商業(yè)健康保險(xiǎn)精算基礎(chǔ)

1、東南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)醫(yī)療保險(xiǎn)系張 2004.5.14 南京 8:3011:00本章學(xué)習(xí)目的 掌握商業(yè)健康保險(xiǎn)精算概念與原則； 熟悉商業(yè)健康保險(xiǎn)定價(jià)原理和方法； 熟悉商業(yè)健康保險(xiǎn)精算監(jiān)管； 了解商業(yè)健康保險(xiǎn)準(zhǔn)備金的計(jì)提； 掌握商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)原則； 掌握商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)中應(yīng)重視的幾個(gè)因素；主要內(nèi)容第一節(jié)第一節(jié) 商業(yè)健康保險(xiǎn)的精算概述商業(yè)健康保險(xiǎn)的精算概述第二節(jié)第二節(jié) 商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)率厘定與保險(xiǎn)定價(jià)商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)率厘定與保險(xiǎn)定價(jià)第三節(jié)第三節(jié) 商業(yè)健康保險(xiǎn)的準(zhǔn)備金商業(yè)健康保險(xiǎn)的準(zhǔn)備金第四節(jié)第四節(jié) 健康保險(xiǎn)的精算監(jiān)管健康保險(xiǎn)的精算監(jiān)管第五節(jié)第五節(jié) 商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的

2、設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)附錄：附錄：健康保險(xiǎn)管理辦法健康保險(xiǎn)管理辦法第五章第五章 精算要求精算要求測(cè)算與精算精算：是一門(mén)以概率論和數(shù)學(xué)統(tǒng)計(jì)為基礎(chǔ)，結(jié)合人口學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、社會(huì)學(xué)、金融和保險(xiǎn)理論等多學(xué)科知識(shí)，對(duì)各種經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中的未來(lái)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析、評(píng)估和管理的數(shù)量分析方法。理論基礎(chǔ): 1.風(fēng)險(xiǎn)理論（概率理論基礎(chǔ)）；2.利息理論；3.衛(wèi)生服務(wù)需求與利用；4.保險(xiǎn)理論?；舅枷?制定保險(xiǎn)費(fèi)遵循：“收支相抵”原則醫(yī)療保險(xiǎn)精算所要解決的問(wèn)題包括疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的估計(jì)、醫(yī)療保險(xiǎn)定價(jià)、準(zhǔn)備金提存、償付能力估計(jì)、盈利能力估計(jì)、新險(xiǎn)種的開(kāi)發(fā)等。醫(yī)療保險(xiǎn)精算的原則 商業(yè)健康保險(xiǎn)精算原則： “收支相抵” 保費(fèi)=純

3、保費(fèi)+附加保費(fèi)1.彌補(bǔ)異常風(fēng)險(xiǎn)損失的附加保費(fèi)2.彌補(bǔ)保險(xiǎn)人經(jīng)營(yíng)費(fèi)用的附加保費(fèi)3.為保險(xiǎn)人提供利潤(rùn)的附加保費(fèi)n合作醫(yī)療測(cè)算原則： “以收定支，量入為出，收支平衡”醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償基金= 醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)+管理費(fèi)+風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償基金= 醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)+管理費(fèi)+風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金第一節(jié)第一節(jié) 商業(yè)健康保險(xiǎn)的精算概述商業(yè)健康保險(xiǎn)的精算概述一、一、商業(yè)健康保險(xiǎn)精算的概念 保險(xiǎn)精算學(xué)是一門(mén)以概率論和數(shù)理統(tǒng)計(jì)為基礎(chǔ)，綜合運(yùn)用經(jīng)濟(jì)、人口和社會(huì)等多學(xué)科知識(shí)，主要從數(shù)量方面研究保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)管理的規(guī)律，為保險(xiǎn)公司或其他各類(lèi)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)管理提供決策依據(jù)和數(shù)量工具的專(zhuān)門(mén)學(xué)科。二、商業(yè)健康保險(xiǎn)的精算思想 “收支相抵” 三、商業(yè)健康保險(xiǎn)的

4、精算任務(wù) 費(fèi)率的厘定（定價(jià)）；賠付率的計(jì)算；準(zhǔn)備金的提取。 第二節(jié)第二節(jié) 商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)率厘定與保商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)率厘定與保險(xiǎn)定價(jià)險(xiǎn)定價(jià)一、商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)率與費(fèi)率厘定一、商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)率與費(fèi)率厘定二、商業(yè)健康保險(xiǎn)定價(jià)二、商業(yè)健康保險(xiǎn)定價(jià)一、商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)率與費(fèi)率厘定一、商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)率與費(fèi)率厘定（一）商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)率與保費(fèi)的概念（一）商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)率與保費(fèi)的概念（二）商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)率厘定的基本方法（二）商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)率厘定的基本方法（三）影響健康保險(xiǎn)費(fèi)率的因素（三）影響健康保險(xiǎn)費(fèi)率的因素（四）幾種常見(jiàn)險(xiǎn)種的費(fèi)率厘定（四）幾種常見(jiàn)險(xiǎn)種的費(fèi)率厘定（五）費(fèi)率調(diào)整（五）費(fèi)率調(diào)整（一）商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)率與保

5、費(fèi)的概念（一）商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)率與保費(fèi)的概念 保險(xiǎn)費(fèi)簡(jiǎn)稱(chēng)保費(fèi)，是投保人向保險(xiǎn)人購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)時(shí)所支付的價(jià)格，而保險(xiǎn)費(fèi)率是每一元保額應(yīng)收取的保險(xiǎn)費(fèi)。 保險(xiǎn)費(fèi)和保險(xiǎn)費(fèi)率之間關(guān)系是： 健康保險(xiǎn)費(fèi)=健康保險(xiǎn)費(fèi)率保險(xiǎn)金額 健康保險(xiǎn)保費(fèi)包括純保費(fèi)和附加保費(fèi)，即： 健康保險(xiǎn)費(fèi)=健康保險(xiǎn)純保費(fèi)+健康保險(xiǎn)附加保費(fèi)（二）商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)率厘定的基（二）商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)率厘定的基本方法本方法1、純保費(fèi)法、純保費(fèi)法2、損失費(fèi)率法、損失費(fèi)率法3、均衡保費(fèi)計(jì)算、均衡保費(fèi)計(jì)算4、預(yù)測(cè)最終損失、預(yù)測(cè)最終損失損失進(jìn)展法損失進(jìn)展法1、純保費(fèi)法、純保費(fèi)法 健康保險(xiǎn)的純保費(fèi)(Pure Premium)，或稱(chēng)凈保費(fèi)（Net Premium），指保

6、險(xiǎn)人所收取之保險(xiǎn)費(fèi)恰好補(bǔ)償預(yù)期承保風(fēng)險(xiǎn)成本的保費(fèi)，即索賠的期望損失金額，其數(shù)額依據(jù)損失概率計(jì)算而得。 R每風(fēng)險(xiǎn)單位的（指示）費(fèi)率；P純保費(fèi)；F每風(fēng)險(xiǎn)單位的固定費(fèi)用；V可變費(fèi)用因子；Q利潤(rùn)。QVFPR12、損失費(fèi)率法、損失費(fèi)率法R指示費(fèi)率；A調(diào)整因子（W經(jīng)驗(yàn)損失率；T目標(biāo)損失率）；R0當(dāng)前費(fèi)率。V=（傭金+稅收，執(zhí)照+其它承保費(fèi)用）/承保保費(fèi)+一般管理費(fèi)用/保費(fèi) V可變費(fèi)用因子，與保費(fèi)直接相關(guān)的費(fèi)用因子；Q利潤(rùn)；G與保費(fèi)不直接相關(guān)的費(fèi)用與損失之比。W經(jīng)驗(yàn)損失率；L經(jīng)驗(yàn)損失；E經(jīng)驗(yàn)期內(nèi)的已知風(fēng)險(xiǎn)單位；R0當(dāng)前費(fèi)率。TWAARR0GQVT110ERLW 3、均衡保費(fèi)計(jì)算、均衡保費(fèi)計(jì)算（1）風(fēng)險(xiǎn)單位擴(kuò)

7、展法：對(duì)每張保單都用當(dāng)前費(fèi)率重新計(jì)算。（2）平行四邊形法：該方法假設(shè)風(fēng)險(xiǎn)在經(jīng)驗(yàn)期內(nèi)均勻分布，并根據(jù)簡(jiǎn)單的幾何關(guān)系將各年份的已知保費(fèi)調(diào)整到當(dāng)前費(fèi)率水平。 4、預(yù)測(cè)最終損失、預(yù)測(cè)最終損失損失進(jìn)展法損失進(jìn)展法反映損失變化的一般方法，是對(duì)觀(guān)察數(shù)據(jù)進(jìn)行曲線(xiàn)擬合。損失進(jìn)展因子反映了未賠付賠案在進(jìn)展中的索賠額變化，而索賠額趨勢(shì)因子表現(xiàn)了損失發(fā)展的趨勢(shì)。在計(jì)算健康保險(xiǎn)純保費(fèi)時(shí)還要考慮趨勢(shì)因子（trend factor）和保險(xiǎn)因子（insurance factor）的影響。趨勢(shì)因子指下一年醫(yī)療服務(wù)成本比上一年增加的比例，它反映的是由藥品價(jià)格上漲、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整等原因?qū)е碌尼t(yī)療服務(wù)費(fèi)用增加的效應(yīng)。保險(xiǎn)因子反映的

8、是引進(jìn)保險(xiǎn)機(jī)制后使被保險(xiǎn)人醫(yī)療需求和費(fèi)用增加或減少的效應(yīng)，簡(jiǎn)記為f（R），表示補(bǔ)償比為R時(shí)的醫(yī)療費(fèi)用是無(wú)保險(xiǎn)（即補(bǔ)償比例R）時(shí)醫(yī)療費(fèi)用的f（R）倍。（三）影響健康保險(xiǎn)費(fèi)率的因素（三）影響健康保險(xiǎn)費(fèi)率的因素1、索賠總額、索賠總額2、費(fèi)用、費(fèi)用3、等待期及免賠額、等待期及免賠額4、續(xù)保率或失效率、續(xù)保率或失效率5、利率、利率6、安全余量、安全余量1、索賠總額、索賠總額索賠總額是指預(yù)計(jì)索賠次數(shù)和平均每次索賠金額的乘積，而預(yù)計(jì)索賠次數(shù)又是單個(gè)被保險(xiǎn)人的索賠頻率和生存的被保險(xiǎn)人數(shù)的乘積，用公式表示如下：索賠總額=預(yù)計(jì)索賠次數(shù)平均每次索賠額預(yù)計(jì)索賠次數(shù)=單個(gè)被保險(xiǎn)人的索賠頻率生存的被保險(xiǎn)人數(shù)影響醫(yī)療保險(xiǎn)和

