危重癥患者的營養(yǎng)支持ppt課件

1、危重病人的營養(yǎng)支持危重病人的營養(yǎng)支持重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科病病 例例n74/F74/F，“突發(fā)喘憋突發(fā)喘憋1 1天天”入院。入院。n既往：高血壓既往：高血壓4 4年，未規(guī)律服藥；慢性腎功能不全年，未規(guī)律服藥；慢性腎功能不全5 5年。年。n查體：身高查體：身高155cm155cm，體重，體重60kg60kg；端坐呼吸。貧血貌，血壓；端坐呼吸。貧血貌，血壓190/80mmHg190/80mmHg，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕羅音，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕羅音，HR 114HR 114次次/ /分，心律齊，腹脹，肝脾肋下未及，腸鳴音弱，分，心律齊，腹脹，肝脾肋下未及，腸鳴音弱，1-21-2次次/

2、/分，分，雙下肢可凹性水腫。雙下肢可凹性水腫?；?驗驗 檢檢 查查n血常規(guī)：血常規(guī)：WBC 7.42WBC 7.42109/L109/L，NE% 93%NE% 93%，Hb 50g/LHb 50g/L， PLT 100 PLT 100109/L109/L；n生化：生化：BUN 45.4mmol/LBUN 45.4mmol/L，Cr 1500umol/LCr 1500umol/L， K+ 6.5mmol/L K+ 6.5mmol/L，Ca 1.96mmol/LCa 1.96mmol/L， BNP 4650pg/ml BNP 4650pg/ml；n血氣分析（未吸氧）：血氣分析（未吸氧）：pH 7

3、.189pH 7.189，PaCO2 16.4mmHgPaCO2 16.4mmHg， PaO2 62.2mmHg PaO2 62.2mmHg，BE -16.3mmol/LBE -16.3mmol/L， Lac 1.4mmol/L Lac 1.4mmol/L；nCXRCXR：心影增大，雙肺紋理增粗。：心影增大，雙肺紋理增粗。思考問題思考問題n1、是否需要營養(yǎng)支持？、是否需要營養(yǎng)支持？n2、是否立即開始營養(yǎng)支持？、是否立即開始營養(yǎng)支持？n3、如果不能，什么條件下開始營養(yǎng)支持？、如果不能，什么條件下開始營養(yǎng)支持？入入ICUICU后治療后治療n1 1、CRRTCRRT，枸櫞酸抗凝；，枸櫞酸抗凝；n2

4、2、NIVNIV氣管插管氣管插管+ +機械通氣；機械通氣；n3 3、留取病原學(xué)標(biāo)本，經(jīng)驗性應(yīng)用抗菌素；、留取病原學(xué)標(biāo)本，經(jīng)驗性應(yīng)用抗菌素；n4 4、降壓、擴冠等綜合治療。、降壓、擴冠等綜合治療。思思 考考 題題1 1天后天后HR 100HR 100次次/ /分，分，BP150/90mmHgBP150/90mmHg，腹脹，未排便；，腹脹，未排便；液體總平衡液體總平衡-3000ml-3000ml；血氣分析：血氣分析：PH 7.41PH 7.41，PaCOPaCO2 2 44mmHg 44mmHg， PaO PaO2 2 99mmHg 99mmHg，BE 2.8mmol/LBE 2.8mmol/L，

5、 Lac 1.4mmol/L Lac 1.4mmol/L；生化：生化：BUN 12.7mmol/LBUN 12.7mmol/L，Cr 391umol/LCr 391umol/L。n問題：問題：n1 1、是否開始營養(yǎng)支持？、是否開始營養(yǎng)支持？n2 2、如果不能，還需什么條件？、如果不能，還需什么條件？n3 3、如果開始營養(yǎng)支持，選擇何種方式？、如果開始營養(yǎng)支持，選擇何種方式？主主 要要 內(nèi)內(nèi) 容容n危重癥患者營養(yǎng)支持的目的危重癥患者營養(yǎng)支持的目的n危重癥患者營養(yǎng)支持的時機危重癥患者營養(yǎng)支持的時機n危重癥患者的營養(yǎng)需要危重癥患者的營養(yǎng)需要n營養(yǎng)支持的途徑營養(yǎng)支持的途徑n營養(yǎng)支持的監(jiān)測營養(yǎng)支持的監(jiān)測

