TIA的診斷和治療

1、北京大學第三醫(yī)院北京大學第三醫(yī)院Peking University Third Hospital1 1TIA的診斷和治療的診斷和治療李小剛李小剛北京大學第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科北京大學第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2 2醫(yī)學界和歷史上罹患卒中的重要人物醫(yī)學界和歷史上罹患卒中的重要人物卒中：多種病因的混合體卒中：多種病因的混合體European Heart Journal (2013) 34, 27232724出血性26%缺血性71%腔隙性梗塞19%大血管心源性栓塞病因不明其他3%3卒中是我國巨大的醫(yī)療負擔卒中是我國巨大的醫(yī)療負擔1. Lancet Neurol 2007; 6: 45664; 2. 中華神經(jīng)科雜志

2、2010;43(2):154-160; 3. PLoS One. 2010; 28;5(9):e13041卒中是世界上導致人類死亡的卒中是世界上導致人類死亡的第第2 2位位原因原因1 1l 目前腦血管病已成為我國城市和農(nóng)村人口目前腦血管病已成為我國城市和農(nóng)村人口的的第一位第一位致殘和死亡原因，且發(fā)病有逐年致殘和死亡原因，且發(fā)病有逐年增多的趨勢增多的趨勢2 2l 我國每年有我國每年有150150萬萬200200萬萬新發(fā)卒中病例新發(fā)卒中病例2 2l 20102010年，我國每位患者因卒中入院的平均年，我國每位患者因卒中入院的平均花費是花費是1121611216元元，超過人均年收入的，超過人均年收入

3、的1/21/23 34TIATIA疾病的認識與診斷疾病的認識與診斷5短暫性腦缺血發(fā)作（短暫性腦缺血發(fā)作（TIATIA）的定義）的定義l 基于時間的定義：基于時間的定義： TIA TIA是由于血管原因所致的突發(fā)性局灶性神經(jīng)功能（腦、脊髓是由于血管原因所致的突發(fā)性局灶性神經(jīng)功能（腦、脊髓或視網(wǎng)膜）障礙，持續(xù)時間或視網(wǎng)膜）障礙，持續(xù)時間24h24hl 基于組織學的定義：基于組織學的定義： TIA TIA 是由腦、脊髓或視網(wǎng)膜缺血所引起的短暫性神經(jīng)功能障是由腦、脊髓或視網(wǎng)膜缺血所引起的短暫性神經(jīng)功能障礙，不伴有急性梗死礙，不伴有急性梗死中華醫(yī)學雜志. 2014;94(27):2092-66TIATIA

4、新舊概念的特征新舊概念的特征舊概念，以舊概念，以時間時間為基為基礎來定義礎來定義 以隨意選擇的以隨意選擇的2424小時為界小時為界，表明短暫缺血癥狀是良，表明短暫缺血癥狀是良性的。性的。 依據(jù)短暫的病程而不是病依據(jù)短暫的病程而不是病理生理學改變來確立診斷理生理學改變來確立診斷。 對急性腦缺血的干預延遲對急性腦缺血的干預延遲 不能正確預測是否有急性不能正確預測是否有急性腦損害腦損害新概念，以新概念，以腦組織腦組織為為基礎來定義基礎來定義 以生物學終點存在或消失以生物學終點存在或消失為基礎，強調(diào)短暫性缺血為基礎，強調(diào)短暫性缺血癥狀可導致永久腦損害。癥狀可導致永久腦損害。 鼓勵神經(jīng)診斷檢查來確立鼓勵

5、神經(jīng)診斷檢查來確立腦的損害和病因。腦的損害和病因。 促進對急性腦缺血的快速促進對急性腦缺血的快速干預干預 更準確地反應是否存在急更準確地反應是否存在急性腦損害性腦損害Albers GW et al. NEJM 2002, 347(21): 1713-167我國專家對我國專家對TIATIA的診斷操作建議的診斷操作建議l從本質(zhì)上來說，從本質(zhì)上來說，TIATIA和腦梗死是缺血性腦損傷這一動態(tài)過程的不同階段。和腦梗死是缺血性腦損傷這一動態(tài)過程的不同階段。l在有條件的醫(yī)院，在有條件的醫(yī)院，建議盡可能采用建議盡可能采用DWIDWI作為主要診斷技術手段作為主要診斷技術手段。中華內(nèi)科雜志中華內(nèi)科雜志.2011

6、;6(50):530-533.2011;6(50):530-533TIA TIA 的中國專家共識更新版（的中國專家共識更新版（20112011年）年）條件條件證據(jù)證據(jù)診斷診斷有急診有急診DWIDWI未發(fā)現(xiàn)急性梗死證據(jù)未發(fā)現(xiàn)急性梗死證據(jù)影像學確診影像學確診TIATIA有明確有明確“急性梗死急性梗死”證據(jù)證據(jù)無論發(fā)病時間，不再診斷無論發(fā)病時間，不再診斷為為“TIATIA”無急診無急診DWIDWI24h24h內(nèi)發(fā)現(xiàn)相應部位內(nèi)發(fā)現(xiàn)相應部位“急性梗死急性梗死”證據(jù)證據(jù)腦梗死腦梗死未發(fā)現(xiàn)者未發(fā)現(xiàn)者臨床確診臨床確診TIATIAl 對于社區(qū)為基礎的流行病學研究，對于社區(qū)為基礎的流行病學研究，建議仍采用傳統(tǒng)建議

7、仍采用傳統(tǒng)“24h24h”的定義進行診斷的定義進行診斷DWI : DWI : 磁共振擴散加權成像磁共振擴散加權成像8TIATIA發(fā)作持續(xù)時間發(fā)作持續(xù)時間 Among 382 hospitalized patients with TIAs (deficits resolved with in 24 hours) 191 (50%) resolved within 30 min 91 (24%) resolved within 5 min 148 (39%) resolved within 15 min 228 (60%) resolved within 1 hour Among 1115 pat