9、殘疾收入保險(xiǎn)的預(yù)計(jì)索賠總額的因素是不同的。2、費(fèi)用、費(fèi)用在計(jì)算保險(xiǎn)費(fèi)率時(shí)，保險(xiǎn)公司也要考慮其在經(jīng)在計(jì)算保險(xiǎn)費(fèi)率時(shí)，保險(xiǎn)公司也要考慮其在經(jīng)營(yíng)中發(fā)生的一些費(fèi)用，如稅金、代理人的傭金、保營(yíng)中發(fā)生的一些費(fèi)用，如稅金、代理人的傭金、保單的簽發(fā)及管理成本、保險(xiǎn)理賠成本等。單的簽發(fā)及管理成本、保險(xiǎn)理賠成本等。這些費(fèi)用構(gòu)成了健康保險(xiǎn)費(fèi)率中附加費(fèi)率的一這些費(fèi)用構(gòu)成了健康保險(xiǎn)費(fèi)率中附加費(fèi)率的一部分。通常，這些費(fèi)用可以表現(xiàn)為純費(fèi)率的一定比部分。通常，這些費(fèi)用可以表現(xiàn)為純費(fèi)率的一定比例或每份保單的分?jǐn)倲?shù)額。例或每份保單的分?jǐn)倲?shù)額。3、等待期及免賠額、等待期及免賠額等待期的長(zhǎng)短影響到保險(xiǎn)公司所承擔(dān)的責(zé)任。在其他因素不變

10、的情況下，對(duì)于等待期長(zhǎng)的險(xiǎn)種，保險(xiǎn)費(fèi)率會(huì)較低，而等待期短的險(xiǎn)種，保險(xiǎn)費(fèi)率就會(huì)較高。同樣，免賠額的規(guī)定也降低了保險(xiǎn)公司必須承擔(dān)的責(zé)任和成本。如果保險(xiǎn)公司提高免賠額，就可以降低保險(xiǎn)費(fèi)率。如果降低了免賠額，就必須提高保險(xiǎn)費(fèi)率。4、續(xù)保率或失效率、續(xù)保率或失效率續(xù)保率是指在給定期間內(nèi)，一組保單在應(yīng)繳保費(fèi)日仍續(xù)保率是指在給定期間內(nèi)，一組保單在應(yīng)繳保費(fèi)日仍然持續(xù)有效的保單數(shù)量與期初有效保單數(shù)量之比。然持續(xù)有效的保單數(shù)量與期初有效保單數(shù)量之比。失效率，它專(zhuān)指在特定時(shí)期內(nèi)，因未繳續(xù)期保費(fèi)而終失效率，它專(zhuān)指在特定時(shí)期內(nèi)，因未繳續(xù)期保費(fèi)而終止的保單數(shù)量與期初保單數(shù)量之比。止的保單數(shù)量與期初保單數(shù)量之比。 5、利率

11、、利率利率在健康保險(xiǎn)中的作用，主要體現(xiàn)在殘疾收人保險(xiǎn)等利率在健康保險(xiǎn)中的作用，主要體現(xiàn)在殘疾收人保險(xiǎn)等長(zhǎng)期險(xiǎn)種中。長(zhǎng)期險(xiǎn)種中。對(duì)于長(zhǎng)期性險(xiǎn)種，保險(xiǎn)公司目前多采用均衡費(fèi)率，這樣對(duì)于長(zhǎng)期性險(xiǎn)種，保險(xiǎn)公司目前多采用均衡費(fèi)率，這樣保險(xiǎn)公司為應(yīng)付未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)而提取的準(zhǔn)備金進(jìn)行投資的業(yè)績(jī)就保險(xiǎn)公司為應(yīng)付未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)而提取的準(zhǔn)備金進(jìn)行投資的業(yè)績(jī)就在很大程度上取決于利率水平。在很大程度上取決于利率水平。在我國(guó)，由于監(jiān)管方面的原因，保險(xiǎn)公司的資金投資渠在我國(guó)，由于監(jiān)管方面的原因，保險(xiǎn)公司的資金投資渠道狹窄，受利率的影響更大。而對(duì)于殘疾收人保險(xiǎn)而言，保道狹窄，受利率的影響更大。而對(duì)于殘疾收人保險(xiǎn)而言，保險(xiǎn)金的現(xiàn)值也會(huì)因利

12、率的變化而變化。險(xiǎn)金的現(xiàn)值也會(huì)因利率的變化而變化。 6、安全余量、安全余量健康保險(xiǎn)屬于非壽險(xiǎn)，保險(xiǎn)精算的純保費(fèi)計(jì)算中要考慮意外事件造成的異常損失，根據(jù)具體情況加上一定的安全附加費(fèi)，即所謂的安全余量或安全系數(shù)，一般都需要在純保險(xiǎn)費(fèi)的基礎(chǔ)上加上10%到30%的安全附加費(fèi)。 （四）幾種常見(jiàn)險(xiǎn)種的費(fèi)率厘定（四）幾種常見(jiàn)險(xiǎn)種的費(fèi)率厘定1、長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)費(fèi)率厘定、長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)費(fèi)率厘定 長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)的定價(jià)與壽險(xiǎn)定價(jià)方法類(lèi)似。長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)的定價(jià)與壽險(xiǎn)定價(jià)方法類(lèi)似。 2、個(gè)人短期健康保險(xiǎn)費(fèi)率厘定、個(gè)人短期健康保險(xiǎn)費(fèi)率厘定 一年期住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)保費(fèi)的計(jì)算公式為：一年期住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)保費(fèi)的計(jì)算公式為： 風(fēng)

13、險(xiǎn)保費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)保費(fèi)=住院率住院率平均住院費(fèi)用平均住院費(fèi)用 而一年期住院津貼保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)保費(fèi)計(jì)算公式為：而一年期住院津貼保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)保費(fèi)計(jì)算公式為： 風(fēng)險(xiǎn)保費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)保費(fèi)=住院率住院率平均住院天數(shù)平均住院天數(shù)津貼額津貼額3、團(tuán)體短期健康保險(xiǎn)費(fèi)率厘定、團(tuán)體短期健康保險(xiǎn)費(fèi)率厘定 團(tuán)體健康險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)保費(fèi)團(tuán)體健康險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)保費(fèi)=標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)保費(fèi)w1+經(jīng)驗(yàn)保費(fèi)經(jīng)驗(yàn)保費(fèi)w2 w1和w2分別為根據(jù)團(tuán)體大小確定的標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)保費(fèi)和經(jīng)驗(yàn)保費(fèi)在總風(fēng)險(xiǎn)保費(fèi)中所占的權(quán)重，團(tuán)體規(guī)模越大，w2越大；規(guī)模越小，w1越大。在風(fēng)險(xiǎn)保費(fèi)的基礎(chǔ)上加上一定的附加費(fèi)率，就可以計(jì)算出團(tuán)體健康保險(xiǎn)的總保險(xiǎn)費(fèi)了，只是團(tuán)體健康保險(xiǎn)的營(yíng)業(yè)費(fèi)用率一般較個(gè)人業(yè)務(wù)要低。（

14、五）費(fèi)率調(diào)整（五）費(fèi)率調(diào)整對(duì)大多數(shù)保險(xiǎn)人來(lái)講，向投保人承諾的初始費(fèi)率通常只能維持12個(gè)月，精算師必須不斷監(jiān)測(cè)該健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的實(shí)際給付情況和整個(gè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的運(yùn)行狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品價(jià)格各影響因素的變化并提出對(duì)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品價(jià)格的調(diào)整。因此，健康保險(xiǎn)的產(chǎn)品定價(jià)工作是一個(gè)不斷循環(huán)的過(guò)程。根據(jù)精算師調(diào)整費(fèi)率的建議，保險(xiǎn)人會(huì)在保險(xiǎn)期滿(mǎn)時(shí)采用新的保險(xiǎn)費(fèi)率，但在目前的市場(chǎng)環(huán)境下，國(guó)內(nèi)的保險(xiǎn)人往往會(huì)停售那些需要調(diào)整費(fèi)率的老產(chǎn)品而用一個(gè)新產(chǎn)品取而代之。 二、商業(yè)健康保險(xiǎn)定價(jià)二、商業(yè)健康保險(xiǎn)定價(jià)（一）商業(yè)健康保險(xiǎn)定價(jià)概念和原則（一）商業(yè)健康保險(xiǎn)定價(jià)概念和原則（二）健康保險(xiǎn)定價(jià)的原理（二）健康保險(xiǎn)定價(jià)的原理（

15、三）商業(yè)健康保險(xiǎn)定價(jià)數(shù)理基礎(chǔ)（三）商業(yè)健康保險(xiǎn)定價(jià)數(shù)理基礎(chǔ)（四）保費(fèi)計(jì)算所需的統(tǒng)計(jì)資料（四）保費(fèi)計(jì)算所需的統(tǒng)計(jì)資料（一）商業(yè)健康保險(xiǎn)定價(jià)概念和原則（一）商業(yè)健康保險(xiǎn)定價(jià)概念和原則1、健康保險(xiǎn)定價(jià)的概念、健康保險(xiǎn)定價(jià)的概念2、健康保險(xiǎn)定價(jià)的基本原則、健康保險(xiǎn)定價(jià)的基本原則（二）健康保險(xiǎn)定價(jià)的原理（二）健康保險(xiǎn)定價(jià)的原理1、共濟(jì)原理、共濟(jì)原理2、平衡原理、平衡原理（三）商業(yè)健康保險(xiǎn)定價(jià)數(shù)理基礎(chǔ)（三）商業(yè)健康保險(xiǎn)定價(jià)數(shù)理基礎(chǔ)1、大數(shù)法則、大數(shù)法則2、疾病分布與醫(yī)療費(fèi)用分布、疾病分布與醫(yī)療費(fèi)用分布3、分布擬合與索賠模型、分布擬合與索賠模型4、健康保險(xiǎn)定價(jià)時(shí)的精算假定、健康保險(xiǎn)定價(jià)時(shí)的精算假定（四）保費(fèi)