6、n并發(fā)癥的處理并發(fā)癥的處理n各種常見病患者的營養(yǎng)支持各種常見病患者的營養(yǎng)支持危重癥患者營養(yǎng)支持的目的危重癥患者營養(yǎng)支持的目的n供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能；織器官結(jié)構(gòu)與功能；n通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，這是實現(xiàn)重癥病人營養(yǎng)支持的總目標(biāo)；與轉(zhuǎn)歸，這是實現(xiàn)重癥病人營養(yǎng)支持的總目標(biāo)；n合理的營養(yǎng)支持，可減少凈蛋白的分解，改善潛合理的營養(yǎng)支持，可減少凈蛋白的分解，改善潛在和已發(fā)生的營

7、養(yǎng)不良狀態(tài)，防治并發(fā)癥。在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防治并發(fā)癥。危重癥患者營養(yǎng)支持的目的危重癥患者營養(yǎng)支持的目的維持細(xì)胞正常代謝維持細(xì)胞正常代謝 支持組織器官功能支持組織器官功能 參與機體生理功能參與機體生理功能修復(fù)組織器官機能修復(fù)組織器官機能促進病人康復(fù)促進病人康復(fù)臨床營養(yǎng)支持臨床營養(yǎng)支持危重癥患者營養(yǎng)支持的時機危重癥患者營養(yǎng)支持的時機（指南推薦）（指南推薦）n開始喂養(yǎng)前，應(yīng)對以下項目評估：體重減輕、入院前營養(yǎng)開始喂養(yǎng)前，應(yīng)對以下項目評估：體重減輕、入院前營養(yǎng)攝入情況、疾病嚴(yán)重程度、合并癥以及胃腸道功能；攝入情況、疾病嚴(yán)重程度、合并癥以及胃腸道功能；n對于無法維持自主進食的危重病患者，應(yīng)通過腸

8、內(nèi)營養(yǎng)（對于無法維持自主進食的危重病患者，應(yīng)通過腸內(nèi)營養(yǎng)（ENEN）方式進行營養(yǎng)支持治療）方式進行營養(yǎng)支持治療 ；n對于需要營養(yǎng)支持治療的危重患者，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選擇對于需要營養(yǎng)支持治療的危重患者，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選擇 EN EN 而而非非 PN PN；n應(yīng)當(dāng)在入院后最初應(yīng)當(dāng)在入院后最初24 - 4824 - 48小時內(nèi)早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)小時內(nèi)早期開始腸內(nèi)營養(yǎng) ，應(yīng)，應(yīng)當(dāng)在當(dāng)在48 - 7248 - 72小時內(nèi)達(dá)到喂養(yǎng)目標(biāo)小時內(nèi)達(dá)到喂養(yǎng)目標(biāo) ；危重癥患者營養(yǎng)支持的時機危重癥患者營養(yǎng)支持的時機（指南推薦）（指南推薦）n營養(yǎng)支持應(yīng)在充分復(fù)蘇、獲得穩(wěn)定的血流動力學(xué)狀態(tài)、糾營養(yǎng)支持應(yīng)在充分復(fù)蘇、獲得穩(wěn)定的血流動力學(xué)狀

9、態(tài)、糾正嚴(yán)重的代謝紊亂的前提下及早開始；正嚴(yán)重的代謝紊亂的前提下及早開始；n對于對于ICUICU患者，腸鳴音存在與否以及是否排氣排便均不影患者，腸鳴音存在與否以及是否排氣排便均不影響開始腸內(nèi)喂養(yǎng)；響開始腸內(nèi)喂養(yǎng)；n血流動力學(xué)不穩(wěn)定時（患者需要積極的血流動力學(xué)支持治血流動力學(xué)不穩(wěn)定時（患者需要積極的血流動力學(xué)支持治療，包括單獨使用大劑量兒茶酚胺或聯(lián)合使用大量液體或療，包括單獨使用大劑量兒茶酚胺或聯(lián)合使用大量液體或血液制品復(fù)蘇，以維持細(xì)胞灌注），應(yīng)暫停血液制品復(fù)蘇，以維持細(xì)胞灌注），應(yīng)暫停 EN EN 直至復(fù)蘇直至復(fù)蘇完全和（或）病情穩(wěn)定完全和（或）病情穩(wěn)定 危重癥患者營養(yǎng)支持的時機危重癥患者營養(yǎng)