8、ients with ischemic deficits lasting 1 hour after onset, 961 (86%) still had signs at 24 hoursLevy DE. How transient are TIAs? Neurology 1988, 38:674-677 9TIATIA發(fā)作持續(xù)時間發(fā)作持續(xù)時間 81 patients with carotid artery territory TIAs More than half (41/81) lasted less than 1 hour In 23 patients attacks lasted 12

9、 hoursKimura et al. The duration of symptons in TIA. Neurology 1999, 52: 976-98010TIATIA的病因機制的病因機制血流動力學型微栓塞型動脈-動脈心源性血管痙攣短暫性腦缺血發(fā)作血液成分改變11不同機制不同機制TIATIA的鑒別的鑒別臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)血流動力學型血流動力學型微栓塞型微栓塞型發(fā)作頻率發(fā)作頻率密集密集稀疏稀疏持續(xù)時間持續(xù)時間短暫短暫較長較長臨床特點臨床特點刻板刻板多變多變12TIATIA疾病的認識與診斷疾病的認識與診斷13然而，事實并非如此然而，事實并非如此傳統(tǒng)觀點認為傳統(tǒng)觀點認為TIATIA是是“良性、

10、可逆性腦缺良性、可逆性腦缺血綜合征血綜合征”，復發(fā)風險復發(fā)風險低于低于完全性、致殘性卒中。完全性、致殘性卒中。中華醫(yī)學雜志. 2014;94(27):2092-614缺血性卒中缺血性卒中9090天的復發(fā)風險平均約為天的復發(fā)風險平均約為4%4%1 13 3個月卒中復發(fā)率個月卒中復發(fā)率1. 中華醫(yī)學雜志. 2014;94(27):2092-6；2.Lancet 1997; 349: 156981；3.Lancet. 1997;349:1641-49; 4. Cerebrovasc Dis 2004;18IATIA患者患者7d7d的卒中風險為的卒中風險為4-10%4-10%

11、，90d90d為為10-20%10-20%1 1文獻出處文獻出處TIATIA患者人數(shù)患者人數(shù)7d7d卒中復發(fā)率卒中復發(fā)率90d90d卒中復發(fā)率卒中復發(fā)率Neurology 200422,2859.5%Lancet 200535815.9%Stroke 2005492714.6%JAMA 200051,7075.3%10.5%Stroke 200362098.6%Lancet 200774,8095.5%9.2%CMAJ 2004860320.1%Stroke 200793886.7%9.0%1.中華醫(yī)學雜志. 2014;94(27):2092-6; 2. Neurology 2004;62:2

12、015-2020; 3. Lancet 2005; 366:29-36; 4. Stroke 2005;36:720-723; 5.JAMA 2000;284:2901-2906; 6. Stroke 2003; 34:e138-140; 7. Lancet 2007;369:283-292；8.CMAJ. 2004 Mar 30;170(7):1105-9.9. Stroke 2007 Dec;38(12):3225-9 TIA TIA 患者的短期（患者的短期（7d/90d7d/90d）卒中復發(fā)率）卒中復發(fā)率16TIATIA患者發(fā)生卒中，患者發(fā)生卒中，超過超過50%50%發(fā)生在發(fā)生在TIAT

13、IA后的后的2 2天內(nèi)天內(nèi)無卒中和不良事件發(fā)生的生存率無卒中和不良事件發(fā)生的生存率無卒中和不良事件的無卒中和不良事件的Kaplan-MeierKaplan-Meier生存曲線生存曲線卒中卒中不良事不良事件件TIATIA發(fā)生后的天數(shù)發(fā)生后的天數(shù)TIATIA發(fā)生后的天數(shù)發(fā)生后的天數(shù)9090天天備注備注卒中復發(fā)率卒中復發(fā)率180180（10.5%10.5%）超過超過50%50%發(fā)生在發(fā)生在TIATIA后后2 2天內(nèi)天內(nèi)不良事件發(fā)生率（包括卒中、心血不良事件發(fā)生率（包括卒中、心血管事件住院、死亡和管事件住院、死亡和TIATIA復發(fā)）復發(fā)）428428（25.1%25.1%）超過超過50%50%發(fā)生在發(fā)

14、生在TIATIA后的后的4 4天內(nèi)天內(nèi)一項來自一項來自1616家美國加利福尼亞州北部地區(qū)家美國加利福尼亞州北部地區(qū)1616家醫(yī)院的隊列研究，共納入家醫(yī)院的隊列研究，共納入17071707例例TIATIA患者。患者。N=1,707JAMA 2000;284:2901-617TIATIA患者復發(fā)不良事件后，預后較差患者復發(fā)不良事件后，預后較差 一項來自一項來自1616家美國加利福尼亞州北部地區(qū)家美國加利福尼亞州北部地區(qū)1616家醫(yī)院的隊列研究，家醫(yī)院的隊列研究，共納入共納入17071707例例TIATIA患者?；颊摺AMA 2000;284:2901-6發(fā)生率發(fā)生率TIATIA患者發(fā)生不良事件后

15、的結局患者發(fā)生不良事件后的結局（包括卒中、心血管事件住院、死亡和（包括卒中、心血管事件住院、死亡和TIATIA復發(fā)）復發(fā)）18美國最新卒中數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示：美國最新卒中數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示：TIATIA患者無論患者無論短期或長短期或長期缺血性事件復發(fā)率高，而且期缺血性事件復發(fā)率高，而且1 1年內(nèi)死亡率高達年內(nèi)死亡率高達12%12%l 薈萃分析提示：薈萃分析提示：TIATIA發(fā)生后，發(fā)生后，2 2天內(nèi)卒中復發(fā)風險為天內(nèi)卒中復發(fā)風險為3-10%3-10%；9090天內(nèi)卒中天內(nèi)卒中復發(fā)風險為復發(fā)風險為9-17%9-17%l TIATIA發(fā)生后的發(fā)生后的1 1年內(nèi)，患者死亡率達到年內(nèi)，患者死亡率達到12%12%l