16、計(jì)算所需的統(tǒng)計(jì)資料（四）保費(fèi)計(jì)算所需的統(tǒng)計(jì)資料1、外部資料、外部資料2、內(nèi)部資料、內(nèi)部資料第三節(jié)第三節(jié) 商業(yè)健康保險(xiǎn)的準(zhǔn)備金商業(yè)健康保險(xiǎn)的準(zhǔn)備金一、保險(xiǎn)準(zhǔn)備金與健康保險(xiǎn)準(zhǔn)備金二、健康保險(xiǎn)中比較重要的準(zhǔn)備金（一）一年期健康保險(xiǎn)的未滿(mǎn)期責(zé)任準(zhǔn)備金（二）長(zhǎng)期和終身健康保險(xiǎn)的未滿(mǎn)期責(zé)任準(zhǔn)備金（三）健康保險(xiǎn)未決賠款準(zhǔn)備金一、保險(xiǎn)準(zhǔn)備金與健康保險(xiǎn)準(zhǔn)備金保險(xiǎn)準(zhǔn)備金是保險(xiǎn)人為了承擔(dān)未到期的保險(xiǎn)責(zé)任和處理未決保險(xiǎn)賠款而從保險(xiǎn)費(fèi)收入中提存的一種準(zhǔn)備資金。保險(xiǎn)準(zhǔn)備金的分類(lèi)很多，如何以按照評(píng)估基礎(chǔ)、評(píng)估時(shí)間和負(fù)債項(xiàng)目等進(jìn)行劃分。通常按照負(fù)債項(xiàng)目劃分提存的保險(xiǎn)準(zhǔn)備金有三類(lèi)：責(zé)任準(zhǔn)備金、未決賠款準(zhǔn)備金和總準(zhǔn)備金等。二、健

17、康保險(xiǎn)中比較重要的準(zhǔn)備金（一）一年期健康保險(xiǎn)的未滿(mǎn)期責(zé)任準(zhǔn)備金（二）長(zhǎng)期和終身健康保險(xiǎn)的未滿(mǎn)期責(zé)任準(zhǔn)備金（三）健康保險(xiǎn)未決賠款準(zhǔn)備金第四節(jié)第四節(jié) 健康保險(xiǎn)的精算監(jiān)管健康保險(xiǎn)的精算監(jiān)管一、健康保險(xiǎn)費(fèi)率的監(jiān)管一、健康保險(xiǎn)費(fèi)率的監(jiān)管二、健康保險(xiǎn)的定價(jià)監(jiān)管二、健康保險(xiǎn)的定價(jià)監(jiān)管三、健康保險(xiǎn)準(zhǔn)備金提取的法定基礎(chǔ)三、健康保險(xiǎn)準(zhǔn)備金提取的法定基礎(chǔ)四、健康保險(xiǎn)償付能力監(jiān)管的指標(biāo)和方法四、健康保險(xiǎn)償付能力監(jiān)管的指標(biāo)和方法第五節(jié)第五節(jié) 商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)開(kāi)商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)發(fā)一、健康保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)原則二、健康保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)應(yīng)考慮的幾個(gè)因素一、健康保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)原則1、市場(chǎng)原則、市場(chǎng)原則2、簡(jiǎn)明原則、簡(jiǎn)明原則

18、3、互補(bǔ)原則、互補(bǔ)原則4、平衡原則、平衡原則二、健康保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)應(yīng)考慮的幾個(gè)因素1.投保范圍投保范圍2.保險(xiǎn)責(zé)任保險(xiǎn)責(zé)任3.責(zé)任免除責(zé)任免除4.保險(xiǎn)期限保險(xiǎn)期限5.續(xù)保續(xù)保7.投保人解除合同的處理投保人解除合同的處理8.核保核保9.理賠理賠10.其他因素其他因素健康保險(xiǎn)管理辦法健康保險(xiǎn)管理辦法第五章第五章 精算要求精算要求第三十三條第三十三條 經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司應(yīng)按照中國(guó)保監(jiān)會(huì)有關(guān)規(guī)定上報(bào)經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司應(yīng)按照中國(guó)保監(jiān)會(huì)有關(guān)規(guī)定上報(bào)上一年度的精算報(bào)告或準(zhǔn)備金評(píng)估報(bào)告，其中應(yīng)詳細(xì)報(bào)告健康保險(xiǎn)的上一年度的精算報(bào)告或準(zhǔn)備金評(píng)估報(bào)告，其中應(yīng)詳細(xì)報(bào)告健康保險(xiǎn)的準(zhǔn)備金計(jì)算基礎(chǔ)、方法、結(jié)果以及

19、對(duì)公司償付能力的影響，并由精算準(zhǔn)備金計(jì)算基礎(chǔ)、方法、結(jié)果以及對(duì)公司償付能力的影響，并由精算責(zé)任人遵循審慎原則簽字確認(rèn)。責(zé)任人遵循審慎原則簽字確認(rèn)。第三十四條第三十四條 對(duì)已經(jīng)發(fā)生保險(xiǎn)事故并已提出索賠、保險(xiǎn)公司尚未結(jié)案的賠對(duì)已經(jīng)發(fā)生保險(xiǎn)事故并已提出索賠、保險(xiǎn)公司尚未結(jié)案的賠案，保險(xiǎn)公司應(yīng)提取已發(fā)生已報(bào)案未決賠款準(zhǔn)備金。案，保險(xiǎn)公司應(yīng)提取已發(fā)生已報(bào)案未決賠款準(zhǔn)備金。 保險(xiǎn)公司應(yīng)采用逐案估計(jì)法謹(jǐn)慎提取已發(fā)生已報(bào)案未決賠款準(zhǔn)備保險(xiǎn)公司應(yīng)采用逐案估計(jì)法謹(jǐn)慎提取已發(fā)生已報(bào)案未決賠款準(zhǔn)備金。金。 保險(xiǎn)公司應(yīng)詳細(xì)報(bào)告逐案估計(jì)法的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、參數(shù)設(shè)定和估計(jì)方保險(xiǎn)公司應(yīng)詳細(xì)報(bào)告逐案估計(jì)法的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、參數(shù)設(shè)定和估計(jì)方

20、法，并說(shuō)明基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來(lái)源、數(shù)據(jù)質(zhì)量以及準(zhǔn)備金計(jì)算結(jié)果的可靠性。法，并說(shuō)明基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來(lái)源、數(shù)據(jù)質(zhì)量以及準(zhǔn)備金計(jì)算結(jié)果的可靠性。 保險(xiǎn)公司精算責(zé)任人不能確認(rèn)估計(jì)方法的可靠性保險(xiǎn)公司精算責(zé)任人不能確認(rèn)估計(jì)方法的可靠性,或者保險(xiǎn)公司相或者保險(xiǎn)公司相關(guān)業(yè)務(wù)的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)不足關(guān)業(yè)務(wù)的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)不足3年，應(yīng)按照已經(jīng)提出的索賠金額提取已發(fā)生已年，應(yīng)按照已經(jīng)提出的索賠金額提取已發(fā)生已報(bào)案未決賠款準(zhǔn)備金。報(bào)案未決賠款準(zhǔn)備金。健康保險(xiǎn)管理辦法健康保險(xiǎn)管理辦法第五章第五章 精算要求精算要求第三十五條第三十五條 對(duì)已經(jīng)發(fā)生保險(xiǎn)事故但尚未提出的賠償或給付，保險(xiǎn)公對(duì)已經(jīng)發(fā)生保險(xiǎn)事故但尚未提出的賠償或給付，保險(xiǎn)公司應(yīng)提取已發(fā)生未報(bào)案未

21、決賠款準(zhǔn)備金。司應(yīng)提取已發(fā)生未報(bào)案未決賠款準(zhǔn)備金。 保險(xiǎn)公司應(yīng)根據(jù)險(xiǎn)種的風(fēng)險(xiǎn)性質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)等因素，應(yīng)至少采保險(xiǎn)公司應(yīng)根據(jù)險(xiǎn)種的風(fēng)險(xiǎn)性質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)等因素，應(yīng)至少采用鏈梯法、案均賠款法、準(zhǔn)備金進(jìn)展法、用鏈梯法、案均賠款法、準(zhǔn)備金進(jìn)展法、B-F法中的兩種方法評(píng)估法中的兩種方法評(píng)估已發(fā)生未報(bào)案未決賠款準(zhǔn)備金，并選取評(píng)估結(jié)果的最大值確定最佳已發(fā)生未報(bào)案未決賠款準(zhǔn)備金，并選取評(píng)估結(jié)果的最大值確定最佳估計(jì)值。估計(jì)值。 保險(xiǎn)公司應(yīng)詳細(xì)報(bào)告已發(fā)生未報(bào)案未決賠款準(zhǔn)備金的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、保險(xiǎn)公司應(yīng)詳細(xì)報(bào)告已發(fā)生未報(bào)案未決賠款準(zhǔn)備金的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、計(jì)算方法和參數(shù)設(shè)定，并說(shuō)明基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來(lái)源、數(shù)據(jù)質(zhì)量以及準(zhǔn)備金計(jì)算方法和參數(shù)設(shè)定，并

22、說(shuō)明基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來(lái)源、數(shù)據(jù)質(zhì)量以及準(zhǔn)備金計(jì)算結(jié)果的可靠性。計(jì)算結(jié)果的可靠性。 保險(xiǎn)公司精算責(zé)任人如果判斷數(shù)據(jù)基礎(chǔ)不能確保計(jì)算結(jié)果的可保險(xiǎn)公司精算責(zé)任人如果判斷數(shù)據(jù)基礎(chǔ)不能確保計(jì)算結(jié)果的可靠性，或者保險(xiǎn)公司相關(guān)業(yè)務(wù)的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)不足靠性，或者保險(xiǎn)公司相關(guān)業(yè)務(wù)的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)不足3年，保險(xiǎn)公司可以年，保險(xiǎn)公司可以按照不低于該會(huì)計(jì)年度實(shí)際賠款支出的按照不低于該會(huì)計(jì)年度實(shí)際賠款支出的10提取已發(fā)生未報(bào)案未決提取已發(fā)生未報(bào)案未決賠款準(zhǔn)備金。賠款準(zhǔn)備金。健康保險(xiǎn)管理辦法健康保險(xiǎn)管理辦法第五章第五章 精算要求精算要求第三十六條第三十六條 對(duì)短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)提取未到期責(zé)任準(zhǔn)備對(duì)短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)提