10、支持的時機（指南推薦）（指南推薦）n危重癥患者如無營養(yǎng)不良，危重癥患者如無營養(yǎng)不良，7 7天內(nèi)無法腸內(nèi)天內(nèi)無法腸內(nèi)營養(yǎng)（營養(yǎng)（ENEN）時，腸外營養(yǎng)）時，腸外營養(yǎng)7 7天后再給；天后再給；n如果存在營養(yǎng)不良，無法如果存在營養(yǎng)不良，無法ENEN的患者，復(fù)蘇的患者，復(fù)蘇后立即后立即PNPN；重癥患者的營養(yǎng)需要重癥患者的營養(yǎng)需要n總能量需求總能量需求n營養(yǎng)素的配比營養(yǎng)素的配比n特殊營養(yǎng)要素（多不飽和脂肪酸、丙氨酰特殊營養(yǎng)要素（多不飽和脂肪酸、丙氨酰谷氨酰胺）谷氨酰胺）n電解質(zhì)、微量元素電解質(zhì)、微量元素能量需求能量需求nHBHB公式（通常偏高公式（通常偏高10%10%）：）：A=A=年齡（年齡（y y

11、），），H=H=身高（身高（cmcm），），W=W=體重（體重（kgkg） BEE( BEE(男男)kcal/d=66.47+13.75W+5.0H-6.76A)kcal/d=66.47+13.75W+5.0H-6.76A BEE( BEE(女女)kcal/d=65.10+9.56W+1.85H-4.68A)kcal/d=65.10+9.56W+1.85H-4.68An理想體重（理想體重（IBWIBW） 男性男性=50kg+2.3kg=50kg+2.3kg（身高（身高cm152cm152）/2.54/2.54 女性女性=45.5kg+2.3kg=45.5kg+2.3kg（身高（身高cm152c

12、m152）/2.54/2.54n校正體重（校正體重（Adjusted body weight , ABW) =IBW+0.4 (Adjusted body weight , ABW) =IBW+0.4 (實際體重實際體重IBW) (kg)IBW) (kg)；如；如IBWIBW高于高于/ /低于實際體重低于實際體重30%30%應(yīng)計算校正體重應(yīng)計算校正體重危重癥患者能量需求危重癥患者能量需求n應(yīng)激早期（應(yīng)激早期（0-1w0-1w）：）：202025 kcal/kg.d25 kcal/kg.dn應(yīng)激中期（應(yīng)激中期（2-3w2-3w）：）：252530 kcal/kg.d30 kcal/kg.dn應(yīng)激

13、后期（應(yīng)激后期（3-4w3-4w）：）：303035 kcal/kg.d35 kcal/kg.d 努力使第一周內(nèi)腸內(nèi)營養(yǎng)能達(dá)到目標(biāo)能量的努力使第一周內(nèi)腸內(nèi)營養(yǎng)能達(dá)到目標(biāo)能量的50-65%50-65%；如果；如果7-107-10天后單純天后單純ENEN不能滿足不能滿足100%100%能量需求，考慮啟動能量需求，考慮啟動PNPN；過早地啟動過早地啟動PNPN可能對患者不利可能對患者不利。營養(yǎng)要素營養(yǎng)要素n碳水化合物（碳水化合物（4kcal/g4kcal/g）：非蛋白質(zhì)熱卡合成所必需的能量來源，提）：非蛋白質(zhì)熱卡合成所必需的能量來源，提供總熱卡供總熱卡50%60%50%60%，腸內(nèi)途徑供給產(chǎn)生能量為

14、，腸內(nèi)途徑供給產(chǎn)生能量為4 kcal/g4 kcal/g，腸外途徑供，腸外途徑供給產(chǎn)生給產(chǎn)生3.4kcal/g3.4kcal/g熱量。熱量。n蛋白質(zhì)（蛋白質(zhì)（4kcal/g4kcal/g）：足夠的蛋白質(zhì)供給：）：足夠的蛋白質(zhì)供給：1.22.0 g/kg.d1.22.0 g/kg.d；危重癥；危重癥患者熱氮比患者熱氮比100150:1100150:1，對于重癥肺炎、膿毒癥患者可進一步降至，對于重癥肺炎、膿毒癥患者可進一步降至80130:180130:1。n脂肪（脂肪（9kcal/g9kcal/g）：脂肪補充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的）：脂肪補充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40405050；攝入量可達(dá)攝入量

15、可達(dá)1 11.5g/kg.d1.5g/kg.d，應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進行調(diào)整，脂肪乳劑，應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注。應(yīng)勻速緩慢輸注。 營養(yǎng)支持的途徑營養(yǎng)支持的途徑腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用n鼻胃管鼻胃管n鼻空腸管鼻空腸管n經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG)n經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（percutaneous endoscopic jejunostomy, PEJ）n術(shù)中胃術(shù)中胃/空腸造口空腸造口n經(jīng)腸瘺口經(jīng)

