等級醫(yī)院評審整改報告

1、廣豐裕豐醫(yī)院等級評審整改報告廣豐縣衛(wèi)生局：2012年12月23日市衛(wèi)生局一行八人專家組，對我院進行了一級醫(yī)院評審檢查，評審工作認真細致，評價客觀真實。對我院工作既給予了充分肯定，又指出了存在問題，針對專家組提出的意見和建議，我院及時召開了領導班子和科室負責人會議，對評審專家提出的反饋意見，進行了認真梳理，并制定了整改措施。同時召開了全院職工大會，進行了整改動員。會后，全院職工認真地對待本崗位存在的問題，通過主觀努力，改善或改造客觀條件，經過一個月時間的工作，已整改到位?，F(xiàn)將整改情況匯報如下：一、醫(yī)院服務和管理方面存在的問題及整改如下：1、急診科存在人員配備不足整改：(1)加強急診科建設與指南的

2、學習，提高綜合醫(yī)院急診科建設重要性認識；(2)已聘請2名醫(yī)師和護士，充實到急診科，實行24小時值班；(3)建立了完整規(guī)范急診患者留觀病歷。2、出院患者健康教育制度存在問題整改：(1)提高患者出院健康教育重要性的認識，認識到健康教育是現(xiàn)代醫(yī)學的重要組成部分；(2)已根據醫(yī)院的實際，制定了出院患者健康教育制度。(3)醫(yī)務科、護理部對出院患者健康教育制度的落實情況進行不定期地督查，促進了臨床醫(yī)生、護士對患者健康教育工作的進行。3、住院病人的特殊檢查和特殊治療審批存在的問題整改：(1)提高醫(yī)務人員對住院病人特殊檢查和特殊治療需審批重要性認識；(2)加強住院病人特殊檢查和特殊治療需審批制度的學習和培訓；

3、(3)已按制度要求進行審批；(4)醫(yī)務科加強督查力度，并共同做好審批工作。4、定崗醫(yī)師醫(yī)療服務考核獎懲具體措施未落實的問題整改：(1)制定符合本院實際，定崗醫(yī)師醫(yī)療服務考核獎懲辦法和實施細則；(2)每月對定崗醫(yī)師醫(yī)療服務進行考核，并與醫(yī)師的績效掛鉤。(3)醫(yī)務科、醫(yī)保辦加強督查考核力度，考核結果反饋到當事人，對檢查到的問題反饋到科室，并限期整改。5、醫(yī)保 三特”及 三個目錄”范圍外的項目，患者知情同意存在問題整改：(1)加強醫(yī)保、農保相關政策學習的力度，提高醫(yī)務人員執(zhí)行醫(yī)保、農保政策的有效性；(2)制定了裕豐醫(yī)院醫(yī)保新農合工作管理方案，對違反醫(yī)保、新農合政策規(guī)定進行責任追究；(3)醫(yī)保辦、醫(yī)務

4、科加強督查，督促醫(yī)師做好醫(yī)保患者的知情告知和宣傳工作，使患者能維護自身的權利，同時對國家醫(yī)保政策有更深的了解。6、患者預約登記本不完整的問題整改：(1)提高醫(yī)技人員對患者預約登記重要性的認識；(2)加強醫(yī)技人員對患者預約登記制度的學習培訓；(3)醫(yī)務科不定期地進行督查，促進臨床和醫(yī)技部門實施患者預約登記工作。7、hiss系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)未能實現(xiàn)即時結算問題整改：hiss 系統(tǒng)現(xiàn)已與縣醫(yī)保局信息系統(tǒng)對接能實現(xiàn)即時結算。8、職工投訴渠道及相關記錄問題整改：經批準已成立裕豐醫(yī)院工會委員會，工會主席由護理部主任兼任，職工有意見或建議可通過工會反映到院班子或直接向院領導反映。9、就診環(huán)境布局欠合理整改