23、取未到期責(zé)任準(zhǔn)備金。金。 短期健康保險(xiǎn)的未到期責(zé)任準(zhǔn)備金的提取，應(yīng)當(dāng)采用下列方法之一：短期健康保險(xiǎn)的未到期責(zé)任準(zhǔn)備金的提取，應(yīng)當(dāng)采用下列方法之一：（一）二十四分之一毛保費(fèi)法（以月為基礎(chǔ)計(jì)提）；（二）三百六十五（一）二十四分之一毛保費(fèi)法（以月為基礎(chǔ)計(jì)提）；（二）三百六十五分之一毛保費(fèi)法（以天為基礎(chǔ)計(jì)提）；（三）根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分布狀況可以采分之一毛保費(fèi)法（以天為基礎(chǔ)計(jì)提）；（三）根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分布狀況可以采用其他更為謹(jǐn)慎、合理的方法，提取的未到期責(zé)任準(zhǔn)備金不得低于方法用其他更為謹(jǐn)慎、合理的方法，提取的未到期責(zé)任準(zhǔn)備金不得低于方法（一）和（二）所得結(jié)果的較小者。（一）和（二）所得結(jié)果的較小者。第三十七條第三十七

24、條 短期健康保險(xiǎn)的未到期責(zé)任準(zhǔn)備金的提取金額應(yīng)不低于以短期健康保險(xiǎn)的未到期責(zé)任準(zhǔn)備金的提取金額應(yīng)不低于以下兩者中較大者：（一）預(yù)期未來(lái)發(fā)生的賠款與費(fèi)用扣除相關(guān)投資收入下兩者中較大者：（一）預(yù)期未來(lái)發(fā)生的賠款與費(fèi)用扣除相關(guān)投資收入之后的余額；（二）在責(zé)任準(zhǔn)備金評(píng)估日假設(shè)所有保單退保時(shí)的退保金之后的余額；（二）在責(zé)任準(zhǔn)備金評(píng)估日假設(shè)所有保單退保時(shí)的退保金額。額。 當(dāng)未到期責(zé)任準(zhǔn)備金不足時(shí)，應(yīng)提取保費(fèi)不足準(zhǔn)備金，提取的保費(fèi)當(dāng)未到期責(zé)任準(zhǔn)備金不足時(shí)，應(yīng)提取保費(fèi)不足準(zhǔn)備金，提取的保費(fèi)不足準(zhǔn)備金應(yīng)能彌補(bǔ)未到期責(zé)任準(zhǔn)備金和上述兩者較大者之間的差額。不足準(zhǔn)備金應(yīng)能彌補(bǔ)未到期責(zé)任準(zhǔn)備金和上述兩者較大者之間的差額

25、。第三十八條第三十八條 保險(xiǎn)期限超過(guò)一年的健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的責(zé)任準(zhǔn)備金的計(jì)提辦保險(xiǎn)期限超過(guò)一年的健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的責(zé)任準(zhǔn)備金的計(jì)提辦法應(yīng)當(dāng)按照中國(guó)保監(jiān)會(huì)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。法應(yīng)當(dāng)按照中國(guó)保監(jiān)會(huì)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。本章小結(jié)本章小結(jié)保險(xiǎn)精算學(xué)是一門(mén)以概率論和數(shù)理統(tǒng)計(jì)為基礎(chǔ)，綜合運(yùn)用經(jīng)濟(jì)、人口和社會(huì)等多學(xué)科知識(shí)，主要從數(shù)量方面研究保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)管理的規(guī)律，為保險(xiǎn)公司或其他各類(lèi)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)管理提供決策依據(jù)和數(shù)量工具的專(zhuān)門(mén)學(xué)科。健康保險(xiǎn)精算所要解決的問(wèn)題包括疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的估計(jì)、健康保險(xiǎn)定價(jià)、準(zhǔn)備金提存、償付能力估計(jì)、盈利能力估計(jì)、新險(xiǎn)種的設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)等。保險(xiǎn)費(fèi)是投保人向保險(xiǎn)人購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)時(shí)所支付的價(jià)格，而保險(xiǎn)費(fèi)率是每一元保額應(yīng)收取

26、的保險(xiǎn)費(fèi)。保險(xiǎn)費(fèi)和保險(xiǎn)費(fèi)率之間的關(guān)系是：保險(xiǎn)費(fèi)=保險(xiǎn)費(fèi)率保險(xiǎn)金額。商業(yè)健康保險(xiǎn)的精算工作主要分為三大部分：費(fèi)率的厘定、賠付率的計(jì)算和準(zhǔn)備金的提取。其中主要任務(wù)就是費(fèi)率的厘定，即所謂的定價(jià)。健康保險(xiǎn)產(chǎn)品定價(jià)是健康保險(xiǎn)精算中最重要的一項(xiàng)工作，定價(jià)工作貫穿于業(yè)務(wù)管理工作的始終，是健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)管理的基礎(chǔ)工作之一。定價(jià)是否恰當(dāng)，關(guān)系到保單的銷(xiāo)售以及后期賠付率的高低和公司經(jīng)營(yíng)的穩(wěn)健與否。保費(fèi)和費(fèi)率根據(jù)不同的標(biāo)準(zhǔn)有多種劃分方式。例如，可將費(fèi)率劃分為純費(fèi)率和附加費(fèi)率，法定費(fèi)率、協(xié)會(huì)費(fèi)率和市場(chǎng)費(fèi)率，個(gè)人健康險(xiǎn)費(fèi)率和團(tuán)體健康險(xiǎn)費(fèi)率，合理費(fèi)率、充足費(fèi)率和公平費(fèi)率等。本章小結(jié)本章小結(jié)定價(jià)是由精算師根據(jù)健康保險(xiǎn)的精算原理

27、，利用一定的統(tǒng)計(jì)資料確定健康保險(xiǎn)產(chǎn)品價(jià)格的過(guò)程。健康保險(xiǎn)的定價(jià)必須遵循保費(fèi)充足、合理、有競(jìng)爭(zhēng)性和公平的原則。平衡原則是商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)計(jì)算中的主要原則，應(yīng)用中形成了自然保費(fèi)、平準(zhǔn)保費(fèi)和等級(jí)保費(fèi)等幾種保費(fèi)制度。在定價(jià)中，精算師需要應(yīng)用到概率論、大數(shù)法則和利息理論等許多數(shù)學(xué)原理和公式，有時(shí)數(shù)據(jù)的需要借助于電子計(jì)算機(jī)來(lái)完成。健康保險(xiǎn)定價(jià)比人壽保險(xiǎn)更為復(fù)雜，定價(jià)中要考慮多種因素，包括索賠總額、費(fèi)用、等待期、免賠額、保單的續(xù)保率或失效率、利率及安全余量等。在團(tuán)體健康保險(xiǎn)定價(jià)中，還要考慮該團(tuán)體的規(guī)模和理賠經(jīng)驗(yàn)，然后精算師可以確定對(duì)該團(tuán)體采取手冊(cè)費(fèi)率法、經(jīng)驗(yàn)費(fèi)率法或是混合費(fèi)率法。在健康保險(xiǎn)產(chǎn)品定價(jià)之前必須作

28、出一系列精算假定，在進(jìn)行一年期健康保險(xiǎn)定價(jià)時(shí)需要作出的精算假定包括疾病率、風(fēng)險(xiǎn)邊際、費(fèi)用率和利潤(rùn)等。在進(jìn)行長(zhǎng)期和終身健康保險(xiǎn)定價(jià)時(shí)，還必須對(duì)被保險(xiǎn)人的死亡過(guò)程，投資收益率、退保率和醫(yī)療費(fèi)用的長(zhǎng)期趨勢(shì)作出假定。本章小結(jié)本章小結(jié)在計(jì)算個(gè)人健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)，首先要根據(jù)損失發(fā)生率和損失額度計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)保費(fèi)，在此基礎(chǔ)上引入一定的安全邊際計(jì)算純保費(fèi)，加上附加保費(fèi)就可以確定毛保費(fèi)了。團(tuán)體健康保險(xiǎn)的保費(fèi)計(jì)算過(guò)程與個(gè)人健康保險(xiǎn)略有差異，特別是附加保費(fèi)部分較個(gè)人健康保險(xiǎn)要低，同時(shí)往往還需要根據(jù)團(tuán)體的大小和經(jīng)驗(yàn)給付情況對(duì)按上述方法計(jì)算出的標(biāo)準(zhǔn)保險(xiǎn)費(fèi)加以調(diào)整。準(zhǔn)備金計(jì)算是健康保險(xiǎn)精算中另一項(xiàng)重要的工作，健康保險(xiǎn)中比較重

29、要的準(zhǔn)備金主要有一年期健康保險(xiǎn)的未滿(mǎn)期責(zé)任準(zhǔn)備金、長(zhǎng)期和終身健康保險(xiǎn)的未滿(mǎn)期責(zé)任準(zhǔn)備金、健康保險(xiǎn)未決賠款準(zhǔn)備金等。健康保險(xiǎn)精算與人壽保險(xiǎn)精算有較大的差異，與其他非壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的精算也不相同。鑒于保險(xiǎn)定價(jià)在保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的重要性，世界各國(guó)對(duì)保險(xiǎn)費(fèi)率都存在不同程度的監(jiān)管。本章小結(jié)本章小結(jié)險(xiǎn)種的設(shè)計(jì)是對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的、保險(xiǎn)責(zé)任、保險(xiǎn)費(fèi)率、保險(xiǎn)金額、保險(xiǎn)期限等重要內(nèi)容進(jìn)行不同組合，從而形成滿(mǎn)足消費(fèi)者需求的保險(xiǎn)商品的過(guò)程。保險(xiǎn)公司往往投入大量的人力和物力從事險(xiǎn)種開(kāi)發(fā)工作。在產(chǎn)品設(shè)計(jì)時(shí)，應(yīng)遵循1、市場(chǎng)原則；2、簡(jiǎn)明原則；3、互補(bǔ)原則；4、平衡原則。健康保險(xiǎn)市場(chǎng)需求具有逆選擇傾向，產(chǎn)品設(shè)計(jì)應(yīng)務(wù)求定位準(zhǔn)確，避免道德風(fēng)險(xiǎn)。健康