16、腸瘺口腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇腸內(nèi)營養(yǎng)途徑腸內(nèi)營養(yǎng)途徑誤吸危險誤吸危險有有無無鼻空腸管或鼻空腸管或鼻十二指腸管鼻十二指腸管鼻胃管鼻胃管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管（置管（PEJ） 經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（造口（PEG）時間長于時間長于6周周.經(jīng)鼻胃管途徑經(jīng)鼻胃管途徑經(jīng)鼻空腸置管經(jīng)鼻空腸置管經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑監(jiān)測腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性監(jiān)測腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性n監(jiān)測監(jiān)測ENEN耐受性（腹脹、腹痛，排氣、排便情況，耐受性（腹脹、腹痛，排氣、排便情況，腹部腹部X X線）；線）；n避免不適當(dāng)?shù)赝Ｖ贡苊獠贿m當(dāng)?shù)赝Ｖ笶

17、NEN；n制定腸內(nèi)喂養(yǎng)計劃。制定腸內(nèi)喂養(yǎng)計劃。腸內(nèi)營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)支持n重癥病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時應(yīng)采取半臥位，重癥病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時應(yīng)采取半臥位，最好達(dá)到最好達(dá)到30304545，頭高位可以減少誤吸，及其相關(guān)肺部，頭高位可以減少誤吸，及其相關(guān)肺部感染的可能性；感染的可能性；n經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥病人應(yīng)定期監(jiān)測胃內(nèi)殘留量經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥病人應(yīng)定期監(jiān)測胃內(nèi)殘留量通常需要每通常需要每4-64-6小時后抽吸一次腔殘留量，小時后抽吸一次腔殘留量， 如果如果100ml100ml200ml200ml、嘔吐）的病人，可促胃腸動、嘔吐）的病人，可促胃腸動力藥物（嗎丁啉，西沙比利，胃復(fù)安

18、，足三里注射新斯的明）；力藥物（嗎丁啉，西沙比利，胃復(fù)安，足三里注射新斯的明）；腸內(nèi)營養(yǎng)開始營養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃；腸內(nèi)營養(yǎng)開始營養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃；使用動力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增；使用動力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增；在喂養(yǎng)管末端夾加溫器（部分醫(yī)院認(rèn)為常溫即可），有助于病人腸在喂養(yǎng)管末端夾加溫器（部分醫(yī)院認(rèn)為常溫即可），有助于病人腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受；內(nèi)營養(yǎng)的耐受；加用微生態(tài)制劑、消化酶、谷氨酰胺；加用微生態(tài)制劑、消化酶、谷氨酰胺；減少對胃腸功能干擾的藥物如廣譜抗生素、抑酸劑、血管活性藥。減少對胃腸功能干擾的藥物如廣譜抗生素、抑酸劑、血管活性藥。營養(yǎng)制劑的選擇營養(yǎng)制劑的選擇病人能經(jīng)口進食嗎病人

19、能經(jīng)口進食嗎?胃腸是否有功能？胃腸是否有功能？腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)無無是是否否否否是是有有否否經(jīng)口進食經(jīng)口進食(能攝入能攝入80以上的營養(yǎng)以上的營養(yǎng))消化吸收功能？消化吸收功能？預(yù)消化配方預(yù)消化配方腸道功能問題？腸道功能問題？膳食纖維配方膳食纖維配方是是高血糖？高血糖？低糖配方低糖配方高血脂？高血脂？低脂配方低脂配方需要限制水的攝入？需要限制水的攝入？高熱卡配方高熱卡配方標(biāo)準(zhǔn)配方標(biāo)準(zhǔn)配方是是是是是是否否否否選擇免疫調(diào)節(jié)制劑選擇免疫調(diào)節(jié)制劑n精氨酸、谷氨酰胺、精氨酸、谷氨酰胺、-3-3脂肪酸、抗氧化劑（手術(shù)、外傷脂肪酸、抗氧化劑（手術(shù)、外傷、燒傷、腫瘤、機械通氣、燒傷、腫瘤、機械通氣、ARDSARD

