 1.29討論ACL損傷是比較常見的膝關節(jié)運動損傷，ACL重建是其主要的治療方法，傳統(tǒng)的手術方式是ACL單束重建。近幾年來，隨著對ACL的解剖、生物力學等方面認識的逐漸深入以及患者對于手術效果要求的不斷提高，人們加強了對ACL雙束重建的研究和應用，并因此提出了ACL解剖重建的概念。解剖重建的核心內容就是盡最大可能的原止點重建，恢復ACL的正常功能3。

10、為此人們對ACL止點的形態(tài)、大小、走行等解剖特點進行了詳細的研究，為臨床手術技術的提高起了關鍵的作用。但是對于骨道直徑的認識尚未達到統(tǒng)一的標準。Edwards等4研究了20具膝關節(jié)ACL股骨和脛骨止點的形態(tài)學，跟我們的結果一樣，止點形態(tài)千變萬化，沒有一個是相同的。但ACL脛骨止點的縱軸、AM和PL的排列方向都以前內-后外為主，ACL股骨止點的縱軸、AM和PL的排列方向以前下-后上為主（屈膝90 ）。外側髁間隆起首次由Willian Clancy描述。它位于股骨外髁的內側面，從近段向遠端延伸到軟骨的邊緣，該隆起的前方無任何ACL的止點。Hutchinson等5詳細描述該隆起，稱之為“reside

11、nts ridge”。Fu 等2在尸體標本上對該隆起進行了詳細的研究，測量了其長度，研究了其變異，并將之命名為外側髁間隆起，同時還發(fā)現了外側束間隆起。應用上述隆起于關節(jié)鏡下骨道的定位，十分方便準確，臨床效果良好。在骨道直徑的研究中，Philippe等6測量了7具新鮮膝關節(jié)的標本，測量的ACL脛骨止點縱軸的長度是17.6 2.1mm，寬度為12.7 2.8 mm，AM中心點到PL中心點的距離為8.4 0.6 mm；ACL股骨止點縱軸長度為18.3 2.3 mm， 寬度為10.3 2.7 mm，AM中心點和PL中心點的距離為8.2 1.2 mm。為了兩骨道之間保留2mm以上骨壁，他們建議AM和PL

12、合適的直徑為7 mm和5 mm。同我們的測量保持一致。但是他們是在ACL止點的縱軸上確定AM和PL中心點，而利用我們的方法確定的中心點雖然也在ACL軸線的附近，但大部分并不與軸線重疊，我們認為利用AM和PL止點各自的縱軸確定中心點更為合理。Siebold 等7研究了50具膝關節(jié)的標本，測量ACL止點的平均長度為14 2 mm，寬度為10 2 mm；AM止點的長度是12 2 mm，寬度是5 1 mm；PL止點的長度為10 2 mm，寬度為 4 1 mm。最后建議AM的直徑為6 mm，PL的直徑為5 mm。他們測量的長度為前后向的垂直長度，寬度為左右向的垂直距離。由于測量方法的差異，導致了測量數值

13、得不同。我們認為ACL止點縱軸大部分不是前后方向（65.39%），AM和PL排列的方向也以前內-后外方向為主（53.85% ），應此骨道位置不應該是前后方向的，而是以縱軸的方向排列，因此測量縱軸的長度更為合理。我們根據測量結果推薦的骨道直徑AM為7 mm，PL為5 mm，AM的直徑較之他們建議的直徑大。Ferretti等2測量了16具ACL股骨止點的大小，ACL止點的長度為17.2 1.2 mm，寬度為9.9 0.8 mm，AM止點的長度為9.8 1 mm，PL止點的長度為7.3 0.5 mm。他們的測量方法是在ACL的縱軸上測量ACL、AM和PL的長度，AM和PL的長度和等于ACL的長度。A

14、M和PL的測量方法與我們不同，數值有所差別。但ACL的縱軸長度與我們的測量結果基本相同。Edwards等4股骨止點測量的結果是ACL長度：14 2 mm，寬度：7 1 mm；AM止點的最大寬度為7.6 1.5 mm，PL止點的最大寬度為6.2 2.3 mm。較我們測量的數值偏小，也與測量的方法有關。臨床上，在骨道定位方面，由于缺乏對內側髁間隆起和內側束間隆起的認識，經常導致ACL骨道位置偏高，形成高位ACL重建；同時為了避免ACL和髁間窩的撞擊，脛骨骨道位置往往偏后。在骨道直徑方面，片面認為重建韌帶越粗越好，ACL骨道直徑有時達到11 mm，AM骨道直徑達到9 mm，PL直徑達到8 mm。這顯

15、然超過了原來止點的范圍，如果中心點再有一點偏差，左右方向必然會破壞內或外側髁間棘，前后方向損傷外側半月板的止點，也達不到解剖重建的要求。根據我們的測量結果，提示我們要重視關節(jié)鏡下止點范圍的辨認，仔細確定止點的中心點。在股骨止點，內側髁間隆起和內側束間隆起可以作為定位的骨性標志。鉆取骨道時，單束重建骨道直徑不應大于9 mm；雙束重建AM和PL骨道直徑不應大于8 mm和6 mm，理想的直徑應該為7 mm和5 mm。參考文獻1. Laxdal G, Kartus J, Ejerhed L, et al. Outcome and risk factors after anterior cruciate

16、 ligament reconstruction: A follow-up study of 948 patients. Arthroscopy, 2005, 21: 958- 964.2. Ferretti M, Ekdahl M, Shen W, Fu FH. Osseous Landmarks of the Femoral Attachment of the Anterior Cruciate Ligament: An Anatomic Study. Arthroscopy, 2007, 23(11): 1218- 1225.3. Verena MS, Carola F E, Fredd

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