30、保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)應(yīng)考慮1.投保范圍；2.保險(xiǎn)責(zé)任；3.責(zé)任免除；4.保險(xiǎn)期間；5.續(xù)保；6.保險(xiǎn)費(fèi)；7.投保人解除合同的處理；8.核保；9.理賠；10.年齡、性別、職業(yè)等其他因素。本章復(fù)習(xí)思考題本章復(fù)習(xí)思考題簡(jiǎn)述商業(yè)健康保險(xiǎn)精算的基本概念？簡(jiǎn)述商業(yè)健康保險(xiǎn)精算的基本思想？商業(yè)健康保險(xiǎn)精算的基本任務(wù)是什么?什么是商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品定價(jià)？定價(jià)的基本原則有哪些？商業(yè)簡(jiǎn)述健康保險(xiǎn)的定價(jià)過(guò)程什么是商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)率？影響費(fèi)率厘定主要因素包括哪些?簡(jiǎn)述商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)率厘定的基本方法?簡(jiǎn)述商業(yè)健康保險(xiǎn)定價(jià)的數(shù)理基礎(chǔ)?平衡原理定價(jià)的保費(fèi)制度有哪幾種？商業(yè)健康保險(xiǎn)一年期產(chǎn)品和長(zhǎng)期（或終身）產(chǎn)品定價(jià)時(shí)有哪些主要精算假定？

31、什么是商業(yè)健康保險(xiǎn)的準(zhǔn)備金？有哪幾種類(lèi)型？常見(jiàn)的健康保險(xiǎn)準(zhǔn)備金有哪幾種主要形式？簡(jiǎn)述商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)的原則？商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)考慮哪些因素？案 例新型農(nóng)村合作醫(yī)療測(cè)算主要內(nèi)容主要內(nèi)容一、測(cè)算的基本思想一、測(cè)算的基本思想二、測(cè)算所需基本信息及收集二、測(cè)算所需基本信息及收集（基線(xiàn)資料與費(fèi)用（基線(xiàn)資料與費(fèi)用資料）資料）三、影響農(nóng)村新型合作醫(yī)療測(cè)算的因素三、影響農(nóng)村新型合作醫(yī)療測(cè)算的因素四、測(cè)算的方法與步驟四、測(cè)算的方法與步驟1、保大病的測(cè)算方式、保大病的測(cè)算方式2、保大病和保門(mén)診的測(cè)算方式、保大病和保門(mén)診的測(cè)算方式3、合作醫(yī)療運(yùn)行中的費(fèi)用調(diào)整、合作醫(yī)療運(yùn)行中的費(fèi)用調(diào)整測(cè)算的基本思想測(cè)算的基

32、本思想1 1、目標(biāo)、目的和意義、目標(biāo)、目的和意義2 2、測(cè)算與精算、測(cè)算與精算3 3、測(cè)算的原則、測(cè)算的原則4 4、新型合作醫(yī)療模式選擇與測(cè)算、新型合作醫(yī)療模式選擇與測(cè)算測(cè)算與精算新型農(nóng)村合作醫(yī)療測(cè)算： 新型農(nóng)村合作醫(yī)療測(cè)算是在明確的政策目標(biāo)和原則指導(dǎo)下，以保證專(zhuān)門(mén)籌集的合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金“收支平衡” ，并實(shí)現(xiàn)該專(zhuān)門(mén)基金保障農(nóng)民不會(huì)“因病致貧、因病返貧”的政策目標(biāo)的醫(yī)療費(fèi)用平衡計(jì)算方法。其原理是“尋求人群疾病發(fā)生次數(shù)（N）和不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)中次均支付額度（T）分布”所引起的醫(yī)藥費(fèi)用與專(zhuān)門(mén)保險(xiǎn)基金之間如何保持平衡關(guān)系。新型農(nóng)村合作醫(yī)療費(fèi)用測(cè)算是為農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的管理與決策服務(wù)。測(cè)算與精算精算：是一門(mén)

33、以概率論和數(shù)學(xué)統(tǒng)計(jì)為基礎(chǔ)，結(jié)合人口學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、社會(huì)學(xué)、金融和保險(xiǎn)理論等多學(xué)科知識(shí)，對(duì)各種經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中的未來(lái)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析、評(píng)估和管理的數(shù)量分析方法。理論基礎(chǔ): 1.風(fēng)險(xiǎn)理論（概率理論基礎(chǔ)）；2.利息理論；3.衛(wèi)生服務(wù)需求與利用；4.保險(xiǎn)理論。基本思想:制定保險(xiǎn)費(fèi)遵循：“收支相抵”原則醫(yī)療保險(xiǎn)精算所要解決的問(wèn)題包括疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的估計(jì)、醫(yī)療保險(xiǎn)定價(jià)、準(zhǔn)備金提存、償付能力估計(jì)、盈利能力估計(jì)、新險(xiǎn)種的開(kāi)發(fā)等。新型農(nóng)村合作醫(yī)療測(cè)算的原則 商業(yè)健康保險(xiǎn)精算原則： “收支相抵” 保費(fèi)=純保費(fèi)+附加保費(fèi)1.彌補(bǔ)異常風(fēng)險(xiǎn)損失的附加保費(fèi)2.彌補(bǔ)保險(xiǎn)人經(jīng)營(yíng)費(fèi)用的附加保費(fèi)3.為保險(xiǎn)人提供利潤(rùn)的附加保費(fèi)n合作醫(yī)療測(cè)算原

34、則： “以收定支，量入為出，收支平衡”醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償基金= 醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)+管理費(fèi)+風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償基金= 醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)+管理費(fèi)+風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金新型合作醫(yī)療模式選擇與測(cè)算 合作醫(yī)療保障模式選擇自助互保型 “保大”與“保小”。 “大大”指住院指住院/大額費(fèi)用；大額費(fèi)用； “小小”指門(mén)診服務(wù)指門(mén)診服務(wù)/小額費(fèi)用小額費(fèi)用 取決于籌資的水平和政策目標(biāo)：取決于籌資的水平和政策目標(biāo)： 可及性？反貧困？它們之間的權(quán)衡可及性？反貧困？它們之間的權(quán)衡 保險(xiǎn)方案決定測(cè)算方式的選擇 測(cè)算的原理是基于“尋求農(nóng)村人群疾病發(fā)生次數(shù)（N）和不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)中次均支付額度（T）分布”所引起的醫(yī)藥費(fèi)用與專(zhuān)門(mén)保險(xiǎn)基金之間保持平衡關(guān)系的

35、數(shù)學(xué)計(jì)算過(guò)程。幾種醫(yī)療保險(xiǎn)模式比較新型農(nóng)村合作醫(yī)療城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療商業(yè)健康保險(xiǎn)備注經(jīng)辦主體政府機(jī)構(gòu)政府機(jī)構(gòu)公司性質(zhì)互助保障社會(huì)保險(xiǎn)商業(yè)保險(xiǎn)保障水平低低不定籌資測(cè)算測(cè)算+精算精算保費(fèi)純保費(fèi)純保費(fèi)純保費(fèi)+附加保費(fèi)參保形式自愿強(qiáng)制自愿管理部門(mén)衛(wèi)生部門(mén)勞動(dòng)保障部門(mén)保監(jiān)委管理機(jī)構(gòu)合管會(huì)基金管理中心各保險(xiǎn)公司幾種醫(yī)療保險(xiǎn)方案比較形式補(bǔ)償方案1方案2方案3門(mén)診醫(yī)療+ + +藥品+ + +住院醫(yī)療+ + +藥品+ + +門(mén)診+住院醫(yī)療+ + +藥品+ + +其他保險(xiǎn)方案確定決定測(cè)算方式 政策目標(biāo)價(jià)值取向決定了保險(xiǎn)方案選擇 保險(xiǎn)方案選擇決定了基金分配 1 1、基金籌集、基金籌集 農(nóng)民個(gè)人繳納，集體支持和政府補(bǔ)助

36、農(nóng)民個(gè)人繳納，集體支持和政府補(bǔ)助 基金籌集單位以縣（市）或鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位基金籌集單位以縣（市）或鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位 2 2、基金使用分配、基金使用分配 按用途分為按用途分為醫(yī)療基金醫(yī)療基金、風(fēng)險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)基金和和儲(chǔ)備基金儲(chǔ)備基金 按級(jí)別分為按級(jí)別分為村基金村基金、鄉(xiāng)基金鄉(xiāng)基金和和縣基金縣基金 3 3、基金的補(bǔ)償與支付、基金的補(bǔ)償與支付 分為補(bǔ)償內(nèi)容和補(bǔ)償比分為補(bǔ)償內(nèi)容和補(bǔ)償比 分為項(xiàng)目付費(fèi)、單元付費(fèi)和病種付費(fèi)分為項(xiàng)目付費(fèi)、單元付費(fèi)和病種付費(fèi) 基金總量影響測(cè)算方式測(cè)算的基本模式基金分配超常風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金合作醫(yī)療總補(bǔ)償費(fèi)用構(gòu)成管理費(fèi)上一級(jí)縣（市）鄉(xiāng)村上一級(jí)縣(市)鄉(xiāng)上一級(jí)縣（市）鄉(xiāng)村門(mén)診補(bǔ)償費(fèi)用住院補(bǔ)償費(fèi)用其他費(fèi)用

