肺栓塞病人的護理

1、肺栓塞病人的護理骨傷一科骨傷一科相關概念肺栓塞肺栓塞(PE)(PE)體循環(huán)的各種栓子脫落阻塞肺動脈及其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床病理生理綜合征。最常見的肺栓子為血栓，由血栓引起的肺栓塞也稱肺血栓栓塞。患者突然發(fā)生不明原因的虛脫、面色蒼白、出冷汗、呼吸困難者、胸痛、咳嗽等，并有腦缺氧癥狀如極度焦慮不安、倦怠、惡心、抽搐和昏迷。肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥(PTE)(PTE)為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病。深靜脈血栓形成與肺血栓栓塞 DVT與PTE 是一種疾病在不同部位、不同階段的表現(xiàn)，兩者合稱靜脈血栓栓塞癥(VTE) 1、79%肺栓塞患者 有腿部深靜脈血栓形成的證據(jù) 2、50%近

2、端深靜脈血栓形成患者 發(fā)生肺血栓栓塞 肺栓塞與深靜脈血栓形成統(tǒng)屬一個疾病譜流行病學美國每年約2000,000人患DVT約 600,000人患PE因VTE及并發(fā)癥所致的死亡人數(shù)超過300,000，大于AIDS及乳腺癌死亡人數(shù)的總和Gerotziafas and Samama. Curr Opin Pulm Med. 2004. Heit at: 47th Annual Meeting and Exposition, 2005 Thom. Circulation. 2006.肺栓塞的現(xiàn)狀發(fā)病率高高：僅次于CAD和HBP。易易漏診及誤診：警惕性不高，漏診率高。不經(jīng)治療死亡率高高：達20%-30%。明

3、確診療者死亡率明顯下降下降：可降至2-8% 。 病因 1.栓子來源（1）血栓于手術后2448小時內(nèi)，腓靜脈內(nèi)血栓、盆腔靜脈血栓是重要來源，多發(fā)生于婦科手術、盆腔疾患等。血栓性靜脈炎可因血栓繼續(xù)蔓延致深靜脈形成肺栓塞，也可以是淺靜脈血栓游離脫落到肺動脈形成肺栓塞。（2）其他栓子如脂肪栓、空氣栓、羊水、骨髓、轉(zhuǎn)移性癌、細菌栓、心臟贅生物等均可引起本病。 病因 2.靜脈血栓形成的條件（1）血流淤滯（2）靜脈血管壁損傷。（3）高凝狀態(tài)。 根據(jù)栓子大小及其阻塞肺動脈的程度，臨床表現(xiàn)有輕重之分： 1.主要表現(xiàn) 以起病突然、腦缺氧等一系列表現(xiàn)為主。 起病突然，患者突然發(fā)生不明原因的虛脫、面色蒼白、出冷汗、呼

4、吸困難者、胸痛、咳嗽等癥，甚至暈厥、咯血。腦缺氧癥狀：患者極度焦慮不安、恐懼、惡心、抽搐和昏迷。急性疼痛：胸痛、肩痛、頸部痛、心前區(qū)及上腹痛?？傊?，根據(jù)栓子的大小及阻塞的部位表現(xiàn)不盡相同，但暈厥可能是急性肺栓塞惟一或首發(fā)癥狀。 根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為猝死型；急性心源性休克型；急性肺心病型；肺梗死型；突發(fā)性不明原因型。臨床表現(xiàn) 2.體征 大的動脈栓塞可出現(xiàn)急性右心衰竭的癥狀，甚至突然死亡。心動過速，甚至有舒張期奔馬律，肺動脈第二音亢進，主動脈瓣及肺動脈瓣有第二音分裂，休克、發(fā)紺、頸靜脈怒張、肝大。肺部濕啰音、胸膜摩擦音、喘息音及肺實變的體征。臨床表現(xiàn)心電圖血氣分析D-二聚體超聲下血管內(nèi)血栓檢查等。

5、檢查 根據(jù)臨床表現(xiàn)及相關檢查心電圖、心超、根據(jù)臨床表現(xiàn)及相關檢查心電圖、心超、D-D-二聚體、動脈血氣、放射性核素肺通二聚體、動脈血氣、放射性核素肺通氣掃描、氣掃描、CTPACTPA可協(xié)助診斷或確診。可協(xié)助診斷或確診。 診斷胸部CT及增強CTA.箭頭示雙側肺栓子B.星花示右室增大 診斷：肺動脈造影診斷：肺動脈造影 肺動脈造影是診斷肺栓塞最特異的方法，被認為是目前診斷PE的金標準 直接影像學表現(xiàn)為血管完全阻斷或充盈缺損，間接影像學表現(xiàn)為造影劑流動緩慢、局部低灌注 通常認為所有非侵入性檢查無明確結果或無法得到結果的患者，方選擇肺動脈造影肺動脈造影正常肺動脈正常肺動脈肺動脈造影 The most r

