舌癌根治肌皮瓣修復(fù)后患者突然窒息的研究

1、舌癌根治肌皮瓣修復(fù)后患者突然窒息的研究【摘要】目的研究舌頜頸聯(lián)合根治肌皮瓣修復(fù)后的患者突然窒息的主要原因。方法作者從19891992年對36例舌頜頸聯(lián)合根治肌皮瓣修復(fù)術(shù)后的患者進(jìn)行研究，其中4例發(fā)生窒息并且死亡。1. 對這類病人術(shù)后進(jìn)行全面監(jiān)測；2. 對這類患者咽腔進(jìn)行測量，并與正常人進(jìn)行對照。結(jié)果造成這類病人術(shù)后突然窒息的主要原因是咽腔過于狹窄和低血鉀。結(jié)論我科制定了相應(yīng)的預(yù)防措施并應(yīng)用于臨床實(shí)踐。在19931997年所進(jìn)行的這類手術(shù)共51例，無一例發(fā)生突然窒息。【關(guān)鍵詞】舌癌；手術(shù)；窒息【中分類號】R739.86【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】10031634（2000）04021202 Cl

2、inical studies on sudden asphyxia after combined management of radical neck dissection, glossectomy, mandibulectomy and repairing myocutaneous flapsLin Yi， Ou Zimin, Kuang Hai. (Dept. of Oral and Maxillofacial Surgery Hospital of Stomatology, Guangxi Medical University, Nanning, 530021)【Abstract】Obj

3、ectiveThe author have studied 36 patients from 1989 to 1992 year who underwent combined management of glossectomy, mandibulectomy, radical neck dissection and repairing myocutaneous flap in order to find out the causes of sudden asphyxia, Of the 36 cases, 4 patients suffered asphyxia and four were d

4、ead. MethodsProcedures used in this study included:(1)comprehensive monitoring of the patients after surgery and (2) measuring the size of laryngopharynx and comparing the data with that form the normal subjects. ResultsThe results showd that sudden asphyxia was caused by extremely strictured laryng

5、opharynx and hypokalemia. Conclusion Based on this findings, appropriate preventive measures have been taken and put into clinical practice in our department. In the period of 1993 to 1997, such operations were performed on 51 patients, none of them suffered sudden asphyxia.【Key words】Tongue cancer;

6、 Operation； Asphyxia當(dāng)今舌癌的治療仍是以手術(shù)為主，化療和放療為輔。關(guān)于舌頜頸聯(lián)合根治肌皮瓣修復(fù)術(shù)后患者突然窒息的病例，國內(nèi)外均有報道1，2。這種窒息的特點(diǎn)是，發(fā)生突然，搶救困難，死亡率高。造成這類患者術(shù)后突然窒息的主要原因，國內(nèi)外文獻(xiàn)尚未見報道。作者從1989年開始，對此問題進(jìn)行了研究，現(xiàn)報道如下。資料與方法4例突然窒息死亡的病例，最大年齡58歲，最小年齡42歲，3例男性，1例女性，2例1/2舌切除，2例2/3舌切除，3例保留下頜骨下緣，1例未保留（但下頜骨切除未過中線），3例單側(cè)頸清掃，1例分期（45天后對側(cè)功能性頸清掃）雙側(cè)頸清掃。2例胸大肌肌皮瓣修復(fù)，肌皮瓣大小為4c

7、m6cm和3cm5cm；2例斜方肌肌皮瓣修復(fù)，肌皮瓣大小為3.5cm5cm和4.5cm6cm。4例患者都是在全麻復(fù)蘇清醒后拔管，無呼吸困難及其他異常，于術(shù)后1518小時送回病房。窒息分別發(fā)生在術(shù)后第2、3、4、5天各1例。窒息發(fā)生在凌晨1例，上午1例，晚上2例。4例病人窒息前均有想吐痰的主訴。對5例舌頜頸聯(lián)合根治肌皮瓣修復(fù)術(shù)后的患者（其中1例為術(shù)后2個月，4例為術(shù)后1年），在第二次全麻手術(shù)插管時，經(jīng)全麻誘導(dǎo)后，用麻醉咽喉鏡暴露咽腔，用兩腳規(guī)測量咽腔最狹窄處橫斷面直徑，并與5例咽腔正常的病例所測結(jié)果進(jìn)行對比。另外，對36例舌頜頸聯(lián)合根治加肌皮瓣修復(fù)術(shù)后的患者連續(xù)1周每天進(jìn)行電解質(zhì)（K，Na，Cl