20、S、ALIALI）；）；n腹瀉患者需要加纖維素、短肽；腹瀉患者需要加纖維素、短肽；n移植、腹部手術(shù)、嚴(yán)重外傷的患者加益生菌，一般移植、腹部手術(shù)、嚴(yán)重外傷的患者加益生菌，一般ICUICU患患者并沒有推薦使用；者并沒有推薦使用；n加用抗氧化的維生素和微量元素；加用抗氧化的維生素和微量元素；n推薦腸內(nèi)谷氨酰胺。推薦腸內(nèi)谷氨酰胺。營養(yǎng)支持的監(jiān)測營養(yǎng)支持的監(jiān)測n胃潴留胃潴留nEN耐受性評估超聲耐受性評估超聲n胃竇收縮頻數(shù)（胃竇收縮頻數(shù)（ACF） -胃竇充盈后胃竇充盈后6分鐘內(nèi)胃竇收縮頻數(shù)分鐘內(nèi)胃竇收縮頻數(shù)/3n胃竇收縮幅度（胃竇收縮幅度（ACA） -（S舒張舒張-S收縮收縮）/S舒張舒張n胃竇運動指數(shù)胃

21、竇運動指數(shù) -ACF*ACA腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥腹脹腹脹n病情加重（如休克、感染、心衰），加強原發(fā)病治療；病情加重（如休克、感染、心衰），加強原發(fā)病治療；n腸道菌群失調(diào)（球桿比失調(diào)等），對因治療；腸道菌群失調(diào)（球桿比失調(diào)等），對因治療；n電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥，糾正電解質(zhì)紊亂，補充白蛋白；電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥，糾正電解質(zhì)紊亂，補充白蛋白；n營養(yǎng)液的溫度、速度、濃度、配方不適合，予以調(diào)整；營養(yǎng)液的溫度、速度、濃度、配方不適合，予以調(diào)整；n大便是否通暢，予以通便藥物；大便是否通暢，予以通便藥物；n胃動力不足，加用胃動力藥，活動、針灸、理療、中藥治療；胃動力不足，加用胃動力藥，活動、針灸、

22、理療、中藥治療；n加用消化酶類藥物，胰酶、胃蛋白酶等；加用消化酶類藥物，胰酶、胃蛋白酶等；n補充谷氨酰胺加強腸粘膜營養(yǎng)；補充谷氨酰胺加強腸粘膜營養(yǎng)；n補充益生菌，維護腸道菌群平衡；補充益生菌，維護腸道菌群平衡；n腸腔積氣明顯時試用西甲硅油對癥治療，腸壁水腫時試用脫水利尿治療；腸腔積氣明顯時試用西甲硅油對癥治療，腸壁水腫時試用脫水利尿治療；n以上治療無效時，停用腸內(nèi)營養(yǎng)，予以胃腸減壓。以上治療無效時，停用腸內(nèi)營養(yǎng)，予以胃腸減壓。腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥腹瀉的處理腹瀉的處理腹瀉腹瀉是否藥物是否藥物是否抗生素相關(guān)是否抗生素相關(guān)全身感染全身感染速度、制劑不合適速度、制劑不合適氨茶堿、山梨醇、胃復(fù)安

23、、氨茶堿、山梨醇、胃復(fù)安、木糖醇、紅霉素、奎尼丁等木糖醇、紅霉素、奎尼丁等大便球桿菌、大便球桿菌、A A毒素、毒素、真菌真菌胸片、痰、血培養(yǎng)胸片、痰、血培養(yǎng)調(diào)整速度、制劑，使用止瀉調(diào)整速度、制劑，使用止瀉藥、益生菌藥、益生菌腸內(nèi)營養(yǎng)管理流程腸內(nèi)營養(yǎng)管理流程能否正常進能否正常進食食24-4824-48小時內(nèi)開始小時內(nèi)開始ENEN試驗性經(jīng)胃試驗性經(jīng)胃ENEN7272小時達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)的小時達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)的80%80%增加到喂養(yǎng)增加到喂養(yǎng)目標(biāo)的目標(biāo)的100%100%ENEN的禁忌癥的禁忌癥GRV GRV 、嘔吐、腹瀉、腹脹、嘔吐、腹瀉、腹脹等等否否否否能能能能.營養(yǎng)支持的途徑營養(yǎng)支持的途徑腸外營養(yǎng)腸外營

24、養(yǎng)n適應(yīng)癥適應(yīng)癥 胃腸道功能障礙的重癥病人；胃腸道功能障礙的重癥病人； 由于手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人；由于手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人； 存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等。等。一旦病人胃腸道可以安全使用時，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)或口一旦病人胃腸道可以安全使用時，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食過渡服飲食過渡!營養(yǎng)支持的途徑營養(yǎng)支持的途徑腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)n禁忌癥禁忌癥: : 存在以下情況時，不宜給予腸外營養(yǎng)支持：存在以下情況時，不宜給予腸外營養(yǎng)支持：早期復(fù)蘇階段、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)早期復(fù)蘇階段、血流動力

