蛛網(wǎng)膜下腔出血的診治

1、關(guān)于蛛網(wǎng)膜下腔出血的診治第一頁，共31頁幻燈片蛛網(wǎng)膜下腔出血定義蛛網(wǎng)膜下腔出血定義定義：由各種原因致腦底部或腦表面的血管破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔所引起的臨床綜合征第二頁，共31頁幻燈片蛛網(wǎng)膜下腔在哪里？蛛網(wǎng)膜下腔在哪里？第三頁，共31頁幻燈片蛛網(wǎng)膜下腔流動的液體是？蛛網(wǎng)膜下腔流動的液體是？第四頁，共31頁幻燈片腦脊液循環(huán)途徑腦脊液循環(huán)途徑第五頁，共31頁幻燈片蛛網(wǎng)膜下腔出血與腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血與腦出血第六頁，共31頁幻燈片蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血流行病學(xué)危險(xiǎn)因素病因臨床表現(xiàn)并發(fā)癥臨床治療第七頁，共31頁幻燈片流行病學(xué)特點(diǎn)流行病學(xué)特點(diǎn)發(fā)病率：2/10萬（中國），芬蘭22.5/10萬；性

2、別：女性多于男性；為男性的1.24倍年齡:25-45歲（男性），55-85歲（女性),大于85歲男性人種及種族：西班牙裔及黑人多于美國白種人；預(yù)后：約30%死亡率；50%遺留神經(jīng)功能損傷。 國際腦血管病雜志，2012（9）641-656第八頁，共31頁幻燈片危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素p高血壓p吸煙p酗酒p擬交感神經(jīng)藥物（可卡因）p其他(動脈瘤家族史、多囊腎等)1.前循環(huán)動脈瘤在55歲以下容易破裂，后交通動脈瘤在男性中常見，基底動脈瘤破裂與不飲酒相關(guān)。2.與僅存在一種危險(xiǎn)因素相比，吸煙與飲酒動脈瘤的體積反而較?。?.近一個(gè)月發(fā)生的中德時(shí)間增加SAH發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（經(jīng)濟(jì)、法律等)4.動脈瘤直徑7是其危險(xiǎn)因素；5.

3、妊娠、分娩、產(chǎn)褥期不增加發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 國際腦血管病雜志，2012（9）641-656第九頁，共31頁幻燈片病因病因先天性動脈瘤：最多，好發(fā)于30-60歲，女多于男l(wèi)囊性或粟粒狀血管瘤l梭狀血管瘤l真菌性動脈瘤l腫瘤性血管瘤腦血管畸形、：10%，多見于青年人，90%位于幕上。其他：轉(zhuǎn)移癌、腦底異常血管網(wǎng)、動脈炎、血液病、抗凝治療等第十頁，共31頁幻燈片臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)誘因：劇烈運(yùn)動、過勞、激動、用力排便、咳嗽、飲酒等前驅(qū)癥狀：30%患者動脈瘤破裂前數(shù)日或數(shù)周有頭痛、惡心及嘔吐等警告性滲漏癥狀第十一頁，共31頁幻燈片臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)頭痛 “一生中最劇烈的疼痛”，頸項(xiàng)部疼痛老年人頭痛可不明顯，以精神癥

4、狀或腦實(shí)質(zhì)損害動眼神經(jīng)麻痹癥狀少數(shù)會出現(xiàn)運(yùn)動及感覺障礙意識障礙（與預(yù)后成正比）腦疝腦膜刺激征、眼底改變第十二頁，共31頁幻燈片腦膜刺激征腦膜刺激征克氏征克氏征布氏征布氏征第十三頁，共31頁幻燈片臨床檢查臨床檢查 CTCTADSACSF第十四頁，共31頁幻燈片并發(fā)癥并發(fā)癥再出血腦血管痙攣腦積水腦室積血丘腦下部損傷顱內(nèi)血腫腦梗死癲癇發(fā)作第十五頁，共31頁幻燈片內(nèi)科并發(fā)癥內(nèi)科并發(fā)癥應(yīng)激性潰瘍應(yīng)激性血糖增高發(fā)熱（感染熱、吸收熱、中樞性熱）感染（呼吸道、泌尿道、腸道）褥瘡、營養(yǎng)不良、心律失常深靜脈血栓形成水電解質(zhì)平衡紊亂（腦耗鹽綜合征、稀釋性低鈉血癥）大便干結(jié)焦慮第十六頁，共31頁幻燈片臨床治療臨床治療