8、-,Ca2）檢測。結(jié)果36例舌頜頸聯(lián)合根治加肌皮瓣修復(fù)的患者，32例在術(shù)后第二天血鉀開始略低于正常值，中位數(shù)為3.30mmol/L。術(shù)后第三天血鉀繼續(xù)降低，中位數(shù)2.90mmol/L。同時心電也提示有低血鉀。術(shù)后第四天血鉀最低，中位數(shù)2.40mmol/L，以后基本穩(wěn)定在2.60mmol/L左右。正常咽腔為管狀，口腔端較大，喉端較窄。咽腔周圍的肌肉如莖突咽肌收縮可使咽腔橫徑加寬，還有附著在舌骨、軟腭等部位的肌肉參與吞咽運(yùn)動。5例咽腔正常的成人，咽腔光滑，組織有彈性，伸縮性好。最狹窄處橫斷面積為S1（1.9cm）2，S2（2.0cm）2，S3（2.0cm）2，S4（2.1cm）2，S5（2.1cm

9、）2，平均面積為S（2.02cm）2。5例舌頜頸聯(lián)合根治加肌皮瓣修復(fù)的患者，在全麻下用麻醉咽喉鏡很難暴露會厭和聲門，其中咽腔最窄1例無法看見會厭和聲門，最窄處只有半徑為0.7cm的麻醉氣管導(dǎo)管大小，咽腔壁有大量的瘢痕，彈性及伸縮性很差。最窄處橫斷面積為G1（0.7cm）2，G2（0.8cm）2，G3（0.9cm）2，G4（1.0cm）2，G5（0.9cm）2，平均為G（0.84cm）2，兩組半徑數(shù)，經(jīng)SPSS/PC軟件包處理，統(tǒng)計學(xué)上存在非常顯著性差異（P0.0001）。討論據(jù)錢傳云報道3，非體外循環(huán)大手術(shù)，術(shù)后患者血鉀開始降低，術(shù)后第二天低于正常值，這一結(jié)論否定了大手術(shù)患者，術(shù)后不缺鉀的傳統(tǒng)

10、觀念。我們所觀察到的結(jié)果與其結(jié)論一致。這類患者術(shù)后缺鉀的主要原因有以下幾點(diǎn):創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)過強(qiáng)；術(shù)后胰島素和血糖升高；醛固酮升高；術(shù)中及術(shù)后補(bǔ)液成分和量不恰當(dāng)；術(shù)后鼻飼，食物中缺鉀。舌頜頸聯(lián)合根治加肌皮瓣修復(fù)的病人，一方面由于手術(shù)時間長，麻醉使用呼吸機(jī)時間長，術(shù)后臥床時間長，加上麻醉插管使咽喉部損傷，因此，患者術(shù)后肺部和咽喉部分泌物較多且稠。另一方面，口底肌群、舌根、舌腭弓被切除，有時咽腭弓也因手術(shù)受到破壞。咽喉部組織因全麻插管損傷而充血、腫脹、疼痛以及口內(nèi)傷口的疼痛，殘舌與肌皮瓣縫合在一起，嚴(yán)重影響了舌的運(yùn)動。還有手術(shù)有時必須切除較多骨組織和軟組織，尤其是下頜骨、舌根和口底肌肉組織，因此