16、 TIATIA發(fā)生后仍生存的患者，發(fā)生后仍生存的患者，1010年卒中發(fā)生率約為年卒中發(fā)生率約為19%19%，1010年卒中、心梗及年卒中、心梗及其他血管性事件死亡風險約為其他血管性事件死亡風險約為43%43%（平均每年（平均每年4%4%）Circulation. 2013;129:e28-e29219l 缺血性卒中患者接受積極的抗血小板治療，缺血性卒中患者接受積極的抗血小板治療，特別是雙抗治療，顱內(nèi)出血和大出血的風險特別是雙抗治療，顱內(nèi)出血和大出血的風險較高較高l 但是對于但是對于TIATIA患者患者，由于，由于缺血性腦損傷的出血缺血性腦損傷的出血轉(zhuǎn)化風險較低，早期積極抗血小板干預可有轉(zhuǎn)化風險

17、較低，早期積極抗血小板干預可有效降低卒中復發(fā)等事件發(fā)生風險效降低卒中復發(fā)等事件發(fā)生風險International Journal of Stroke 2013;1 8:479483TIATIA的的出血轉(zhuǎn)化風險低出血轉(zhuǎn)化風險低，適于早期的積極，適于早期的積極抗血小板治療抗血小板治療20北京大學第三醫(yī)院北京大學第三醫(yī)院Peking University Third Hospital因此，因此，TIATIA是是嚴重的、需緊急干預嚴重的、需緊急干預的的“卒中預警卒中預警”事件，是最為重要事件，是最為重要的急癥的急癥。中華醫(yī)學雜志. 2014;94(27):2092-621TIATIA的影像學改變的影像

18、學改變Nicolaides et al, 1990Murros et al, 1989Dutch TIA study, 1992NASCET, 1992Norris & Zhu, 1992Bogousslavsky & Regli, 1985Evans et al, 1991Totals 182/441(41%)34/284(12%)84/580(14%)107/367(29.2%)96/203(47%)16/57(28%)59/350(17%)578/7282(25%)Patients with transient hemispheral TIAs with infarcts on CT22

19、TIA and CT TIA population 67% CT performed 4%:13/322 had evidence of infarct on CT Odds Ratio 4.06 (1.1614.14) for risk of stroke if stroke on CTJohnston SC et al. stroke 2003 Dec; 34(2):2894-823TIATIA的影像學改變的影像學改變Awad et al, 1986Salgado et al, 1986Kinkle et al, 1987Totals CT MR7/22(32%) 17/22(77%)8/

20、21(42%) 16/21(84%)13/60(22%) 42/60(70%)28/103(27%) 75/103(70%)Infarcts in patients with TIAs: CT vs MRI2425TIATIA的影像學改變的影像學改變TIATIA中中DWIDWI病灶的特征（病灶的特征（1 1） DWIDWI上上TIATIA相關的梗死灶很小。相關的梗死灶很小。 DWIDWI上上96%96%的梗死灶體積小于的梗死灶體積小于1ml1ml。 D DWIWI中平均梗死負荷（如果是多發(fā)的病灶，則為所中平均梗死負荷（如果是多發(fā)的病灶，則為所有急性梗死灶的總體積）為有急性梗死灶的總體積）為1.

21、51.51.8 ml 1.8 ml 小于小于1.8 ml 1.8 ml 的梗死負荷與的梗死負荷與2424小時內(nèi)臨床癥狀的逆小時內(nèi)臨床癥狀的逆轉(zhuǎn)有關，敏感性為轉(zhuǎn)有關，敏感性為79%79%，特異性為，特異性為78%78%。Ay et al.2002; 2004；Kidwell et al. 1999; Rovira et al. 2002TIATIA中中DWIDWI病灶的特征（病灶的特征（2 2） T TIAIA患者中患者中TIATIA相關的梗死在腦區(qū)的分布范圍廣泛，相關的梗死在腦區(qū)的分布范圍廣泛，包括腦干、內(nèi)囊、皮質(zhì)下灰質(zhì)、皮層和皮質(zhì)下白包括腦干、內(nèi)囊、皮質(zhì)下灰質(zhì)、皮層和皮質(zhì)下白質(zhì)。質(zhì)。 梗死的

22、體積與部位分布有關：最小的位于腦干穿梗死的體積與部位分布有關：最小的位于腦干穿支梗死，大些的為孤立的皮層梗死，最大的位于支梗死，大些的為孤立的皮層梗死，最大的位于相對無功能腦區(qū)相對無功能腦區(qū)( (靜區(qū)靜區(qū)) )。Ay et al. 2002; 2004； Kidwell et al. 1999TIATIA的影像學改變的影像學改變26TIATIA中中DWIDWI病灶的特征（病灶的特征（3 3） 13-19% 13-19% 的的TIATIA患者中的患者中的TIATIA相關的梗死灶是多發(fā)的。相關的梗死灶是多發(fā)的。 “多發(fā)多發(fā)”和和“兩側對稱兩側對稱”的病灶：在大約的病灶：在大約90%90%的的TIA

23、TIA有明確的和可能可改變的卒中原因，相反，正有明確的和可能可改變的卒中原因，相反，正常常DWIDWI的的TIATIA患者只有患者只有1/31/3為一個明確的卒中病因。為一個明確的卒中病因。 多發(fā)病灶：近端栓子來源作為發(fā)病的機理（如心多發(fā)病灶：近端栓子來源作為發(fā)病的機理（如心源性或升動脈栓子）？源性或升動脈栓子）？DWIDWI上點狀竄珠病灶在內(nèi)分上點狀竄珠病灶在內(nèi)分水嶺區(qū)常常與低灌注有關。水嶺區(qū)常常與低灌注有關。TIATIA的影像學改變的影像學改變Ay et al. 2002; 2004; Engelter et al. 19992728TIATIA的影像學改變的影像學改變TIATIA中中DW

