消化道黏膜下腫瘤的診斷與治療

1、消化道黏膜下腫瘤的診斷與治療         【論文關(guān)鍵詞】消化道；黏膜下腫瘤；內(nèi)鏡治療；診斷；超聲   【論文摘要】 目的 探討內(nèi)鏡超聲在上消化道黏膜下腫瘤診斷及治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法 內(nèi)鏡結(jié)合超聲內(nèi)鏡進(jìn)行臨床診斷，確診患者行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)。結(jié)果 內(nèi)鏡超聲診斷符合率為100%，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)有效率為968%，無任何并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 超聲胃鏡可判斷腫瘤起源層次，內(nèi)鏡下治療對(duì)機(jī)體損傷小，并發(fā)癥少，值得臨床推廣。 消化道黏膜下腫瘤(submucosal tumor，SMT)泛指一類來自黏膜層以下

2、(非黏膜組織)的消化道病變。隨著內(nèi)窺鏡的普及和高頻電切術(shù)的應(yīng)用，為消化道黏膜下腫瘤診治開辟了新的途徑，消化道SMT的發(fā)現(xiàn)和診斷水平有了顯著提高。同時(shí)內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)是內(nèi)鏡治療的常用方法，常用來治療消化道早期腫瘤及扁平息肉?，F(xiàn)將我院2004年2月到2007年10月收治的31例消化道黏膜下腫瘤內(nèi)窺鏡下診療資料報(bào)告如下。 1 臨床資料 11 一般資料 2004年2月到2007年10月在我院行胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)黏膜下腫瘤并進(jìn)一步行內(nèi)鏡超聲檢查者31例，其中男25例，女6例，年齡2473歲，平均49歲。診斷依據(jù)：腫瘤表面覆蓋黏膜光滑；用活檢鉗

3、夾住并牽拉覆蓋黏膜時(shí)，其可在腫瘤表面移動(dòng)；閉合的活檢鉗推頂腫瘤，可使其在黏膜下移動(dòng)；多數(shù)腫瘤呈丘形或半球形向腔內(nèi)隆起，基底部寬大，境界不明確，直徑多在2 cm 以內(nèi)；腫瘤較大時(shí)可見橋形黏膜皺襞。術(shù)前常規(guī)內(nèi)鏡下病理活檢，與術(shù)后病理檢查相對(duì)照，部分病例接受超聲胃鏡檢查。 12 超聲內(nèi)鏡臨床診斷 31例患者都進(jìn)行內(nèi)鏡超聲檢查，其中良性間質(zhì)瘤18例(581%)，直徑053 cm，10例位于固有肌層，8例位于黏膜肌層；惡性間質(zhì)瘤6例(194%)，直徑255 cm，均起源于固有肌層；脂肪瘤3例(97%)，直徑122 cm，均起源于黏膜下層；異位胰腺3例(97%)，直徑082 cm，均起源于黏膜下層；胃底靜

4、脈曲張1例(32%)。 13 治療方法 固有肌層良性間質(zhì)瘤患者行內(nèi)鏡下高頻電凝切除2例，行手術(shù)切除8例；位于黏膜肌層行內(nèi)鏡下高頻電凝切除2例，行黏膜切除術(shù)切除6例；惡性間質(zhì)瘤都行手術(shù)切除；脂肪瘤手術(shù)切除1例，內(nèi)鏡黏膜下電凝切除2例；異位胰腺與胃底靜脈曲張行手術(shù)治療。 2 結(jié)果 21 治療結(jié)果 在內(nèi)鏡治療中，起源于固有肌層的良性間質(zhì)瘤未能完全切除1例，其余均完全切除，無任何并發(fā)癥發(fā)生，有效率為968%。同時(shí)標(biāo)本行病理檢查，符合率為100%。 22 術(shù)后隨訪 所有患者都得到術(shù)后隨訪，隨訪期16個(gè)月(平均35個(gè)月)，復(fù)查內(nèi)鏡，創(chuàng)面基本愈合，無病變殘留和復(fù)發(fā)。 3 討論 消化道黏膜下腫瘤（SMT）是來