25、學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán) 重水電解質(zhì)與酸堿失衡重水電解質(zhì)與酸堿失衡; ;嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦病嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦病; ;急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥; ;嚴(yán)重高血糖尚未控制。嚴(yán)重高血糖尚未控制。腸外營養(yǎng)的營養(yǎng)要素腸外營養(yǎng)的營養(yǎng)要素n葡萄糖是腸外營養(yǎng)中主要的碳水化合物來葡萄糖是腸外營養(yǎng)中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋白質(zhì)熱卡的源，一般占非蛋白質(zhì)熱卡的50506060，應(yīng)，應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進行調(diào)整；根據(jù)糖代謝狀態(tài)進行調(diào)整；n葡萄糖：脂肪比例保持在葡萄糖：脂肪比例保持在60:4050:5060:4050:50，聯(lián)，聯(lián)合強化胰島素治療控制血糖水平，是重癥合強化胰島素治

26、療控制血糖水平，是重癥病人營養(yǎng)支持的重要策略之一。病人營養(yǎng)支持的重要策略之一。 腸外營養(yǎng)的營養(yǎng)要素腸外營養(yǎng)的營養(yǎng)要素n脂肪補充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的脂肪補充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40405050；攝入量可達(dá)；攝入量可達(dá)1 11.5g/kg.d1.5g/kg.d，應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸，應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注；注；n含脂肪的全營養(yǎng)混合液（含脂肪的全營養(yǎng)混合液（total nutrients admixture, TNAtotal nutrients admixture, TNA）應(yīng)）應(yīng)2424小小時內(nèi)勻速輸注，如脂肪乳劑單瓶輸注時，輸注時間應(yīng)

27、時內(nèi)勻速輸注，如脂肪乳劑單瓶輸注時，輸注時間應(yīng)1212小時；小時；n中長鏈混合脂肪乳劑（中長鏈混合脂肪乳劑（MCT/LCTMCT/LCT）比長鏈脂肪乳劑（）比長鏈脂肪乳劑（LCTLCT）更適合為機）更適合為機體提供能量體提供能量。腸外營養(yǎng)的營養(yǎng)要素腸外營養(yǎng)的營養(yǎng)要素n重癥病人腸外營養(yǎng)時蛋白質(zhì)供給量一般為重癥病人腸外營養(yǎng)時蛋白質(zhì)供給量一般為1.2-1.2-1.5g/kgday1.5g/kgday，約相當(dāng)于氮，約相當(dāng)于氮0.20-0.25g/kgday0.20-0.25g/kgday；熱氮比熱氮比100100150kcal:1gN150kcal:1gN；n8.5%8.5%樂凡命樂凡命250ml25

28、0ml，21.25g21.25g氨基酸；氨基酸；11.4%11.4%樂凡命樂凡命250ml250ml，28.5g28.5g氨基酸氨基酸 。腸外營養(yǎng)途徑腸外營養(yǎng)途徑n經(jīng)中心靜脈實施腸外營養(yǎng)首選鎖骨下靜脈置管途經(jīng)中心靜脈實施腸外營養(yǎng)首選鎖骨下靜脈置管途徑；徑；n營養(yǎng)液容量、濃度不高，接受部分腸外營養(yǎng)支持營養(yǎng)液容量、濃度不高，接受部分腸外營養(yǎng)支持的病人，可采取經(jīng)外周靜脈途徑；的病人，可采取經(jīng)外周靜脈途徑； n薈萃分析表明，與多腔導(dǎo)管相比，單腔導(dǎo)管施行薈萃分析表明，與多腔導(dǎo)管相比，單腔導(dǎo)管施行腸外營養(yǎng)，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染腸外營養(yǎng)，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染 （CRBICRBI）和導(dǎo)管細(xì)菌定植的發(fā)生率明

29、顯降低；和導(dǎo)管細(xì)菌定植的發(fā)生率明顯降低；營養(yǎng)支持監(jiān)測營養(yǎng)支持監(jiān)測腸外營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥的認(rèn)識和處理腸外營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥的認(rèn)識和處理n代謝性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥n技術(shù)性并發(fā)癥技術(shù)性并發(fā)癥n感染性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥.代謝性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥n高血糖（高血糖（gluglu輸注速度應(yīng)輸注速度應(yīng)4mg/kg/min4mg/kg/min）n低血糖低血糖n脂肪代謝紊亂脂肪代謝紊亂n電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂n淤膽和膽汁淤積性肝炎淤膽和膽汁淤積性肝炎n過度喂養(yǎng)過度喂養(yǎng)技術(shù)性并發(fā)癥和感染性并發(fā)癥技術(shù)性并發(fā)癥和感染性并發(fā)癥n靜脈炎靜脈炎n導(dǎo)管置入相關(guān)并發(fā)癥導(dǎo)管置入相關(guān)并發(fā)癥n感染感染.ENEN與與PNPN的比較研究的比較研究n