24、IDWI病灶的特征（病灶的特征（4 4） T TIAIA患者的患者的DWIDWI病灶表示永久性缺血腦損害病灶表示永久性缺血腦損害-很少很少完全緩解（早期自溶再灌注或溶栓治療）完全緩解（早期自溶再灌注或溶栓治療） DWIDWI上的梗死不能可靠預測癥狀持續(xù)的時間。上的梗死不能可靠預測癥狀持續(xù)的時間。 有報道認為癥狀持續(xù)時間與有報道認為癥狀持續(xù)時間與DWIDWI上梗死的可能的關上梗死的可能的關系，沒有絕對的關聯(lián)。系，沒有絕對的關聯(lián)。 持續(xù)數(shù)分鐘的持續(xù)數(shù)分鐘的TIATIA可能與梗死有關，而持續(xù)數(shù)小時可能與梗死有關，而持續(xù)數(shù)小時的的TIATIA可能在可能在DWIDWI上無病灶上無病灶 缺血的嚴重性缺血的

25、嚴重性灌注加權灌注加權MRIMRI用于輔助確定無用于輔助確定無DWIDWI病灶的低灌注區(qū)。病灶的低灌注區(qū)。Kidwell et al. 1999; 2000; Lo et al. 1994TIATIA的影像學改變的影像學改變TIATIA中中DWIDWI病灶的特征（病灶的特征（5 5） TIATIA的臨床特征可預測的臨床特征可預測DWIDWI上的梗死：短暫的運動上的梗死：短暫的運動癥狀、進行的非刻板樣發(fā)作、表現(xiàn)失語癥的有明癥狀、進行的非刻板樣發(fā)作、表現(xiàn)失語癥的有明確的卒中病因。確的卒中病因。 感覺異常、構音障礙、短暫性頭暈感覺異常、構音障礙、短暫性頭暈/ /平衡障礙很少平衡障礙很少與與DWIDW

26、I病灶有關。病灶有關。 T TIAIA后后DWIDWI上對梗死的預測也與卒中的危險增加相上對梗死的預測也與卒中的危險增加相關。關。DWIDWI可作為可作為TIATIA后卒中的危險分層的檢查。后卒中的危險分層的檢查。Ay et al. 2002; Crisostomo et al. 2003； Johnston et al. 20032930TIATIA疾病的認識與診斷疾病的認識與診斷The Aarhus TIA The Aarhus TIA 研究提示：研究提示：TIATIA和輕型卒中和輕型卒中占到所有缺血性卒中患者的占到所有缺血性卒中患者的65%65%非常嚴重非常嚴重的卒中的卒中嚴重程度未嚴重

27、程度未知的卒中知的卒中所占比例所占比例Neuroepidemiology 2013;40:50-55在丹麥奧胡斯地區(qū)進行的一項前瞻性研究，在在丹麥奧胡斯地區(qū)進行的一項前瞻性研究，在2007.3-2008.22007.3-2008.2對該地區(qū)對該地區(qū)328,542328,542名居民進行名居民進行TIATIA和缺和缺血性卒中發(fā)病率的統(tǒng)計，共計血性卒中發(fā)病率的統(tǒng)計，共計463463例發(fā)生缺血性卒中，例發(fā)生缺血性卒中，207207例患者發(fā)生例患者發(fā)生TIATIA。31CNSRCNSR：中國：中國TIA/TIA/輕型卒中輕型卒中占急性缺血性腦血管病住院比例的占急性缺血性腦血管病住院比例的38%38%短

28、暫性腦缺血發(fā)作與輕型卒中抗血小板治療中國專家共識（短暫性腦缺血發(fā)作與輕型卒中抗血小板治療中國專家共識（20142014年）年）住院人群的中國國家卒中登記數(shù)據(jù)：急性缺血性腦血管住院患者住院人群的中國國家卒中登記數(shù)據(jù)：急性缺血性腦血管住院患者38%TIA/輕型卒中中華醫(yī)學雜志. 2014;94(27):2092-6基于基于11,38411,384例缺血性腦血管病患者的中國國家卒中登記（例缺血性腦血管病患者的中國國家卒中登記（CNSRCNSR）數(shù)據(jù)，輕型卒中定）數(shù)據(jù)，輕型卒中定義為義為NIHSSNIHSS3 3 大卒中大卒中 62%62%輕型卒中輕型卒中29%29%TIA 9%我國我國TIA/TIA

29、/輕型卒中患者占所有急性缺血性腦血管病患者的輕型卒中患者占所有急性缺血性腦血管病患者的38%38%32 我國我國TIATIA存在存在低估現(xiàn)象低估現(xiàn)象1. World Stroke Organization 2011;6: 355-361； 2. Registry of the Canadian Stroke Network. Report on the 2008/09 Ontario Stroke Audit3. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010;3:291-302. 中國國家卒中登記（中國國家卒中登記（CNSRCNSR）研究，一項前瞻性的注冊研究，）研究，

30、一項前瞻性的注冊研究，2007.9-2008.82007.9-2008.8從全國從全國2727個省、個省、4 4個直轄市（包括香港）納入個直轄市（包括香港）納入21,90221,902例急性腦血管病患者。例急性腦血管病患者。 加拿大國家卒中登記（加拿大國家卒中登記（RCSNRCSN）研究，）研究，2008.4.1-2009.3.312008.4.1-2009.3.31共納入全國共納入全國146146家醫(yī)院，家醫(yī)院，22,59322,593例住院或急診腦血管病患者。例住院或急診腦血管病患者。 美國跟著指南走項目（美國跟著指南走項目（GWTGGWTG）研究，）研究，2003-20092003-20