37、測(cè)算的基本模式基金測(cè)算總醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)用=門(mén)診補(bǔ)償費(fèi)用+住院補(bǔ)償費(fèi)用+超常風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金 門(mén)診補(bǔ)償費(fèi)用 = （村級(jí)門(mén)診次均費(fèi)用村級(jí)年門(mén)診率村級(jí)門(mén)診補(bǔ)償比村級(jí)門(mén)診保險(xiǎn)因子）+（鄉(xiāng)級(jí)門(mén)診次均費(fèi)用鄉(xiāng)級(jí)年門(mén)診率鄉(xiāng)級(jí)門(mén)診補(bǔ)償比鄉(xiāng)級(jí)門(mén)診保險(xiǎn)因子）+（縣級(jí)門(mén)診次均費(fèi)用縣級(jí)年門(mén)診率縣級(jí)門(mén)診補(bǔ)償比縣級(jí)門(mén)診保險(xiǎn)因子）+（縣級(jí)以上門(mén)診次均費(fèi)用縣級(jí)以上年門(mén)診率縣級(jí)以上門(mén)診補(bǔ)償比縣級(jí)以上門(mén)診保險(xiǎn)因子） 該縣參加合作醫(yī)療的總?cè)丝跀?shù) 住院補(bǔ)償費(fèi)用= （鄉(xiāng)級(jí)住院次均費(fèi)用鄉(xiāng)級(jí)年住院率鄉(xiāng)級(jí)住院補(bǔ)償比鄉(xiāng)級(jí)住院保險(xiǎn)因子）+（縣級(jí)住院次均費(fèi)用縣級(jí)年住院率縣級(jí)住院補(bǔ)償比縣級(jí)住院保險(xiǎn)因子）+（縣級(jí)以上住院次均費(fèi)用縣級(jí)以上年住院率縣級(jí)以上住院補(bǔ)償比

38、縣級(jí)以上住院保險(xiǎn)因子）該縣參加合作醫(yī)療的總?cè)丝跀?shù) 超常風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金 = 總醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)的5%8%幾個(gè)關(guān)于測(cè)算有關(guān)的概念1、 保險(xiǎn)因子保險(xiǎn)因子 衡量隨補(bǔ)償比變化引起醫(yī)藥費(fèi)用增加程度的一個(gè)指標(biāo)。 f(R)=1+BR 其中： f(R)就是保險(xiǎn)因子，B是待定系數(shù)，R有效補(bǔ)償比。如何確定保險(xiǎn)因子如何確定保險(xiǎn)因子1、 鄉(xiāng)級(jí)門(mén)診保險(xiǎn)因子鄉(xiāng)級(jí)門(mén)診保險(xiǎn)因子 =1+1.96（鄉(xiāng)級(jí)門(mén)診補(bǔ)償比（鄉(xiāng)級(jí)門(mén)診補(bǔ)償比-0.2）2、 縣級(jí)門(mén)診保險(xiǎn)因子縣級(jí)門(mén)診保險(xiǎn)因子 =1+1.31（縣級(jí)門(mén)診補(bǔ)償比（縣級(jí)門(mén)診補(bǔ)償比-0.2）3、 鄉(xiāng)級(jí)住院保險(xiǎn)因子n =1+1.19（鄉(xiāng)級(jí)住院補(bǔ)償比-0.2）4、 縣級(jí)住院保險(xiǎn)因子n =1+1.10（縣

39、級(jí)門(mén)診補(bǔ)償比-0.2）幾個(gè)關(guān)于測(cè)算有關(guān)的概念2、 補(bǔ)償比補(bǔ)償比對(duì)參加新型合作醫(yī)療農(nóng)村居民發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償比例。補(bǔ)償比例確定依據(jù)補(bǔ)償比例確定依據(jù) 政策價(jià)值取向政策價(jià)值取向 補(bǔ)償方案設(shè)計(jì)補(bǔ)償方案設(shè)計(jì) 農(nóng)村居民發(fā)生疾病的風(fēng)險(xiǎn)農(nóng)村居民發(fā)生疾病的風(fēng)險(xiǎn) 疾病發(fā)生的頻度疾病發(fā)生的頻度 疾病的嚴(yán)重程度疾病的嚴(yán)重程度一般而言，不同級(jí)別醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例是不同的。針對(duì)合作醫(yī)療而言，一般級(jí)別越低的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，門(mén)診或住院的補(bǔ)償比例越高（引導(dǎo)患者在基層就診，同時(shí)節(jié)約費(fèi)用）；也可以采取級(jí)別越高的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，補(bǔ)償比例越高(保大病，切實(shí)減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān))。具體采取何種方式，取決于醫(yī)療保障的政策目標(biāo)。幾個(gè)關(guān)于測(cè)算有關(guān)的

40、概念3、 增加系數(shù)增加系數(shù)對(duì)下一年度總醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)用測(cè)算需考慮增加系數(shù)。即：當(dāng)期醫(yī)療補(bǔ)充費(fèi)=基期總醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)用增加系數(shù)考慮增加系數(shù)因素：醫(yī)藥價(jià)格正常增長(zhǎng)、保險(xiǎn)因子影響等 對(duì)已開(kāi)展合作醫(yī)療，進(jìn)行方案設(shè)計(jì)與補(bǔ)償比調(diào)整非常重要。 補(bǔ)償比的確定可以按照經(jīng)驗(yàn)法（粗估法）、平衡法、精算法（數(shù)學(xué)模型）等方法確定。 三、影響農(nóng)村新型合作醫(yī)療測(cè)算的因素三、影響農(nóng)村新型合作醫(yī)療測(cè)算的因素1、政策目標(biāo)與方案選擇、政策目標(biāo)與方案選擇 補(bǔ)償范圍確定：基本醫(yī)療服務(wù)2、合作醫(yī)療管理機(jī)制與管理水平、合作醫(yī)療管理機(jī)制與管理水平3、醫(yī)療保健網(wǎng)絡(luò)建設(shè)水平、醫(yī)療保健網(wǎng)絡(luò)建設(shè)水平4、地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平與醫(yī)療費(fèi)用水平、地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平與醫(yī)療

41、費(fèi)用水平5、當(dāng)?shù)亟】禒顩r（需求與利用）、當(dāng)?shù)亟】禒顩r（需求與利用）6、文化與心理、文化與心理測(cè)算的方法與步驟測(cè)算的方法與步驟(一一)資料收集資料收集1、收集數(shù)據(jù)的內(nèi)容、收集數(shù)據(jù)的內(nèi)容主要收集農(nóng)民收入狀況主要收集農(nóng)民收入狀況和近幾年（最好不低于和近幾年（最好不低于3年）農(nóng)村居民衛(wèi)生服年）農(nóng)村居民衛(wèi)生服務(wù)需求與利用及門(mén)診、住院費(fèi)用調(diào)查。務(wù)需求與利用及門(mén)診、住院費(fèi)用調(diào)查。 當(dāng)?shù)厣鐣?huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平與農(nóng)民收入狀況 人口學(xué)資料 分市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村的醫(yī)療總費(fèi)用及費(fèi)用構(gòu)成 不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)人均門(mén)診、住院醫(yī)藥費(fèi)；處方費(fèi)用、床日費(fèi)用；不同病種支付費(fèi)用 分級(jí)住院人群分段醫(yī)療費(fèi)用2、收集數(shù)據(jù)方法及其優(yōu)缺點(diǎn)、收集數(shù)據(jù)方法

42、及其優(yōu)缺點(diǎn) 從衛(wèi)生服務(wù)提供者處收集從衛(wèi)生服務(wù)提供者處收集 縣（市）醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表 鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表 主管部門(mén) 從病人處收集從病人處收集 普查： 抽樣調(diào)查：抽樣方法與樣本量確定 分層隨機(jī)抽樣，總體的15或按公式 農(nóng)村居民的入戶(hù)調(diào)查和對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的調(diào)查 對(duì)農(nóng)民收入和當(dāng)?shù)厣鐣?huì)經(jīng)濟(jì)情況的調(diào)查 出院人數(shù)的10%抽樣 從第三方收集從第三方收集 保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)（二）計(jì)算居民住院（門(mén)診）服務(wù)利用的頻度及每次住院（二）計(jì)算居民住院（門(mén)診）服務(wù)利用的頻度及每次住院費(fèi)用（鄉(xiāng)衛(wèi)生院、縣醫(yī)院及縣以上醫(yī)院分別測(cè)算）費(fèi)用（鄉(xiāng)衛(wèi)生院、縣醫(yī)院及縣以上醫(yī)院分別測(cè)算）（三）設(shè)定鄉(xiāng)衛(wèi)生院、縣醫(yī)院及縣以上醫(yī)院住院的補(bǔ)償比（三）設(shè)定鄉(xiāng)衛(wèi)生

43、院、縣醫(yī)院及縣以上醫(yī)院住院的補(bǔ)償比（四）初步測(cè)算補(bǔ)償費(fèi)用（四）初步測(cè)算補(bǔ)償費(fèi)用（五）估計(jì)保險(xiǎn)因子或利用已有的保險(xiǎn)因子（五）估計(jì)保險(xiǎn)因子或利用已有的保險(xiǎn)因子（六）估計(jì)增加系數(shù)（六）估計(jì)增加系數(shù)（七）利用保險(xiǎn)因子和增加系數(shù)，對(duì)第四步得到的結(jié)果做（七）利用保險(xiǎn)因子和增加系數(shù)，對(duì)第四步得到的結(jié)果做進(jìn)一步的調(diào)整進(jìn)一步的調(diào)整（八）如認(rèn)為有必要，設(shè)定起付點(diǎn)和封頂線(xiàn)，對(duì)扣除了起（八）如認(rèn)為有必要，設(shè)定起付點(diǎn)和封頂線(xiàn)，對(duì)扣除了起付點(diǎn)以下和封頂限以上的費(fèi)用后，再作測(cè)算，以求得收付點(diǎn)以下和封頂限以上的費(fèi)用后，再作測(cè)算，以求得收支平衡。支平衡。測(cè)算所需基本信息及收集測(cè)算所需基本信息及收集q 疾病頻率疾病發(fā)生次數(shù)及分布

44、1. 疾病發(fā)生離散型分布2. 分布形式：二項(xiàng)分布、泊松分布、負(fù)二項(xiàng)分布q 疾病嚴(yán)重程度每次賠付額度q 醫(yī)療費(fèi)用分布個(gè)體模型與聚合模型不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用情況不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用情況時(shí)間時(shí)間級(jí)別級(jí)別醫(yī)療醫(yī)療總總費(fèi)用費(fèi)用門(mén)診門(mén)診人人次數(shù)次數(shù) 門(mén)診總門(mén)診總費(fèi)用費(fèi)用住院住院人人次數(shù)次數(shù)住院總住院總費(fèi)用費(fèi)用其他費(fèi)用其他費(fèi)用備注備注1上一級(jí)上一級(jí)市市縣市縣市鄉(xiāng)鎮(zhèn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)村村2上一級(jí)上一級(jí)市市縣市縣市鄉(xiāng)鎮(zhèn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)村村單位：元時(shí)間可以是月、季、年不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成情況不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成情況時(shí)間級(jí)別平均住院天數(shù)住院總費(fèi)用檢查費(fèi)治療費(fèi)放射費(fèi)手術(shù)費(fèi)化驗(yàn)費(fèi)輸血費(fèi)接生費(fèi)床位費(fèi)藥品費(fèi)用其他費(fèi)用