30、Moore Moore 等的研究結(jié)果：等的研究結(jié)果：ENEN能夠增加肝臟蛋白能夠增加肝臟蛋白, ,降低感染率降低感染率( 17% ( 17% 和和37 %)37 %)nLewis Lewis 等證實早期腸內(nèi)營養(yǎng)能夠降低感染并發(fā)癥和死亡率等證實早期腸內(nèi)營養(yǎng)能夠降低感染并發(fā)癥和死亡率, ,縮短住院時間。縮短住院時間。nBozzetti Bozzetti 發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)能夠降低并發(fā)癥的發(fā)生率、縮短并發(fā)癥發(fā)生時間發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)能夠降低并發(fā)癥的發(fā)生率、縮短并發(fā)癥發(fā)生時間, ,感染和非感染并發(fā)癥危險性分別降低感染和非感染并發(fā)癥危險性分別降低40.8 %40.8 %和和26.6 %26.6 %。n蔣朱明等蔣朱明

31、等120120例的研究結(jié)果例的研究結(jié)果ENEN在肝功能、腸粘膜通透性、血漿谷氨酰胺水平在肝功能、腸粘膜通透性、血漿谷氨酰胺水平和降低醫(yī)療費用等方面優(yōu)于和降低醫(yī)療費用等方面優(yōu)于PNPNn我們在老年腹部手術(shù)后患者的研究：我們在老年腹部手術(shù)后患者的研究：ENEN優(yōu)化腸粘膜通透性和氮平衡，節(jié)省優(yōu)化腸粘膜通透性和氮平衡，節(jié)省費用和縮短住院時間費用和縮短住院時間 蔣朱明，曹金鐸，蔡東聯(lián)等。腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)對術(shù)后患者肝功能、腸通透性、血谷氨酰胺的影響及費用比較。中國臨床營養(yǎng)雜志。蔣朱明，曹金鐸，蔡東聯(lián)等。腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)對術(shù)后患者肝功能、腸通透性、血谷氨酰胺的影響及費用比較。中國臨床營養(yǎng)雜志。2002，10（1

32、）朱明煒，韋軍民，蔣朱明等。腸內(nèi)營養(yǎng)改善老年創(chuàng)傷后患者營養(yǎng)代謝和腸粘膜屏障的影響。中華老年醫(yī)學(xué)雜志。朱明煒，韋軍民，蔣朱明等。腸內(nèi)營養(yǎng)改善老年創(chuàng)傷后患者營養(yǎng)代謝和腸粘膜屏障的影響。中華老年醫(yī)學(xué)雜志。2002，21（1）: 34-36 Lewis S J , Egger M , Sylvester P A , et al. Early enteralfeeding versus “nil by mouth” after gastrointestinal surgery: systemic review and meta-analysis of controlled trials J .BMJ ,

33、 2001 , 323 : 1.Bozzetti F , Braga M , Gianotti L , et al. Postoperative enteralversus parenteral nutrition in malnourished patients with gastrointestinal cancer : a randomised multicentre trial J . Lancet , 2001 , 358 : 1487.呼吸衰竭患者營養(yǎng)支持呼吸衰竭患者營養(yǎng)支持n應(yīng)盡早給予營養(yǎng)支持，并首選腸內(nèi)營養(yǎng)。應(yīng)盡早給予營養(yǎng)支持，并首選腸內(nèi)營養(yǎng)。n應(yīng)適當(dāng)降低非蛋白熱卡中碳水化合物

34、的比例，過應(yīng)適當(dāng)降低非蛋白熱卡中碳水化合物的比例，過多的熱量與碳水化合物的攝入都會導(dǎo)致呼吸商增多的熱量與碳水化合物的攝入都會導(dǎo)致呼吸商增高。高。n需要限制液體時（如需要限制液體時（如ARDSARDS患者）選用高能量密度患者）選用高能量密度配方。配方。n密切監(jiān)測血磷的水平。密切監(jiān)測血磷的水平。心功能不全患者營養(yǎng)支持心功能不全患者營養(yǎng)支持n首選腸內(nèi)營養(yǎng)；首選腸內(nèi)營養(yǎng)；n腸內(nèi)營養(yǎng)不能達(dá)到所需攝入熱量要求，并且需嚴(yán)腸內(nèi)營養(yǎng)不能達(dá)到所需攝入熱量要求，并且需嚴(yán)格控制液體量的情況下，可選擇部分或全部使用格控制液體量的情況下，可選擇部分或全部使用腸外營養(yǎng)；腸外營養(yǎng)；n一旦胃腸道功能恢復(fù)，既應(yīng)逐漸減少或停止腸外