31、09共納入共納入100100萬例全國萬例全國1,3921,392家醫(yī)院的急性腦血管病患者。家醫(yī)院的急性腦血管病患者。中國中國CNSRCNSR登記研究登記研究1 1加拿大加拿大RCSNRCSN登記研究登記研究2 2TIATIA患者比例患者比例我國我國TIATIA患者比例明顯低于加拿大和美國，患者比例明顯低于加拿大和美國，提示我國提示我國TIATIA發(fā)生率可能存在低估現(xiàn)象發(fā)生率可能存在低估現(xiàn)象美國美國GWTGGWTG卒中研究卒中研究3 333CNSRCNSR：我國：我國TIATIA患者復發(fā)率高患者復發(fā)率高中國國家卒中登記中國國家卒中登記(CNSR)(CNSR)數(shù)據(jù)：來自中國數(shù)據(jù)：來自中國13213

32、2家醫(yī)院家醫(yī)院1138411384例缺血性腦血管病患者，隨訪例缺血性腦血管病患者，隨訪1 1年年聯(lián)合血管事件：卒中復發(fā)、心梗或心血管死亡聯(lián)合血管事件：卒中復發(fā)、心梗或心血管死亡 Stroke. 2011; 42 (12): 3619 - 20. 1 1年發(fā)生率年發(fā)生率343520102010年中國成人年中國成人TIATIA流行病學調(diào)查顯示，流行病學調(diào)查顯示，我國我國TIATIA患病率達到患病率達到2.41%2.41%，約，約1000-12001000-1200萬萬1000-12001000-1200萬萬500500萬萬現(xiàn)患人數(shù)（單位：萬人）現(xiàn)患人數(shù)（單位：萬人）中華醫(yī)學雜志. 2014;94(

33、27):2092-6.基于人群流行病學研究，共納入全國基于人群流行病學研究，共納入全國162162個研究中心，個研究中心，9.89.8萬樣本。萬樣本。我國我國TIATIA患者人數(shù)達到患者人數(shù)達到1000-12001000-1200萬，遠超過卒中萬，遠超過卒中500500萬現(xiàn)患人群萬現(xiàn)患人群我國患者對我國患者對TIATIA的知曉率的知曉率僅有僅有3.08%3.08%，低于美國十年前的知曉率低于美國十年前的知曉率中國中國201020101 1美國美國199919992 2N=98,658N=10,1123.08%8.6%1. 2010年我國TIA流行病學調(diào)查報告；2.Neurology. 2003

34、;60:1429-143436TIATIA患者中患者中按照指南推薦治療方案按照指南推薦治療方案進行治療的比例進行治療的比例也很低也很低診斷診斷 TIA TIA 2/3 Did not receive any therapy2/3 Did not receive any therapy按指南推薦的治療方案進行治療的比例僅有按指南推薦的治療方案進行治療的比例僅有26.3%26.3%其他治療其他治療0.41%0.41%在所有在所有TIATIA患者中，總計只有患者中，總計只有4%4%的患者按照指南推薦的治療方案進行治療的患者按照指南推薦的治療方案進行治療2/32/3的患者未接受任何治療的患者未接受任何

35、治療2010年我國TIA流行病學調(diào)查報告37TIATIA患者卒中患者卒中7d7d的危險因素回歸模型與的危險因素回歸模型與90d90d危險因素回歸模型分析危險因素回歸模型分析危險因素危險因素比數(shù)比（比數(shù)比（95%CI95%CI）P P值值牛津郡模型牛津郡模型年齡年齡6060歲歲收縮壓收縮壓140mmHg140mmHg或舒張壓或舒張壓90mmHg90mmHg臨床特征臨床特征單側肢體無力單側肢體無力語言障礙不伴無力語言障礙不伴無力其他其他癥狀持續(xù)時間癥狀持續(xù)時間60min60min10-59min10-59min10min6060歲歲臨床特征臨床特征單側肢體無力單側肢體無力語言障礙不伴無力語言障礙不

36、伴無力癥狀持續(xù)時間癥狀持續(xù)時間10min10min糖尿病糖尿病1.8 (1.1-2.7)1.8 (1.1-2.7)1.8 (1.4-2.6)1.8 (1.4-2.6)1.5 (1.1-2.1)1.5 (1.1-2.1)2.3 (1.3-4.2)2.3 (1.3-4.2)2.0 (1.4-2.9)2.0 (1.4-2.9)0.010.010.0010.0010.010.010.0050.0050.010.01Lancet 2007, 369: 283;Johnston et al. JAMA 2000, 284:2901; 3839ABCD ScoreRisk factorCategory Sc

37、ore A BCDAgeBlood presure at assessmentClinical FeaturesDuration Age 60Age 140 or DBP90Other Unilateral weaknessSpeech disturbance(no weakness)Other 60 minutes10-59 minutes 10 minutes1010210210TOTAL640目前評估目前評估TIATIA復發(fā)風險最常用的是復發(fā)風險最常用的是ABCDABCD2 2量表量表2.Lancet Neurol. 2010 ;9(11):1060-9.危險因子危險因子項目項目分數(shù)分數(shù)

38、A A年齡（年齡（A Agege）年齡年齡60601 1年齡年齡60600 0B B入院血壓（入院血壓（B Blood lood PressurePressure）收縮壓收縮壓140140或舒張壓或舒張壓90901 1其他其他0 0C C臨床癥狀（臨床癥狀（C Clinical linical FeatureFeature）單側肢體乏力單側肢體乏力2 2構音障礙（沒有無力）構音障礙（沒有無力）1 1其他癥狀其他癥狀0 0D D癥狀持續(xù)時間癥狀持續(xù)時間（D Durationuration）6060分鐘分鐘2 210-5910-59分鐘分鐘1 11010分鐘分鐘0 0D D2 2糖尿病（糖尿?。―