5、：醫(yī)院根據現(xiàn)有就診環(huán)境進行了調整，已做到布局基本合理，能滿足患者就醫(yī)需求。10、相關警示標識和路經標識的問題整改：已在易發(fā)意外事件場地貼有明顯的警示標識，在急診、門診、醫(yī)技部門、住院部、樓梯口等掛有明顯的路經標識。11、病房應急及便民設施裝置存在的問題整改：已加強病房應急及便民設施裝輅配輅，方便患者。12、醫(yī)院財務制度比較簡單，難以有效落實的問題整改：現(xiàn)已根據醫(yī)院實際制定醫(yī)院財務制度，現(xiàn)已落實到位。13、院領導要與職能科室共同研究、討論決策醫(yī)院發(fā)展，通過職工大會等途徑聽取職工意見問題整改：院班子會議研究每兩周召開一次院辦公會議，院領導和職能科室負責人參加、研究、討論醫(yī)院發(fā)展和安排有關工作。決定

6、2月下旬召開醫(yī)院職工代表大會，認真聽取并采納職工對醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃 制度的修訂、職工的工資待遇等方面的意見和建議。14、職工繼續(xù)教育存在的問題整改：制定了繼續(xù)教育實施方案和 2013年繼續(xù)教育工作計劃，采取派出去請進來的方式對醫(yī)務人 員進行培訓教育。計劃2月份派一名醫(yī)師到省兒童醫(yī)院進修一年 ，3月份請市人民醫(yī)院藥劑科主任主講 抗菌藥物臨床應用，5月份請縣人民醫(yī)院心內科主任對心血管疾病的診療進行一次專題講座。15、職業(yè)暴露和緊急處理程序和措施問題整改：制定、健全了職業(yè)暴露緊急處理程序和措施下發(fā)到相關科室，并要求相關科室按要求規(guī)范操作處理。16、后勤人員相關制度，教育培訓活動記錄存在問題整改：建立健

7、全了后勤人員相關工作制度和操作規(guī)范，并組織了后勤人員對制度和應急預案的培訓演練。同時做到對活動有記錄、有照片等材料。17、食堂衛(wèi)生問題整改：已投入經費對食堂后廚進行改造，改善工作環(huán)境和衛(wèi)生條件。18、消防檢查、重要部門防范監(jiān)管存在問題整改：建立、健全了消防工作制度，并明確辦公室、總務科、醫(yī)務科、護理部負責人，每月一次對 消防隱患、重要部門進行檢查，對檢查的結果做好記錄，若發(fā)現(xiàn)問題落實到相關部門進行整改，將事故的隱患消滅在萌芽中。19、后勤保障制度落實操作的問題整改：在健全制度、明確責任的基礎上，充實了后勤工作人員，加強了后勤制度和工作的落實，有 效地保障了醫(yī)院工作的正常運行。20、萬元以上醫(yī)療

8、設備建檔問題整改：組織了財務科、總務科、藥劑科、醫(yī)務科等科室人員，對萬元以上醫(yī)療設備進行清理，并逐件進行登記。建立了規(guī)范的醫(yī)療設備檔案。21、放射科機房顯著位置無規(guī)范警示標識的問題整改：在放射科、x光室、ct室機房顯著位谿貼有規(guī)范的警示標識。二、醫(yī)療安全管理方面存在問題整改如下：1、危急值報告報告與處理流程存在的問題整改：建立、健全了危急值報告與流程，要求相關科室按危急值報告與流程進行規(guī)范操作。醫(yī)務科要加強對危急值報告與處理流程的督查工作，以便做好危重病人的組織搶救工作。2、醫(yī)務人員主動報告（不良）事件的激勵機制存在問題篇二：醫(yī)院等級評審整改與計劃表醫(yī)院等級評審自查情況及整改計劃表一類指標（否