45、備注西藥費(fèi)中藥費(fèi)其它1上級(jí)注明不注明不予報(bào)銷(xiāo)予報(bào)銷(xiāo)的自費(fèi)的自費(fèi)藥品費(fèi)藥品費(fèi)用用市縣市鄉(xiāng)鎮(zhèn)村2上級(jí)市縣市鄉(xiāng)鎮(zhèn)村單位：元時(shí)間可以是月、季、年某年不同年齡住院病人醫(yī)療費(fèi)用支付情況某年不同年齡住院病人醫(yī)療費(fèi)用支付情況年齡段住院人次數(shù)住院總費(fèi)用平均住院費(fèi)用藥品費(fèi)用其他費(fèi)用備注西藥中藥2030405060708090合計(jì)單位：元注明不予報(bào)銷(xiāo)的自費(fèi)藥品費(fèi)用。不同病種醫(yī)療費(fèi)用支付情況不同病種醫(yī)療費(fèi)用支付情況病種住院人次數(shù)平均住院天數(shù)醫(yī)療總費(fèi)用藥品費(fèi)診療費(fèi)其他費(fèi)用備注西藥中藥病種1病種2病種3病種4病種5病種5病種5合計(jì)單位：元注明不予報(bào)銷(xiāo)的自費(fèi)藥品費(fèi)用。不同醫(yī)療費(fèi)用段支付情況不同醫(yī)療費(fèi)用段支付情況費(fèi)用段人次數(shù)

46、合計(jì)構(gòu)成%醫(yī)療費(fèi)用合計(jì)構(gòu)成%診療費(fèi)藥品費(fèi)其他費(fèi)用構(gòu)成%備注西藥中藥100-注明注明不予不予報(bào)銷(xiāo)報(bào)銷(xiāo)的自的自費(fèi)藥費(fèi)藥品費(fèi)品費(fèi)用。用。200-300-.1000-10000-合計(jì)單位：元低端2.5%或5%人數(shù)高端2.5%或5%人數(shù)低端2.5%或5%的費(fèi)用高端2.5%或5%的費(fèi)用受益人口（覆蓋率）費(fèi)用構(gòu)成比重某縣（鄉(xiāng)）不同月份醫(yī)療費(fèi)用支付情況某縣（鄉(xiāng)）不同月份醫(yī)療費(fèi)用支付情況月份門(mén)診住院 人次 費(fèi)用藥品費(fèi)構(gòu)成（%） 人次 費(fèi)用藥品費(fèi)構(gòu)成（%） 12345612合計(jì)單位：元注明不予報(bào)銷(xiāo)的自費(fèi)藥品費(fèi)用。四、測(cè)算實(shí)例四、測(cè)算實(shí)例 方法與步驟方法與步驟1、保大病的測(cè)算模型、保大病的測(cè)算模型某市農(nóng)村人口某市農(nóng)

47、村人口60萬(wàn)人。萬(wàn)人。19962002年度，村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)和縣市三級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)年度，村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)和縣市三級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用支付情況見(jiàn)下表，現(xiàn)計(jì)劃按戶(hù)醫(yī)療費(fèi)用支付情況見(jiàn)下表，現(xiàn)計(jì)劃按戶(hù)為為單位，每人籌集單位，每人籌集10元醫(yī)療費(fèi)用，財(cái)政撥付元醫(yī)療費(fèi)用，財(cái)政撥付20元元/每人進(jìn)行互助式新型合作醫(yī)療，并計(jì)每人進(jìn)行互助式新型合作醫(yī)療，并計(jì)劃于劃于2003年啟動(dòng)，保證合作醫(yī)療基金能夠年啟動(dòng)，保證合作醫(yī)療基金能夠收支平衡，合作醫(yī)療能夠順利運(yùn)行，試對(duì)收支平衡，合作醫(yī)療能夠順利運(yùn)行，試對(duì)該市開(kāi)展新型合作醫(yī)療的補(bǔ)償比比例進(jìn)行該市開(kāi)展新型合作醫(yī)療的補(bǔ)償比比例進(jìn)行測(cè)算。提出可能還需要些什么資料測(cè)算。提出可能還需要些什么

48、資料?資料表表1.1.某市農(nóng)村合作醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)計(jì)情況（某市農(nóng)村合作醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)計(jì)情況（1） (萬(wàn)元) 表表2.2.某市農(nóng)村合作醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)計(jì)情況（某市農(nóng)村合作醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)計(jì)情況（2） 表表3.3.某縣（市）醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者各費(fèi)用段情況某縣（市）醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者各費(fèi)用段情況 表表1.1.某市農(nóng)村合作醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)計(jì)情況某市農(nóng)村合作醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)計(jì)情況( (1)年度級(jí)別醫(yī)療費(fèi)用支付總計(jì)業(yè)務(wù)收入費(fèi)用合計(jì)收入構(gòu)成 服務(wù)內(nèi)容門(mén)診住院其他醫(yī)療藥品其他2001縣市鄉(xiāng)鎮(zhèn)村合計(jì)2002縣市鄉(xiāng)鎮(zhèn)村合計(jì)合計(jì)單位：萬(wàn)元表表2.2.某市農(nóng)村合作醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)計(jì)情況某市農(nóng)村合作醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)計(jì)情況( (2)年度與機(jī)構(gòu)門(mén)診住院門(mén)診人次數(shù)總費(fèi)用小計(jì)

49、(萬(wàn)元) 次均費(fèi)用(元) 其中住院人次數(shù) 總費(fèi)用小計(jì)(萬(wàn)元) 次均住院費(fèi)用(元） 住院床日費(fèi)用(元) 其中藥品費(fèi)治療費(fèi)藥品費(fèi)2002縣市鄉(xiāng)鎮(zhèn)村合計(jì)2 003縣市鄉(xiāng)鎮(zhèn)村合計(jì)合計(jì)單位：元可以分不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)不同起付線(xiàn)可能補(bǔ)償?shù)娜巳悍秶煌鸶毒€(xiàn)可能補(bǔ)償?shù)娜巳悍秶?起付線(xiàn)（元）補(bǔ)償覆蓋的住院人數(shù)（%）10099.520099.230098.540097.850096.960095.870094.780093.590091.9100082.0不同起付線(xiàn)可能補(bǔ)償?shù)娜巳悍秶煌鸶毒€(xiàn)可能補(bǔ)償?shù)娜巳悍秶?起付線(xiàn)（元）住院人數(shù)比例（%）累計(jì)比例（%）1000-1.9%1.91200-1.4%3.413

50、00-1.1%4.51400 -1.1%5.61500 -0.8%6.41600 -0.9%7.31700 -0.8%8.11800 -0.5%8.61900 -0.5%9.12000 -0.4%9.520004.8%14.3測(cè)算思路 方案選擇：保大病+健康體檢 合作醫(yī)療基金分配： 總專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)：1800萬(wàn)元 健康體檢費(fèi)（ 4元/人60萬(wàn)人 = 240萬(wàn)） 超常風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金（1800萬(wàn)元5% = 90萬(wàn)元)。 醫(yī)療藥品補(bǔ)償費(fèi)（ 余額: 1470萬(wàn)元） 測(cè)算就在于如何把1470萬(wàn)元醫(yī)療費(fèi)用，按照政策目標(biāo)，在“收支平衡”原則下，科學(xué)合理地補(bǔ)償給發(fā)生住院的農(nóng)村參保居民? 兼有風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金作用，同時(shí)可用于特

51、殊大額疾病的補(bǔ)償分段支付補(bǔ)償比例的測(cè)算分段支付補(bǔ)償比例的測(cè)算 補(bǔ)償費(fèi)用段鄉(xiāng)鎮(zhèn)補(bǔ)償比例(%)費(fèi)用合計(jì)補(bǔ)償費(fèi)用 縣市補(bǔ)償比例(% )費(fèi)用合計(jì)補(bǔ)償費(fèi)用費(fèi)用合計(jì)總補(bǔ)償費(fèi)用合計(jì) 800 800-15005022711445197894242031501-250055182100502611314432312501-500060256154555463008024545001-10000652101166031518952530510001-1500070654665966316110915001-2000075322470201141233165合計(jì)972554162691325881467單位：萬(wàn)元小

52、結(jié)小結(jié) 政策目標(biāo)和保障方案的選擇，直接影響醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償比例的測(cè)算結(jié)果。本結(jié)果是在現(xiàn)有資料和確定了保障方案基礎(chǔ)上的測(cè)算方式，是一個(gè)比較粗略的測(cè)算，但對(duì)確定較為合理醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償比，保持基金平衡，具有一定的參考價(jià)值；按照合作醫(yī)療保險(xiǎn)方案設(shè)計(jì)（大?。┖驮撌?002年醫(yī)療服務(wù)運(yùn)行情況，要實(shí)現(xiàn)運(yùn)行基金的“收支平衡”，除外設(shè)置住院費(fèi)用起付線(xiàn)（800元）和封頂線(xiàn)(20000元)外，補(bǔ)償比的設(shè)計(jì)用上表中的分段補(bǔ)償比例為恰當(dāng)； 總費(fèi)用中藥品費(fèi)用所占比例較高，提示在醫(yī)療服務(wù)中對(duì)藥品費(fèi)用的控制將對(duì)“收支平衡”意義是十分重要的； 對(duì)于當(dāng)期年度的醫(yī)療費(fèi)用測(cè)算應(yīng)注意增長(zhǎng)系數(shù)的確定?？傎M(fèi)用一般要比基期年度高1020%左右費(fèi)用