39、 Diabetesiabetes）有有1 1無無0 0總分總分7 71.IMAJ 2013;15:304-308ABCDABCD2 2評分主要用于預測短期卒中風險，評分主要用于預測短期卒中風險，評分越高卒中風險越高評分越高卒中風險越高41ABCDABCD2 2得分得分ABCDABCD3 3得分得分ABCDABCD3 3-得分得分年齡年齡6060歲歲1 11 11 1血壓血壓SBPSBP140140或或DBPDBP90mmHg90mmHg1 11 11 1臨床癥狀臨床癥狀單側無力單側無力2 22 22 2不伴無力的言語障礙不伴無力的言語障礙1 11 11 1癥狀持續(xù)時間癥狀持續(xù)時間60min60

40、min2 22 22 210-59min10-59min1 11 11 1糖尿病糖尿病有有1 11 11 1雙重雙重TIATIA（7d7d）有有- -2 22 2影像檢查影像檢查同側頸動脈狹窄同側頸動脈狹窄50%50%- - -2 2DW1DW1檢查出現(xiàn)高信號檢查出現(xiàn)高信號- - -2 2總分總分0-70-70-90-90-130-13ABCDABCD3 3和和ABCDABCD3 3-在在ABCDABCD2 2評分基礎上增加評分基礎上增加TIATIA發(fā)發(fā)作頻率與影像學檢查作頻率與影像學檢查Lancet Neurol. 2010 ;9(11):1060-9.42ABCDABCD3 3和和ABCD

41、ABCD3 3-顯著提高顯著提高卒中復發(fā)預測能力卒中復發(fā)預測能力Lancet Neurol. 2010;9(11):1060-9對對TIATIA患者早期腦卒中復發(fā)的預測能力患者早期腦卒中復發(fā)的預測能力一項匯總數(shù)據(jù)分析，共納入一項匯總數(shù)據(jù)分析，共納入38863886例患者，其中推導樣本例患者，其中推導樣本26542654例，驗證樣本例，驗證樣本12321232例。旨在評價例。旨在評價ABCDABCD3 3和和ABCDABCD3 3-能否能否提高提高ABCDABCD2 2對對TIATIA卒中早期復發(fā)風險的預測能力。卒中早期復發(fā)風險的預測能力。ABCDABCD3 3 vs. ABCDvs. ABCD

42、2 2 卒中復發(fā)預測準確度增加卒中復發(fā)預測準確度增加34.6%29.1% 對于對于7 7天卒中天卒中復發(fā)率的預測復發(fā)率的預測對于對于9090天卒中天卒中復發(fā)率的預測復發(fā)率的預測ABCDABCD3 3-vs. ABCDvs. ABCD2 2 卒中復發(fā)預測準確度增加卒中復發(fā)預測準確度增加39.9%39.4% 對于對于7 7天卒中天卒中復發(fā)率的預測復發(fā)率的預測對于對于9090天卒中天卒中復發(fā)率的預測復發(fā)率的預測P=0.0015P=0.003P=0.185P=0.03443不同不同ABCDABCD分級方法采用的不同風險分層界值（分）分級方法采用的不同風險分層界值（分）ABCDABCD評分系統(tǒng)評分系統(tǒng)低

43、危低危中危中危高危高危ABCDABCD分值分值0-20-23-43-45-65-6ABCDABCD2 2分值分值0-30-34-54-56-76-7ABCDABCD3 3分值分值0-30-34-54-56-96-9ABCDABCD3 3-分值分值0-30-34-74-78-138-13中華內(nèi)科雜志.2011,6(50):53044SOS-TIASOS-TIA研究：研究：早期緊急干預早期緊急干預，顯著降低顯著降低TIATIA患者卒中再發(fā)風險患者卒中再發(fā)風險Lancet Neurol. 2007 ;6(11):953-60.發(fā)生率發(fā)生率9090天卒中復發(fā)率天卒中復發(fā)率 ：預估：預估 vs. vs.

44、 實際實際 SOS-TIASOS-TIA研究：通過建立研究：通過建立24h24h醫(yī)院診所醫(yī)院診所TIATIA治療綠色通道，共納入治療綠色通道，共納入10851085例有疑似腦缺血癥狀但又很快完全恢復的患者。其中，例有疑似腦缺血癥狀但又很快完全恢復的患者。其中，53%53%癥狀發(fā)生癥狀發(fā)生24h24h內(nèi)入內(nèi)入院，院，65%65%確診為確診為TIATIA或輕型卒中，或輕型卒中，13%13%疑似疑似TIATIA。對所有確診或可能的。對所有確診或可能的TIATIA患者均立即接受卒中預防項目治療。所有患者立即接受負荷劑量為患者均立即接受卒中預防項目治療。所有患者立即接受負荷劑量為300-300-500m

45、g500mg的阿司匹林治療。使用的阿司匹林治療。使用ABCDABCD2 2預估卒中復發(fā)率，使用預估卒中復發(fā)率，使用Kalian-MeterKalian-Meter評估實際的卒中復發(fā)率，最后兩者進行比較。評估實際的卒中復發(fā)率，最后兩者進行比較。預估的卒中復發(fā)率預估的卒中復發(fā)率實際卒中復發(fā)率實際卒中復發(fā)率該研究對所有確診或可能的該研究對所有確診或可能的TIATIA患者均立即接受治療，結果顯示早期緊急干預可顯著降低患者均立即接受治療，結果顯示早期緊急干預可顯著降低TIATIA患者卒患者卒中再發(fā)風險，預估的卒中復發(fā)率為中再發(fā)風險，預估的卒中復發(fā)率為5.98%5.98%，而實際卒中復發(fā)率僅為，而實際卒中