6、eliable signs of pulmonary embolus are: An Intraluminal filling defect An Abrupt termination of a branch vessel診斷：下肢B型超聲造影（US） US可直接看到血栓（血栓在靜脈內(nèi)呈高回聲信號），靜脈不能被壓迫是DVT的特定征象而且是唯一的診斷指標 對于有下肢靜脈血栓形成癥狀的病人，US診斷DVT的敏感性和特異性分別達到95%和98%，但對于懷疑PE患者的診斷敏感性較低（3050%） 正常的US結果不能排除PE 診斷：診斷：放射性核素肺掃描 包括灌注顯像和通氣顯像，因其無創(chuàng)性和經(jīng)過廣泛的臨

7、床實驗評價而在PE的診斷中起重要作用 核素灌注顯像時，由于肺動脈分支閉塞而在相應的血管床沒有微粒分布，顯像成為冷區(qū) 核素通氣顯像采用放射性惰性氣體或氣體溶膠，經(jīng)氣道吸入后，在肺內(nèi)的放射性分布與局部通氣量成正比，可以估測肺的局部通氣功能或氣道的通暢情況。 診診 斷斷 在臨床表現(xiàn)和初步檢查提示PTE（疑診）的情況下，應安排PTE的確認檢查（CT肺動脈造影、放射性核素肺通氣/血流灌注掃描、MRI肺動脈造影、肺動脈造影），其中1項陽性即可確定診斷。鑒別診斷 本病的臨床和胸部X線變化常需與急性心肌梗死、主動脈夾層動脈瘤破裂和肺炎等鑒別。原發(fā)性肺動脈高壓與肺栓塞復發(fā) 相似點：癥狀：疲乏，活動時呼吸困難最常

8、見，胸痛、昏厥、咯血、紫紺也較常見臨床經(jīng)過：進行性呼吸困難，右心衰竭血流動力學：右心室壓力升高、肺毛細血管嵌壓正常治療：包含抗凝治療急性肺栓塞的治療 1.1.本病發(fā)病急，須做急救處理本病發(fā)病急，須做急救處理 （1 1）絕對臥床休息，高濃度吸氧。）絕對臥床休息，高濃度吸氧。 （2 2）放置中心靜脈壓導管，測量中心靜脈壓，控）放置中心靜脈壓導管，測量中心靜脈壓，控制輸液入量及速度。制輸液入量及速度。 （3 3）鎮(zhèn)痛。有嚴重胸痛時可用嗎啡皮下注射，休）鎮(zhèn)痛。有嚴重胸痛時可用嗎啡皮下注射，休克者避免使用?？苏弑苊馐褂谩?（4 4）抗休克治療。）抗休克治療。 （5 5）解痙。）解痙。 2.抗凝療法 給予

9、相應抗凝治療，監(jiān)測國際標準化比值穩(wěn)定在2.0-3.0，或根據(jù)患者栓塞面積大小及生命體征情況給予溶栓治療后維持抗凝治療。 3.外科治療 （1）肺栓子切除術本方法死亡率高，但可挽救部分患者生命，必須嚴格掌握手術指征。 （2）腔靜脈阻斷術主要預防栓塞的復發(fā)。方法有手術夾、傘狀裝置、網(wǎng)篩法、折疊術等。1.早期發(fā)現(xiàn)下肢深層靜脈血栓形成多數(shù)患者可以防止肺栓塞的發(fā)生。為防止靜脈血栓形成可采取以下措施：（1）手術應做到操作輕柔、細致，減少組織損傷。在分娩過程中應及時糾正脫水，防止血液凝固性增加。（2）早期下床活動，促進血液回流，增強血液循環(huán)。（3）必要時應用預防性抗凝血療法。預防2.藥物抗凝，預防血栓形成（1

10、）小劑量肝素。（2）口服抗凝劑。（3）抗血小板制劑預防護理一、保持氧氣供需平衡 1、臥床休息，減少機體氧耗。2、給氧：病人有呼吸困難時，應立即根據(jù)缺氧嚴重程度選擇適當?shù)慕o氧方式和吸入氧濃度進行給氧治療，以提高PaO2。護理二、監(jiān)測呼吸及重要臟器的功能狀態(tài)：對高度懷疑或確診PTE的病人，需住監(jiān)護病房，對病人進行嚴密監(jiān)測，以提供診斷信息并指導治療，包括： 呼吸狀態(tài)：嚴密監(jiān)測病人的呼吸、血氧飽和度、動脈血氣、心率及肺部體征的變化，當出現(xiàn)呼吸加速、淺表，動脈血氧飽和度降低，心率加快等表現(xiàn)，提示呼吸功能受損、機體缺氧。 意識狀態(tài)：監(jiān)測病人有無煩躁不安、嗜睡、意識模糊、定向力障礙等腦缺氧的表現(xiàn)。 循環(huán)狀態(tài)