53、； 在費(fèi)用測(cè)算中保險(xiǎn)因子的作用必須予以考慮。補(bǔ)償比過(guò)高，會(huì)引起醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)用的增加。 隨著合作醫(yī)療的開(kāi)展，相關(guān)信息的收集對(duì)測(cè)算，乃至精算都有十分重要的意義。因此，注重原始資料的積累十分重要。例2：2003年某縣年某縣300，000人參加合作醫(yī)療，人參加合作醫(yī)療，以家庭為單位，人均年籌資以家庭為單位，人均年籌資10元，各級(jí)政府對(duì)參元，各級(jí)政府對(duì)參保農(nóng)民共補(bǔ)助保農(nóng)民共補(bǔ)助20元元/人。該縣擬選擇只補(bǔ)住院的人。該縣擬選擇只補(bǔ)住院的模式。據(jù)基線(xiàn)調(diào)查的數(shù)據(jù)，可算得：農(nóng)民在鄉(xiāng)衛(wèi)模式。據(jù)基線(xiàn)調(diào)查的數(shù)據(jù)，可算得：農(nóng)民在鄉(xiāng)衛(wèi)生院的住院率為生院的住院率為1.8%，在縣醫(yī)院的住院率為，在縣醫(yī)院的住院率為2.0%；鄉(xiāng)衛(wèi)

54、生院的次均住院費(fèi)為鄉(xiāng)衛(wèi)生院的次均住院費(fèi)為400元，縣醫(yī)院的次均元，縣醫(yī)院的次均住院費(fèi)為住院費(fèi)為1100元；鄉(xiāng)衛(wèi)生院住院費(fèi)超過(guò)元；鄉(xiāng)衛(wèi)生院住院費(fèi)超過(guò)80元元/次次的病人占的病人占95%，縣醫(yī)院住院費(fèi)超過(guò)，縣醫(yī)院住院費(fèi)超過(guò)200元元/次的病次的病人占人占95%，醫(yī)療費(fèi)超過(guò)，醫(yī)療費(fèi)超過(guò)10000元為病人的元為病人的2%。當(dāng)。當(dāng)?shù)氐娜司兪杖霝榈氐娜司兪杖霝?500元。元。 基金分配基金分配 合作醫(yī)療管理委員會(huì)合作醫(yī)療管理委員會(huì)決定：農(nóng)民的l0元存入個(gè)人帳戶(hù)，用來(lái)支付門(mén)診費(fèi)用，并用30萬(wàn)元建立風(fēng)險(xiǎn)基金。因而，可用于補(bǔ)償住院的基金只有570萬(wàn)元。 補(bǔ)償比計(jì)算與確定補(bǔ)償比計(jì)算與確定設(shè)定縣級(jí)住院補(bǔ)償比為設(shè)

55、定縣級(jí)住院補(bǔ)償比為60%60% 縣級(jí)保險(xiǎn)因子縣級(jí)保險(xiǎn)因子=1+1.10=1+1.10（0.60-0.200.60-0.20）=1.440=1.440設(shè)定鄉(xiāng)級(jí)住院補(bǔ)償比為設(shè)定鄉(xiāng)級(jí)住院補(bǔ)償比為70%70% 鄉(xiāng)級(jí)保險(xiǎn)因子鄉(xiāng)級(jí)保險(xiǎn)因子=1+1.19=1+1.19（0.70-0.200.70-0.20）=1.595=1.595總住院醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)用= （鄉(xiāng)級(jí)住院次均費(fèi)用鄉(xiāng)級(jí)年住院率鄉(xiāng)級(jí)住院補(bǔ)償比鄉(xiāng)級(jí)住院保險(xiǎn)因子）+（縣級(jí)住院次均費(fèi)用縣級(jí)年住院率縣級(jí)住院補(bǔ)償比縣級(jí)住院保險(xiǎn)因子）+（縣級(jí)以上住院次均費(fèi)用縣級(jí)以上年住院率縣級(jí)以上住院補(bǔ)償比縣級(jí)以上住院保險(xiǎn)因子）該縣參加合作醫(yī)療的總?cè)丝跀?shù) = （4000.0180.

56、501.595）+（11000.0200.401.440） 300000 = 5524200 補(bǔ)償住院的基金只有：補(bǔ)償住院的基金只有：570570萬(wàn)元萬(wàn)元， 總補(bǔ)償費(fèi)為：總補(bǔ)償費(fèi)為： 552.42 552.42萬(wàn)元萬(wàn)元 這一方案基本是可行的這一方案基本是可行的。若設(shè)定起付點(diǎn)：鄉(xiāng)級(jí)為若設(shè)定起付點(diǎn)：鄉(xiāng)級(jí)為8080元，縣級(jí)為元，縣級(jí)為200200元；設(shè)封頂元；設(shè)封頂線(xiàn)為線(xiàn)為1000010000元。這時(shí)，需要：元。這時(shí)，需要：(1)(1)將在縣醫(yī)院住院且費(fèi)用低于將在縣醫(yī)院住院且費(fèi)用低于200200元的病人、在鄉(xiāng)衛(wèi)元的病人、在鄉(xiāng)衛(wèi)生院住院且費(fèi)用低于生院住院且費(fèi)用低于8080元的病人，從調(diào)查的樣本中剔除；

57、元的病人，從調(diào)查的樣本中剔除；(2)(2)把超過(guò)把超過(guò)1686616866元的病人的費(fèi)用只算做元的病人的費(fèi)用只算做1686616866元元( (因?yàn)橐驗(yàn)?6866-200=1666616866-200=16666元，按元，按60%60%的補(bǔ)償比正好是的補(bǔ)償比正好是l0000l0000元元) )；(3)(3)然后，重新計(jì)算平均住院費(fèi)，然后，重新計(jì)算平均住院費(fèi)，(4)(4)將這一平均數(shù)減將這一平均數(shù)減8080元元( (對(duì)鄉(xiāng)級(jí)對(duì)鄉(xiāng)級(jí)) )，或減，或減200200元元( (對(duì)縣對(duì)縣級(jí)級(jí)) )，把這樣求得的差作為鄉(xiāng)、縣的次均住院費(fèi)；，把這樣求得的差作為鄉(xiāng)、縣的次均住院費(fèi)；作業(yè)如果將鄉(xiāng)、縣住院率分別減小如

58、果將鄉(xiāng)、縣住院率分別減小5%5%，即分別為，即分別為l.71%l.71%和和1.9%1.9%；用這些數(shù)據(jù)按公式再計(jì)算一次。根據(jù)計(jì)算結(jié)果，用這些數(shù)據(jù)按公式再計(jì)算一次。根據(jù)計(jì)算結(jié)果，按收支平衡的原則判斷是否需要調(diào)整。按收支平衡的原則判斷是否需要調(diào)整。2、保大病和保門(mén)診的測(cè)算模型、保大病和保門(mén)診的測(cè)算模型 測(cè)算思路、方法與測(cè)算思路、方法與“保大病保大病/高高額醫(yī)療費(fèi)用額醫(yī)療費(fèi)用” 的測(cè)算思路和方法基的測(cè)算思路和方法基本一致。在基金分配上，劃分出門(mén)本一致。在基金分配上，劃分出門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用的補(bǔ)償額度，并按照收診醫(yī)藥費(fèi)用的補(bǔ)償額度，并按照收支平衡原則，確定門(mén)診的補(bǔ)償內(nèi)容支平衡原則，確定門(mén)診的補(bǔ)償內(nèi)容和補(bǔ)償

59、比例即可。和補(bǔ)償比例即可。五、幾個(gè)其它參考的測(cè)算案例五、幾個(gè)其它參考的測(cè)算案例 保險(xiǎn)費(fèi)調(diào)整、補(bǔ)償比調(diào)整保險(xiǎn)費(fèi)調(diào)整、補(bǔ)償比調(diào)整例例1. 眉山縣廣濟(jì)鄉(xiāng)衛(wèi)星村，擬于眉山縣廣濟(jì)鄉(xiāng)衛(wèi)星村，擬于1989年試行健年試行健康保險(xiǎn)，入保者在村衛(wèi)生站、鄉(xiāng)衛(wèi)生院和縣醫(yī)院的康保險(xiǎn)，入保者在村衛(wèi)生站、鄉(xiāng)衛(wèi)生院和縣醫(yī)院的門(mén)診、住院醫(yī)藥費(fèi)實(shí)行四種不同的補(bǔ)償法，如下表門(mén)診、住院醫(yī)藥費(fèi)實(shí)行四種不同的補(bǔ)償法，如下表第欄。為了測(cè)算保險(xiǎn)費(fèi)，第欄。為了測(cè)算保險(xiǎn)費(fèi)，1988年年1012月對(duì)擬入月對(duì)擬入保的保的1463人屬保險(xiǎn)范圍的醫(yī)藥費(fèi)作了登記，得下表人屬保險(xiǎn)范圍的醫(yī)藥費(fèi)作了登記，得下表第第(2)欄的人均月醫(yī)藥費(fèi)欄的人均月醫(yī)藥費(fèi)(由于三

60、個(gè)月的住院人數(shù)少，由于三個(gè)月的住院人數(shù)少，人均月醫(yī)藥費(fèi)不穩(wěn)定，故用附近條件相近的四個(gè)村人均月醫(yī)藥費(fèi)不穩(wěn)定，故用附近條件相近的四個(gè)村合計(jì)的每人月均醫(yī)藥費(fèi)代替合計(jì)的每人月均醫(yī)藥費(fèi)代替)，估計(jì)醫(yī)藥價(jià)格月增，估計(jì)醫(yī)藥價(jià)格月增長(zhǎng)率為長(zhǎng)率為2%，擬提取，擬提取8%的保險(xiǎn)費(fèi)作管理費(fèi)，超常風(fēng)的保險(xiǎn)費(fèi)作管理費(fèi)，超常風(fēng)險(xiǎn)費(fèi)暫不考慮，試估計(jì)每人應(yīng)交多少保險(xiǎn)費(fèi)？若廣險(xiǎn)費(fèi)暫不考慮，試估計(jì)每人應(yīng)交多少保險(xiǎn)費(fèi)？若廣濟(jì)鄉(xiāng)各村的健康保險(xiǎn)費(fèi)都是每人濟(jì)鄉(xiāng)各村的健康保險(xiǎn)費(fèi)都是每人7元，試估計(jì)衛(wèi)生元，試估計(jì)衛(wèi)生村的收支結(jié)余情況。村的收支結(jié)余情況。 調(diào)整人均月補(bǔ)償醫(yī)藥費(fèi)的計(jì)算 （1）人均月醫(yī)療費(fèi) 補(bǔ)償比% 保險(xiǎn)因子 調(diào)整人均月補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)