11、在縫合時有時無法避免造成咽腔狹窄和口、咽、舌肌功能的嚴(yán)重?fù)p害，特別是吞咽功能和舌根的反射運(yùn)動功能的大大降低，這些因素都使得排痰變得非常困難。如果是全舌切除或這類病人作第二次手術(shù)時，則情況更嚴(yán)重。術(shù)后低血鉀使病人肌肉收縮無力，排痰更困難，很容易造成呼吸道梗阻，導(dǎo)致病人突然窒息死亡。術(shù)后第一天發(fā)生的窒息，作者認(rèn)為主要是咽腔部過于狹窄和口腔功能嚴(yán)重受損，以及較多的粘稠痰造成的；術(shù)后第二天以后發(fā)生的窒息除了咽部過于狹窄和較多的粘稠痰外，還伴有低血鉀。造成這類病人咽腔狹窄的原因有兩方面，一是手術(shù)醫(yī)生沒有考慮或沒有重視咽腔的重要性；二是由于病變廣泛，為了徹底切除腫瘤，因此損傷范圍較廣，在修復(fù)時有時難免造成

12、咽腔狹窄。在臨床上我們還觀察到，舌頜頸聯(lián)合根治肌皮瓣修復(fù)的病人，如進(jìn)行第二次全麻插管手術(shù)，其手術(shù)后發(fā)生窒息的可能性大大增加。其主要原因是：這類病人咽腔部因第一次手術(shù)后已變狹窄，因此，第二次全麻插管手術(shù)，無論手術(shù)是口內(nèi)還是口外，是靠近咽喉還是不靠近咽喉，只要是插管，就會造成咽喉一定的損傷，使咽喉充血、水腫，導(dǎo)致咽腔更加狹窄，窒息更容易發(fā)生。本組病例中，有一例病人屬這種情況。據(jù)國外報道4，頸淋巴清掃，尤其是雙側(cè)頸淋巴清掃，術(shù)后可發(fā)生抗利尿激素分泌紊亂綜合征（SIADH），其特征是在尿素氮（BUN），肌酐和血糖正常的情況下，有低鈉血癥和血清滲透壓降低，且伴有尿滲透壓增高。如不及時糾正，可引起嗜睡、頭

13、痛、驚厥、昏迷和致命的心率失常。本組病例未觀察到低鈉血癥。根據(jù)該項研究的結(jié)論，我科制訂了以下預(yù)防措施：在手術(shù)設(shè)計和縫合過程中盡量減少咽腔部的狹窄；術(shù)后患者半臥位，鼓勵患者把痰咳到口腔中，然后用吸引器把痰吸出，咳痰時囑患者家屬輕拍起背部，以利咳痰；術(shù)后給患者噴喉，同時用一些稀釋痰液的藥物；術(shù)后注意消炎止痛；注意水電解質(zhì)平衡，術(shù)后第二天開始補(bǔ)鉀，并根據(jù)每天病人缺鉀情況進(jìn)行補(bǔ)鉀，一般情況靜脈補(bǔ)鉀1.5g/天，持續(xù)1周；合理調(diào)配鼻飼餐，適當(dāng)增加含鉀食物；這類病人第二次全麻插管手術(shù)后和全舌切除的病人術(shù)后，還有縫合后咽腔最狹窄處半徑小于1.0cm的患者，以及（不保留下頜骨下緣）下頜骨切除超過中線，舌根和口

14、底肌肉切除超過中線的患者，一律在麻醉拔管前預(yù)防性氣管切開。在1993年至1997年間，我們共進(jìn)行了這類手術(shù)51例，由于采取了以上措施，無1例病人發(fā)生術(shù)后窒息。19891992年窒息發(fā)生率與19931997年的窒息發(fā)生率相比較，經(jīng)SPSS/PC軟件包處理，統(tǒng)計學(xué)上存在非常顯著性的差異（P0.001）。廣西教育廳立項并資助科研項目作者單位：林毅(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院530021南寧)歐子民(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院530021南寧)鄺海(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院530021南寧)參考文獻(xiàn)1余紹明，彭品祥，劉保林口腔頜面部術(shù)后急性痰液梗阻窒息：附4例報告 J實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，1990；6：103104。2臨野則次，西野卓舌再建既往患者生術(shù)后氣道閉塞癥例 J臨床麻醉，1987；11：65.3錢傳云，況銑，莫治強(qiáng)圍手術(shù)期血鉀濃度變化的臨