11、：肺動脈栓塞可導致心功能不全，需監(jiān)測病人有無頸靜脈充盈度增高、肝大、肝頸靜脈回流征陽性、下肢水腫及靜脈壓升高等右心功能不全的表現(xiàn)。當較大的肺動脈栓塞后，可使左心室充盈壓降低、心排血量減少，因此需嚴密監(jiān)測血壓和心率的改變。 心電活動：肺動脈栓塞時可導致心電圖的改變，當監(jiān)測到心電圖的動態(tài)改變時，有利于肺栓塞的診斷。溶栓治療后如出現(xiàn)胸前導聯(lián)T波倒置加深可能是溶栓成功、右室負荷減輕、急性右心擴張好轉(zhuǎn)的反應。 另外，嚴重缺氧的病人可導致心動過速和心律失常，需嚴密監(jiān)測病人的心電改變。護理三、體位護理 急性期和溶栓治療期2周內(nèi),患者應絕對臥床休息,以防止發(fā)生血栓脫落,引起危險. 臥床期間,定時更換體位,以保

12、護皮膚完整性,并增加舒適度.若合并下肢靜脈栓塞,可將患肢用軟枕抬高2030,膝關節(jié)屈曲15,禁止按摩患肢及對患肢行冷熱敷.護理四、消除再栓塞的危險因素 急性期：病人除絕對臥床外，還需避免下肢過度屈曲，一般在充分抗凝的前提下臥床時間為23周；保持大便通暢，避免用力，以防下肢血管內(nèi)壓力突然升高，要避免腹壓增加的因素，如上呼吸道感染，要積極治療，以免咳嗽時腹壓增大，使血栓再次脫落形成新的危及生命的栓塞。 吸煙者應勸其戒煙；臥床期間所有的外出檢查均要平車接送。護理 恢復期：需預防下肢血栓形成，如病人仍需臥床，下肢須進行適當?shù)幕顒踊虮粍雨P節(jié)活動，穿抗栓襪或氣壓襪，不在腿下放置墊子或枕頭，以免加重下肢循環(huán)

13、障礙。護理 觀察下肢深靜脈血栓形成的征象：由于下肢深靜脈血栓形成以單側下肢腫脹最為常見，因此需測量和比較雙側下肢周徑，并觀察有無局部皮膚顏色的改變，如發(fā)紺。下肢周徑的測量方法：大、小腿周徑的測量點分別為髕骨上緣以上15cm處和髕骨下緣以下1Ocm處，雙側下肢周徑差1cm有臨床意義。檢查是否存在Homan征陽性（輕輕按壓膝關節(jié)并取屈膝、踝關節(jié)急速背曲時出現(xiàn)腋窩部、腓腸肌疼痛）。護理 五、右心功能不全的護理：如病人出現(xiàn)右心功能不全的癥狀，需按醫(yī)囑給予強心劑，限制水鈉攝人，并按肺源性心臟病進行護理。 六、低排血量和低血壓的護理：當病人心排血量減少出現(xiàn)低血壓甚至休克時，應按醫(yī)囑給予靜脈輸液和升壓藥物，

14、注意記錄液體出入量，當病人同時伴有右心功能不全時尤應注意液體出入量的調(diào)整護理 七、心理護理 發(fā)病急,病情重,常伴有劇烈疼痛,呼吸困難,有瀕死感,患者易出現(xiàn)煩躁,焦慮甚至恐懼心理 給病人以安全感：當病人突然出現(xiàn)嚴重的呼吸困難和胸痛時，醫(yī)務人員需保持冷靜，避免引起緊張慌亂的氣氛而加重病人的恐懼心理。護士應盡量陪伴病人，告訴病人目前的病情變化，用病人能夠理解的詞句和方式解釋各種設備、治療措施和護理操作，并采用非言語性溝通技巧，如撫摸、握住病人的手等增加病人的安全感，減輕其恐懼，并讓病人知道醫(yī)生、護士正在積極處理目前的緊急狀態(tài)，減輕其痛苦。 另外，當病情劇變時，親人的陪伴可有效地降低病人的焦慮和恐懼心

15、理，因此，在不影響搶救的前提下，可允許家屬陪伴病人。護理 鼓勵病人充分表達自己的情感：應用適當?shù)臏贤记纱偈共∪吮磉_自己的擔憂和疑慮。 溶栓后患者臨床上自覺癥狀減輕，均有不同程度的想下床活動的愿望，這時應使患者了解溶栓后仍需臥床休息，以免栓子脫落，造成再栓塞。 護理 八、用藥護理：按醫(yī)囑適當使用鎮(zhèn)靜、止痛、鎮(zhèn)咳等相應的對癥治療措施，注意觀察療效和不良反應。 九、出血的觀察健康指導 （1）防防止血止血液淤滯液淤滯 對存在發(fā)生DVT危險因素的人，指導其避免可能增加靜脈血流淤滯的行為，如長時間保持坐位，特別是架腿而坐；穿束膝長筒襪、長時間站立不活動等。 鼓勵臥床病人進行床上肢體活動，不能自主活動的病人需進行被動關節(jié)活動，病情允許時需協(xié)助早期下地活動和走路。不能活動的病人，將腿抬高致心臟以上水平，可促進下肢靜脈血液回流。 利用機械作用如穿加壓彈力抗栓襪、應用下肢間歇序貫加壓充