46、復發(fā)率僅為1.24%1.24%。45Lancet. 2007;370:1432-1442. RRR=RRR=相對危險降低相對危險降低早期干預：早期干預：TIA/TIA/卒中發(fā)病后緊急給予評估（平均卒中發(fā)病后緊急給予評估（平均1 1天）和干預（平均天）和干預（平均1 1天），其中天），其中49%49%患者使用含阿司匹林患者使用含阿司匹林+ +氯吡格雷氯吡格雷3030天的抗血小板治療天的抗血小板治療延遲干預：延遲干預：TIA/TIA/卒中發(fā)病后平均卒中發(fā)病后平均2 2天給予評估，平均天給予評估，平均2020天給予治療處方，只有天給予治療處方，只有10%10%患者使用含阿司匹林患者使用含阿司匹林+

47、+氯吡格雷氯吡格雷3030天的天的抗血小板治療抗血小板治療EXPRESSEXPRESS研究：對于研究：對于TIA /TIA /輕型卒中患者，輕型卒中患者，早期緊急干預早期緊急干預vs.vs.延遲干預顯著降低延遲干預顯著降低9090天卒中復發(fā)風險達天卒中復發(fā)風險達80%80%9090天卒中復發(fā)率（天卒中復發(fā)率（% %）早期干預（早期干預（N=218N=218）延遲干預（延遲干預（N=310N=310）80%P 0.00019090天卒中復發(fā)率天卒中復發(fā)率: : 早期干預早期干預 vs. vs. 延遲干預延遲干預46EXPRESSEXPRESS研究：對于研究：對于TIA/ TIA/ 輕型卒中患者，

48、輕型卒中患者，早期積極干預早期積極干預，顯著減少住院天數(shù)、住院花費和顯著減少住院天數(shù)、住院花費和6 6個月致殘率個月致殘率Lancet Neurol 2009;8:235-43總計住院天數(shù)總計住院天數(shù)P=0.017因卒中導致住院花費（英鎊）因卒中導致住院花費（英鎊）P=0.003致殘率致殘率P=0.031住院時間住院時間住院花費住院花費6 6個月致殘率個月致殘率47EXPRESSEXPRESS研究：對于研究：對于TIA /TIA /輕型卒中患者，輕型卒中患者，早期積極干預早期積極干預，并未增加出血風險，并未增加出血風險Lancet. 2007;370:1432-1442. 早期干預早期干預延遲

49、干預延遲干預顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血0 00 0腦梗死出血性轉(zhuǎn)化腦梗死出血性轉(zhuǎn)化0 00 0胃腸道出血胃腸道出血4 4（1 1例大出血，例大出血，3 3例小出例小出血）血）3 3（1 1例大出血，例大出血，2 2例小例小出血）出血）需要醫(yī)療干預的其他需要醫(yī)療干預的其他出血出血1 1（月經(jīng)過多）（月經(jīng)過多）0 0TIA/TIA/輕型卒中患者早期干預輕型卒中患者早期干預 vs, vs, 延遲干預的出血風險比較延遲干預的出血風險比較48雙聯(lián)抗血小板治療的研究雙聯(lián)抗血小板治療的研究研究名稱研究名稱對比藥物對比藥物主要主要終點終點出血風險出血風險入組患者入組患者雙抗用藥雙抗用藥時間時間MATCHMATCH1 1

50、阿司匹林阿司匹林+ +氯吡格氯吡格雷雷 vs.vs.氯吡格雷氯吡格雷NSNS雙抗組大出血雙抗組大出血風險風險顯著更高顯著更高3 3個月內(nèi)個月內(nèi)發(fā)生缺血發(fā)生缺血性卒中性卒中/TIA/TIA的高危的高?；颊呋颊?818個月個月CHARISMACHARISMA2 2阿司匹林阿司匹林+ +氯吡格氯吡格雷雷 vs.vs.阿司匹林阿司匹林NSNS雙抗組中等程雙抗組中等程度出血風險度出血風險顯顯著更高著更高5 5年內(nèi)年內(nèi)發(fā)生心肌梗發(fā)生心肌梗死、缺血性卒中死、缺血性卒中/TIA/TIA或有癥狀的外或有癥狀的外周動脈疾病患者周動脈疾病患者2828個月個月SPS3SPS33 3阿司匹林阿司匹林+ +氯吡格氯吡格雷

51、雷 vs.vs.阿司匹林阿司匹林NSNS雙抗組大出血雙抗組大出血風險風險顯著更高顯著更高180180天內(nèi)天內(nèi)癥狀性腔癥狀性腔?；颊吖；颊?.43.4年年FASTERFASTER4 4阿司匹林阿司匹林+ +氯吡格氯吡格雷雷 vs.vs.阿司匹林阿司匹林雙抗組可雙抗組可能獲益能獲益雙抗組雙抗組未增加未增加出血風險出血風險24h24h內(nèi)輕型卒中內(nèi)輕型卒中/TIA/TIA患者患者3 3個月個月CHANCECHANCE5 5阿司匹林阿司匹林+ +氯吡格氯吡格雷雷 vs.vs.阿司匹林阿司匹林雙抗組顯雙抗組顯著獲益著獲益雙抗組雙抗組未增加未增加出血風險出血風險24h24h內(nèi)輕型卒中內(nèi)輕型卒中/TIA/TI

52、A患者患者2121天天l MATCHMATCH、CHARISMACHARISMA和和SPS3SPS3研究中入組患者均研究中入組患者均非卒中急性期入組非卒中急性期入組，且雙抗用藥，且雙抗用藥時間都時間都超過超過1 1年年l 這與這與FASTERFASTER研究和研究和CHANCECHANCE研究研究差異較大（納入人群不同，均急性期入組，且差異較大（納入人群不同，均急性期入組，且雙抗治療時間不長）雙抗治療時間不長）l 這可能是這可能是MATCHMATCH、CHARISMACHARISMA和和SPS3SPS3研究與研究與FASTERFASTER和和CHANCECHANCE研究結果不同的原研究結果不同