5、自上消化道壁非上皮性間葉組織的一類腫瘤，包括間質(zhì)細(xì)胞瘤、神經(jīng)源性腫瘤、脂肪瘤、纖維瘤、血管瘤等，內(nèi)鏡檢查?？砂l(fā)現(xiàn)消化道存在隆起性病變，但很難判斷其性質(zhì)。近年來國內(nèi)外報(bào)道日益增多，腫瘤的檢出率也有所提高。消化道黏膜下腫痛以良性腫瘤多見，惡性腫瘤少見，主要有平滑肌肉瘤、脂肪瘤和血管肉瘤。2 cm以下的腫瘤多為良性，罕見惡性。腫瘤表面黏膜多完整未潰破。內(nèi)窺鏡定性診斷困難。內(nèi)窺鏡活檢病理多為黏膜組織，極少數(shù)可取到腫瘤組織。超聲內(nèi)窺鏡可了解腫瘤的范圍和深度，對(duì)定性診斷有一定的幫助，易被患者普遍接受。本組患者的超聲內(nèi)鏡診斷符合率為100%，顯示出了其很好的優(yōu)越性。   

6、60;     通常我們內(nèi)鏡下治療的指征是位于黏膜層或黏膜下層的血管性病變以外的所有黏膜下腫瘤。而消化道內(nèi)的黏膜下腫瘤中位于固有肌層內(nèi)的間質(zhì)瘤是比較多見的。所以，如果沒有超聲內(nèi)鏡的檢查，直接憑經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行切除治療，那么因此而產(chǎn)生出血、穿孔并發(fā)癥的可能性還是比較大的，同時(shí)由于腫瘤的位置較深也不容易完全根治切除全部瘤體。內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)在治療中要注重以下要點(diǎn)：術(shù)前應(yīng)用色素內(nèi)鏡、高分辨率放大內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡以及掌握一定操作和診斷技巧的內(nèi)鏡醫(yī)師能有效鑒別良、惡性病變；術(shù)中黏膜下注射生理鹽水觀察抬舉征，非抬舉征簡化了對(duì)黏膜下層大量浸潤癌的鑒別，如黏膜下層以下癌

7、浸潤和癌巢周圍伴纖維化，其腫瘤纖維化部分與固有肌層之間容易發(fā)生粘連，局部注射后腫瘤與固有肌層之間分離難易度也有助于判斷病灶的可切除性；注射鹽水要夠量，使黏膜層與固有肌層分開，黏膜下層與肌層之間分離可降低高頻電對(duì)肌層的損傷，尤其對(duì)范圍較大的腫瘤病灶，由于電切時(shí)間較長，易損傷固有肌層而造成出血或穿孔，因此，使黏膜層與固有肌層充分分離更重要。圈套器套住后病灶能充分提起，活動(dòng)度好，說明未套住固有肌層；對(duì)表淺病灶，直徑2 cm，由于無較大血管，可單用切割電流或以切割電流為主的凝切混合電流，切除范圍應(yīng)大于腫瘤邊緣正常組織；對(duì)隆起性巨大息肉，直徑2 cm，由于可能存在較大血管，應(yīng)適當(dāng)增加電流中凝固電流指數(shù)，

8、也可以采用凝、切交替進(jìn)行切除。本組31例患者采用EMR治療，有效率為968%，無任何并發(fā)癥發(fā)生，顯示出了極好的療效。 我們知道，促進(jìn)正氮平衡營養(yǎng)不良已被證明是手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的主要因素。胃腸道腫瘤患者由于攝食不足，手術(shù)應(yīng)激和腫瘤消耗更易發(fā)生營養(yǎng)不良。有資料顯示40%以上胃腸道腫瘤患者存在不同程度的營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良可導(dǎo)致機(jī)體組分的改變、組織消耗、器官功能的破壞以及免疫功能的損害。 總之，超聲內(nèi)鏡下診斷與治療黏膜下腫瘤具有重要的指導(dǎo)意義，在超聲內(nèi)鏡指導(dǎo)下，采用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)是一項(xiàng)簡單、有效、方便、快速、經(jīng)濟(jì)、損傷小、較安全的治療手段，值得推廣應(yīng)用。 參考文獻(xiàn) 1 孫思予，李巖內(nèi)鏡超聲介入技術(shù)的臨床應(yīng)用中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2005，25（3）：217-218. 2 鄺子良，陳莉君，陳虹心內(nèi)鏡治療上消化道異物應(yīng)用探討中國基層醫(yī)藥，2006，13（12）：2055. 3 周平紅，姚禮慶，秦新裕經(jīng)內(nèi)鏡微探頭超聲檢查對(duì)大腸粘膜下腫瘤的診斷價(jià)值中華胃腸外科雜志，2003，6：14-16. 4 任旭，孫曉梅，郝金玉，等內(nèi)鏡治療消化道黏膜下腫瘤醫(yī)學(xué)研究