9、決指標）醫(yī)院等級評審自查情況及整改計劃表二類指標（準入指標）篇三：醫(yī)院等級評審整改計劃平邑縣中醫(yī)醫(yī)院等級評審整改計劃各科室：2012年11月13日，國家中醫(yī)藥管理局組織全國中醫(yī)醫(yī)院等級評審專家組對我院進行了三級中醫(yī) 醫(yī)院等級評審檢查。專家組高度評價醫(yī)院在等級醫(yī)院評審的工作成績和亮點，也找出了存在的問題。評審結束后，醫(yī)院組織相關職能科室以研討會的形式，反復進行討論，并與臨床醫(yī)療、護理、藥劑人員進行座談。經院領導研究決定，針對發(fā)現(xiàn)的問題制定了整改計劃。一、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓：（責任科室：醫(yī)務科、科教科）專家組反饋意見：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作需要進一步加強。整改計劃：進一步貫徹落實衛(wèi)生部 醫(yī)師定期考

10、核管理辦法 （衛(wèi)醫(yī)發(fā)？2007?66 號）、衛(wèi)生部辦公廳關于 進一步做好醫(yī)師定期考核管理工作的通知 （衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)？2010?208 號）文件精神，做好中醫(yī)類別住院 醫(yī)師規(guī)范化工作，規(guī)范培訓考核內容，以促進中醫(yī)藥特色和優(yōu)勢的發(fā)揮，提高中醫(yī)藥服務能力。醫(yī)務科、科教科制定年度住院醫(yī)師規(guī)范化培訓計劃 具體體現(xiàn)衛(wèi)生法律法規(guī)、中醫(yī)非藥物療法、 中醫(yī)經典理論：包含黃帝內經、傷寒論、金匱要 略、溫病學等經典名著。二、重點專科（責任科室：人事科、醫(yī)務科）專家組反饋意見：高層次人才貯備不足，采取請進來送出去的方法加大重點?？聘邔哟稳瞬诺呐囵B(yǎng)和貯備力度。（轉載于：等級醫(yī)院評審整改報告）整改計劃：以加速優(yōu)秀人才培養(yǎng)為

11、基點，推進優(yōu)勢學科成長。對重點專科人才培養(yǎng)本著 優(yōu)先配備、優(yōu)先培養(yǎng)、 優(yōu)先使用”的原則，采取老中青相結合、中醫(yī)帶徒等形式，加大人才自我培養(yǎng)力度；應用走出去、請進 來”的模式，引進學科帶頭人、高學歷人才，加快人才隊伍建設。三、病例辨證處方（責任科室：醫(yī)務科）專家組反饋意見：部分病例辨證處方用藥不一致。建議進一步加強門診及病房中醫(yī)中藥辨證施治的準確性。整改計劃：嚴格要求全院醫(yī)務人員認真按照衛(wèi)生部制定的病歷書寫規(guī)范、山東省中醫(yī)病歷書寫規(guī)范 書寫病歷，質控辦組織專家定期對臨床科室住院病人的病歷進行檢查考核，定期開展處方、中醫(yī)病歷書寫規(guī)范。加強中醫(yī)理論學習，增強中醫(yī)辨證的準確性；定期組織進行處方點評，與

12、病歷 質控情況一起刊登在醫(yī)院質量信息上。四、疑難病例討論（責任科室：醫(yī)務科）專家組反饋意見：部分疑難病例討論目的性不強，建議針對臨床實際問題，進一步強化中醫(yī)疑難病例討論。整改計劃：切實提高中青年醫(yī)務人員的臨床診斷思維和技能，不斷改進醫(yī)療服務質量，保障醫(yī)療安全，提升全院醫(yī)生的整體醫(yī)療服務能力。各臨床科室制定疑難病例討論方案 ，定期組織召開疑難病例討論 。通過疑難 病歷討論，一方面對臨床醫(yī)生在處理復雜、疑難病例，理清、拓寬臨床思路上大有裨益，對臨床工作有重 要的指導意義；另一方面對提高醫(yī)師尤其是年輕醫(yī)師在診療技術和專業(yè)水平、總結經驗、更好地為患者消除疾患、解除痛苦方面起到了促進作用 。今后，醫(yī)院將