5、一般處理脫水降顱壓治療預(yù)防再出血預(yù)防腦血管痙攣放腦脊液療法第十七頁，共31頁幻燈片一般處理一般處理心電監(jiān)護(hù)絕對臥床4-6W抬高床頭15-20保持大便通暢避免用力咳嗽及噴嚏保持心情舒暢，避免情緒激動第十八頁，共31頁幻燈片脫水降顱壓治療脫水降顱壓治療25%甘露醇注射液速尿甘油果糖人血白蛋白若有腦疝 顳下減壓術(shù)或腦室引流第十九頁，共31頁幻燈片預(yù)防再出血預(yù)防再出血6-氨基已酸l 4-6g+100mlNS 15-30min 24g/d 3-7d,8g/d 2-3w;止血芳酸 0.4 IV Bid 維生素K高血壓伴癲癇發(fā)作可增加再出血風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)預(yù)防用藥第二十頁，共31頁幻燈片預(yù)防遲發(fā)性管痙攣預(yù)防遲發(fā)

6、性管痙攣尼莫地平 40mg po 4-6次/d 連用21d尼莫地平 10mg/d 6h內(nèi)緩慢靜脈泵入，一療程7-14天3H療法l擴(kuò)血容量l稀釋血液l升高血壓第二十一頁，共31頁幻燈片放腦脊液法放腦脊液法適應(yīng)癥：l腦室積血擴(kuò)張或形成鑄型l急性腦積水l內(nèi)科保守治療效果差，意識障礙，高齡伴有心肝腎衰竭方法：放腦脊液10-20ml/次 2次/周警惕腦疝、再出血及顱內(nèi)感染第二十二頁，共31頁幻燈片病重者護(hù)理問題病重者護(hù)理問題意識障礙與SAH后的腦血管痙攣、腦水腫、腦代謝障礙有關(guān)體溫過高與感染或體溫調(diào)節(jié)中樞障礙、吸收熱有關(guān)自理能力缺陷與絕對臥床及醫(yī)源性限制有關(guān)便秘與長期臥床、不能正常如廁、進(jìn)食量減少、腸蠕

7、動減慢有關(guān)第二十三頁，共31頁幻燈片病重者護(hù)理問題病重者護(hù)理問題軀體移動障礙與患者意識障礙和四肢乏力有關(guān)有無皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長期臥床有關(guān)有廢用綜合征的危險(xiǎn)險(xiǎn)與長期臥床有關(guān)第二十四頁，共31頁幻燈片知識點(diǎn)補(bǔ)充知識點(diǎn)補(bǔ)充-腦疝腦疝定義病因分類護(hù)理觀察第二十五頁，共31頁幻燈片定義定義當(dāng)顱腔內(nèi)某一分腔有占位性病變時(shí)，該分腔的壓力高于鄰近分腔，當(dāng)顱腔內(nèi)某一分腔有占位性病變時(shí)，該分腔的壓力高于鄰近分腔，腦組織由高壓區(qū)向低壓區(qū)移動，部分腦組織被擠入顱內(nèi)生理空腔腦組織由高壓區(qū)向低壓區(qū)移動，部分腦組織被擠入顱內(nèi)生理空腔或裂隙，產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀和體征，稱為腦疝?；蛄严?，產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀和體征，稱為腦疝。 顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓力不平衡組織受壓移位 腦疝癥狀第二十六頁，共31頁幻燈片腦疝病因腦疝病因顱內(nèi)血腫顱內(nèi)血腫顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)膿腫顱內(nèi)膿腫顱內(nèi)寄生蟲病及其他各種慢性肉芽腫。顱內(nèi)寄生蟲病及其他各種慢性肉芽腫。先天因素，如小腦扁桃體畸形。先天因素，如小腦扁桃體畸形。第二十七頁，共31頁幻燈片腦疝分類腦疝分類小腦幕切跡疝l小腦幕裂孔上疝l小腦蚓部疝枕骨大孔疝大