35、一旦胃腸道功能恢復(fù)，既應(yīng)逐漸減少或停止腸外營養(yǎng)，盡早過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)或經(jīng)口攝食；營養(yǎng)，盡早過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)或經(jīng)口攝食；n心衰病人的營養(yǎng)支持宜選擇熱卡密度較高的營養(yǎng)心衰病人的營養(yǎng)支持宜選擇熱卡密度較高的營養(yǎng)配方，適當(dāng)增加碳水化合物比例，并嚴(yán)密監(jiān)測心配方，適當(dāng)增加碳水化合物比例，并嚴(yán)密監(jiān)測心臟功能。臟功能。 急性胰腺炎急性胰腺炎1 急性胰腺炎患者入院時應(yīng)該對疾病的嚴(yán)重性進急性胰腺炎患者入院時應(yīng)該對疾病的嚴(yán)重性進行評估。（推薦級別：行評估。（推薦級別：E級）患有急性重癥胰腺級）患有急性重癥胰腺炎患者應(yīng)該放置鼻腔管。一旦液體容量復(fù)蘇完炎患者應(yīng)該放置鼻腔管。一旦液體容量復(fù)蘇完成，即開始腸內(nèi)營養(yǎng)（推薦級別：成

36、，即開始腸內(nèi)營養(yǎng)（推薦級別：C級）級）2 輕中度急性胰腺炎患者不需要營養(yǎng)支持（除非輕中度急性胰腺炎患者不需要營養(yǎng)支持（除非意外的并發(fā)癥發(fā)生或意外的并發(fā)癥發(fā)生或7天內(nèi)仍不能口服進食）。天內(nèi)仍不能口服進食）。（推薦級別：（推薦級別：C級）級）3 重癥急性胰腺炎患者可以通過胃或空腔途徑進重癥急性胰腺炎患者可以通過胃或空腔途徑進行腸內(nèi)營養(yǎng)（推薦級別：行腸內(nèi)營養(yǎng)（推薦級別：C） 急性胰腺炎急性胰腺炎4 通過下列方法可提高急性重癥胰腺炎患者腸內(nèi)通過下列方法可提高急性重癥胰腺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性：入院后早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)將縮營養(yǎng)的耐受性：入院后早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)將縮短腸梗阻的時間（推薦級別：短腸梗阻的時間（推

37、薦級別：D）營養(yǎng)注入的）營養(yǎng)注入的水平放置在上消化道的最遠(yuǎn)側(cè)（推薦級別：水平放置在上消化道的最遠(yuǎn)側(cè)（推薦級別：C）。改變腸內(nèi)營養(yǎng)的成分，從整蛋白到短肽；）。改變腸內(nèi)營養(yǎng)的成分，從整蛋白到短肽；從長鏈脂肪酸到中鏈甘油三脂或幾乎無脂肪組從長鏈脂肪酸到中鏈甘油三脂或幾乎無脂肪組分（推薦級別：分（推薦級別：E）。從食團輸送到連續(xù)輸注）。從食團輸送到連續(xù)輸注的轉(zhuǎn)換（推薦級別：的轉(zhuǎn)換（推薦級別：C）5 對于重癥急性胰腺炎患者，當(dāng)空腸營養(yǎng)不能進對于重癥急性胰腺炎患者，當(dāng)空腸營養(yǎng)不能進行時，應(yīng)考慮使用腸外營養(yǎng)。（推薦級別：行時，應(yīng)考慮使用腸外營養(yǎng)。（推薦級別：C）腸外營養(yǎng)應(yīng)在入院后）腸外營養(yǎng)應(yīng)在入院后5天開始。天開始。 （推薦級別（推薦級別：E）肝衰竭肝衰竭1 傳統(tǒng)評估指標(biāo)應(yīng)用于肝硬化和肝衰竭患者時應(yīng)慎傳統(tǒng)評估指標(biāo)應(yīng)用于肝硬化和肝衰竭患者時應(yīng)慎重，由于腹水、血管內(nèi)容量衰竭、水腫、門脈高重，由于腹水、血管內(nèi)容量衰竭、水腫、門脈高壓和低蛋白血癥等并發(fā)癥的原因