護理安全(不良)事件度總結(jié)

1、康復醫(yī)學科2022年護理平安不良、隱患事件總結(jié)、康復醫(yī)學科2022年護理不良事件級別統(tǒng)計表事件等級1級事件警告事件2級事件不良后果事件3級事件未造成后果事 件4級事件隱患事件報告例數(shù)0020所占比例0%0%100%0%備注：1、 不良事件定義：是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務人員人身平安的因素和事件。不良事件包括可預防的和不可預防的兩種。2、報告范圍：凡在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的或在院外轉(zhuǎn)運病人時發(fā)生的不良事件均屬主動報告的范圍。3、1級事件警告事件：非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中

2、造成永久性功能喪失。4、2級事件不良后果事件：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能 損害。5、3級事件未造成后果事件：雖然發(fā)生的錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有 輕微后果而不需任何處理可完全康復。6、4級事件隱患事件：由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實。2022年康復醫(yī)學科護理不良事件級別分析圖二、康復醫(yī)學科2022年護理不良事件類型統(tǒng)計表項母月例數(shù)跌 倒墜 床非計院發(fā) 壓瘡藥物事件 給藥錯誤其他合計護士 長簽 名劃拔管性注射輸液口 服針刺 傷藥物 反響護理 投訴依從 性事 件1月000000010001言麗燕2月000000000000言麗燕3月00000

3、0000000言麗燕4月000000000000言麗燕5月000000000000言麗燕6月000000000000言麗燕7月000000000000言麗燕8月000000000000言麗燕9月000000000000言麗燕10月000000010001言麗燕11月000000000000言麗燕12月000000000000言麗燕合計000000020002言麗燕所占 比例0%0%0%0%0%0%0%100%0%0%0%言麗燕、2022年發(fā)生不良事件例數(shù)與2022年、2022年比擬見以下圖2022年不良事件例數(shù)與2022、2022年比擬圖三、2022年發(fā)生護理不良事件例數(shù)與 2022年、202

4、2年的分析。今年發(fā)生并上報不良事件共 2例，與2022年比增加了 1例，與2022年相 比減少了 1例。分析其中原因主要是患者依從性差及 護理人員宣教及病情評估力度不夠，今年護理不良事件發(fā)生率下降，說明在平安管理方面我科有較大進 步。言麗燕護士長在強調(diào)要求每位護理人員認真學習“護理平安不良事件 報告制度、“護理平安不良事件處理流程、“護理平安不良事件主動 報告獎勵與處分規(guī)定 “常見護理平安隱患及處理措施等相關(guān)知識，人人掌握 護理平安不良事件各項相關(guān)知識，深刻領(lǐng)會護理平安不良事件主動報 告獎勵與處分規(guī)定，反復培訓學習與強調(diào)，加強監(jiān)督，采取有效措施預防護理 平安不良事件的發(fā)生。在今年的護理不良事件

5、中，均為護理人員針刺傷事件，因此在工作中加強 護理人員的平安培訓，對患者宣教到位，實施平安防護措施顯得尤為重要。四、2022年發(fā)生不良事件嚴重程度與 2022年、2022年比擬見以下圖。2022年發(fā)生不良事件嚴重程度與2022、2022年比擬圖1 2022年2022年J 2022年五、發(fā)生不良事件嚴重程度的分析2022年發(fā)生護理不良事件2例中，事件等級均為皿級事件。嚴重程度與2022 年一致。六、2022年康復醫(yī)學科護理不良事件及護理平安隱患歸因分析本年度共查擺平安隱患共 41起。其中因各項規(guī)章制度、職責執(zhí)行不嚴14起占34.15%，如宣教不到位、消毒隔離制度及交接班制度執(zhí)行不到位等。業(yè) 務不

6、熟練0起占0%,巡視觀察不到位5起占12.20%，設(shè)施因素3起占 7.32%，環(huán)境因素4起占9.76%，患者或家屬因素15起占36.58%2022年康復醫(yī)學科共發(fā)生護理不良事件 2 例，均為 3級事件， 2例護理不 良事件均為護理人員銳器傷事件。發(fā)生不良事件月份為 1、10 月份。護士長組織全體護理人員對 2022年所發(fā) 生的護理不良事件及護理平安隱患進行分析討論，總結(jié)出引起不良事件發(fā)生的 因素。如下：一、護理人員因素。1、責任護士未對病人進行反復的平安宣教。2、當班護理人員對存在高危跌倒風險的患者平安意識淡薄，對患者病情觀 察不到位，巡視病房不及時，不能及時發(fā)現(xiàn)患者的需求。尤其對特殊患者，如

7、 心電監(jiān)護、吸氧、有管道滑脫危險因素的患者巡查、評估不到位。3、交接班人員對病情較重或特殊患者交接不夠仔細，未能及時發(fā)現(xiàn)患者存 在的平安隱患及問題。尤其對臥床病人的交接與觀察浮于外表形式，造成習慣 性疏漏。4、夜班護理人員缺乏，不能及時發(fā)現(xiàn)每位患者存在的平安問題。5、護理人員執(zhí)行規(guī)章制度不嚴。6、低年資護士缺乏經(jīng)驗，平安意識薄弱，未按工作流程執(zhí)行護理工作。 二、患者及陪人因素。1、患者因躁動、長期臥床、疾病因素等影響導致依從性差。2、患者高估自己的能力，自尊心強，不愿向他人尋求幫助而自行活動。3、患者使用輔助用具不當。4、家屬或陪護人員依從性差。5、患者知識缺乏。三、疾病方面因素。1、患者年老

8、，肢體活動不利，體質(zhì)虛弱，認知功能差或減退。2、由于疾病本身因素導致患者感覺反響能力不佳，骨骼肌肉等疼痛等導致 活動障礙。3、患者有頭暈等病癥。四、其他方面因素。1、病房設(shè)施簡陋，存在平安隱患，平安設(shè)施不夠完善。2、活動不便的患者未使用輔助用具， 病床距離地面較高， 未使用床欄保護七、2022年護理不良事件魚骨圖分析及改進措施1、護理不良事件魚骨圖分析2022年康復醫(yī)學科護理不良事件魚骨分析圖人環(huán)護士操作不當進行銳器處理操 作時不按流程違反正確操作規(guī)程制度執(zhí)行不嚴JF護理人員平安環(huán)境光線太暗未做好防護措施意識淡薄法物都在操作后銳器處理時存在問題護 理 人 員 銳 器 傷2、改進措施:通過魚骨圖

9、分析，充分找出有可能發(fā)生患者住院護理不良事件的原因，通 過調(diào)查分析，最終找出其主要原因是護士平安意識淡薄，未嚴格執(zhí)行銳器正確 處理制度。針對這些原因提出以下整改措施：1、對接觸患者體液或血液后的物品嚴格按 ?醫(yī)院廢棄物處理感染管制規(guī)程? 進行分類處理。2、科室加強對護理人員防護知識的培訓，尤其對低年資護士嚴格要求其按 操作規(guī)程進行各項護理操作。護士提高自身防護意識。3、使用后的銳器第一時間放入銳器盒，防止第二次用手接觸。利器盒應合 理放置，放置于靠近醫(yī)務人員，方便醫(yī)務人員操作的地方。在進行銳器處理及 其他醫(yī)療垃圾處理時保證環(huán)境平安，光線充足4、防止一些自身存在的不良習慣。綜上所訴，康復醫(yī)學科 2022 年度發(fā)生護理不良事件例數(shù)較前兩年下降，但 在針