13、進一步加強多學科合作 、互補，不斷提升醫(yī)院整體 診療水平，提升中醫(yī)藥參與救治疑難病例能力，更好的服務于病人。五、中醫(yī)治療難點、專家組反饋意見：部分臨床科室中醫(yī)治療難點不明確，分析不足。建議進一步探索中醫(yī)臨床工作中存在的難點問題，并認真分析，提出切實可行的解決思路和措施。整改計劃：加強中醫(yī)基礎理論培訓，提高臨床醫(yī)師中醫(yī)藥診療水平 ，推進中醫(yī)藥服務能力提升工程 。避免西學 中”人員中醫(yī)知識與臨床治療脫節(jié) ，通過跟師帶教、業(yè)務學習的辦法，提高臨床醫(yī)師的中醫(yī)診療水平 ，辨 證準確率。各科室要對中醫(yī)治療難點，定期進行分析總結，醫(yī)務科定期進行督導檢查 。六、臨床科研（責任科室：科教科）專家組反饋意見：臨床

14、科研立項偏少，建議加大對臨床科研工作的投入力度，對醫(yī)院有苗頭的項目可先予院內資助，打下基礎再申報高一級的科研課題。整改計劃：進一步完善醫(yī)院科研工作制度和獎勵機制，激發(fā)醫(yī)務人員從事科研的積極性和創(chuàng)造性，提高我院學術水平和醫(yī)療質量，促進我院科技工作的發(fā)展，參照相關院?？蒲泄ぷ骷钷k法，并結合醫(yī)院實際情況，對醫(yī)院作為第一單位的本院正式聘任人員的科研項目、科技成果、學術論文、學術著作、專利及科技進步獎和科技先進集體和個人獎進行獎勵。七、繼續(xù)教育（責任科室：科教科）專家組反饋意見：繼續(xù)教育項目偏少，建議加大對繼續(xù)教育項目的申報力度，可以與省市級醫(yī)院聯(lián)合舉辦繼續(xù)教育項目。整改意見：醫(yī)院將通過多種渠道開展繼

15、續(xù)醫(yī)學教育工作，提高醫(yī)務人員的業(yè)務水平，增強衛(wèi)生技術服務能力，通過聘請上級醫(yī)院專家舉辦學術講座、開展臨床示教，組織院內科室進行業(yè)務學習、自主網絡學習等，不斷滿足醫(yī)務人員提高理論水平和臨床技能等方面的需要。同時將繼續(xù)醫(yī)學教育工作作為醫(yī)務人員年度考核的重要內容，制訂了相關管理條例與計劃，投入資金購置了模擬人、心肺復蘇模擬機、氣管插管模擬機、筆記本電腦、幻燈機等，實行繼續(xù)教育學分制。醫(yī)務人員每次學習結束后，要將學習材料上報醫(yī)務科，累積學分。力爭在1年內將醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學教育工作步入規(guī)范化的發(fā)展軌道。各相關科室嚴格按照整改計劃表立即開展整改，科室主任為第一責任人 。各職能科室積極開展評審工作總結，查漏補缺，建章立制，建立三級中醫(yī)醫(yī)院管理的長效機制 。各科室每月1日向醫(yī)務科報送整 改工作開展情況，醫(yī)務科負責對全院整改工作督查 。二0一二年十二月十日附件：平邑縣中醫(yī)醫(yī)院三級中醫(yī)醫(yī)院反饋問題及整改計劃表篇四：等級醫(yī)院復核評審存在問題及整改措施等級醫(yī)院復核評審存在問題及整改措施2015年1月5日下午，藥劑科組織全科人員認真學習了省衛(wèi)計委黃祖瑚副主任在2014年揚泰醫(yī)院協(xié)會年會上的主題報告摘要，針對等級醫(yī)院評審中主要存在的共性問題對照我院我科實際情況認真查找