53、的原因之一因之一Lancet 2004; 364: 331337； 2. J Am Coll Cardiol 2007;49:19828； 3. N Engl J Med 2012;367:817-25 4. Lancet Neurol 2007;6:961-969； 5. N Engl J Med. 2013 Jul 4;369(1):11-9. 49臨床研究還提示，臨床研究還提示，小動脈閉塞型卒中小動脈閉塞型卒中患者的患者的抗血小板治療可能更加復雜抗血小板治療可能更加復雜Lancet 2004; 364: 331337； 2. J Am Coll Cardiol 2007;49:19828

54、； 3. N Engl J Med 2012;367:817-25 4. Lancet Neurol 2007;6:961-969； 5. N Engl J Med. 2013 Jul 4;369(1):11-9. 研究名稱研究名稱大動脈粥大動脈粥樣硬化型樣硬化型小動脈閉塞型小動脈閉塞型心源性栓塞型心源性栓塞型其他明確其他明確病因型病因型不明不明原因型原因型MATCHMATCH1 134%34%53%53%2%2%1%1%10%10%CHARISMACHARISMA2 2卒中類型不詳卒中類型不詳SPS3SPS33 3100%100%FASTERFASTER4 429.0%29.0%28.0%2

55、8.0%10.8%10.8%2.2%2.2%30.1%30.1%CHANCECHANCE5 5卒中類型不詳卒中類型不詳l 小動脈閉塞型卒中，大部分是由于小動脈閉塞型卒中，大部分是由于深穿支的細小動脈發(fā)生病變深穿支的細小動脈發(fā)生病變導致的，只有導致的，只有10-15%10-15%是由于常見危險因素、房顫和頸動脈狹窄導致的是由于常見危險因素、房顫和頸動脈狹窄導致的l 小動脈的病變會導致血管擴張與阻塞、微小動脈瘤的形成，還常常伴有小動脈的病變會導致血管擴張與阻塞、微小動脈瘤的形成，還常常伴有微出微出血血。微出血是顱內(nèi)出血的潛在危險因素，并且顯著增加出血風險微出血是顱內(nèi)出血的潛在危險因素，并且顯著增加

56、出血風險；而且，隨；而且，隨著時間的推移，小動脈閉塞型卒中的著時間的推移，小動脈閉塞型卒中的出血風險也在增加出血風險也在增加；所以小動脈閉塞型；所以小動脈閉塞型卒中的抗血小板治療較皮層缺血性卒中卒中的抗血小板治療較皮層缺血性卒中更加復雜更加復雜l SPS3SPS3研究的納入人群和研究的納入人群和MATCHMATCH研究研究50%50%以上的納入人群是小動脈閉塞型卒中以上的納入人群是小動脈閉塞型卒中，這可能是雙抗治療未能獲得陽性結果的另一個原因這可能是雙抗治療未能獲得陽性結果的另一個原因50CHANCECHANCE研究：對高危研究：對高危TIA/TIA/輕型卒中患者事件發(fā)生輕型卒中患者事件發(fā)生2

57、4h24h內(nèi)盡早給予雙抗治療，內(nèi)盡早給予雙抗治療，較阿司匹林單藥較阿司匹林單藥可顯著降低新發(fā)卒中風險達可顯著降低新發(fā)卒中風險達32%32%N Engl J Med. 2013 Jul 4;369(1):11-9.主要主要終點終點: : 3 3個月新發(fā)卒中個月新發(fā)卒中( (缺血性缺血性/ /出血性出血性) )風險風險氯吡格雷氯吡格雷+ +阿司匹林阿司匹林 vs. vs. 阿司匹林阿司匹林32%無卒中復發(fā)生存率無卒中復發(fā)生存率95%85%0%90%100%HR：0.68 (95%CI: 0.57-0.81)，P0.00132%0306090單位：天氯吡格雷氯吡格雷+ +阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司

58、匹林一項大規(guī)模針對一項大規(guī)模針對TIA/TIA/輕型卒中患者的多中心、隨機、雙盲、雙模擬、安慰劑對照臨床研究；納入人群為發(fā)病在輕型卒中患者的多中心、隨機、雙盲、雙模擬、安慰劑對照臨床研究；納入人群為發(fā)病在2424小時之內(nèi)的高危小時之內(nèi)的高危TIATIA患者（患者（ABCDABCD2 2 4 4）和輕型卒中患者（和輕型卒中患者（NIHSSNIHSS3 3），發(fā)病后在），發(fā)病后在24h24h內(nèi)隨機給予阿司匹林或阿司匹林內(nèi)隨機給予阿司匹林或阿司匹林+ +氯吡格雷；阿司匹林組的給藥方案是首日氯吡格雷；阿司匹林組的給藥方案是首日75-300mg75-300mg，Day2-90Day2-90阿司匹林阿司匹

59、林75mg;75mg;阿司匹林阿司匹林+ +氯吡格雷組，首日阿司匹林氯吡格雷組，首日阿司匹林75-300mg+75-300mg+氯吡格雷氯吡格雷300mg,Day2-21300mg,Day2-21給予阿司匹林給予阿司匹林75mg+75mg+氯吡格雷氯吡格雷75mg,Day 22-9075mg,Day 22-90給予氯吡格雷給予氯吡格雷75mg.75mg.51次要終點：對高危次要終點：對高危TIA/TIA/輕型卒中患者事件發(fā)生輕型卒中患者事件發(fā)生24h24h內(nèi)盡早給予雙抗治療，內(nèi)盡早給予雙抗治療，較阿司匹林單藥較阿司匹林單藥顯著降低顯著降低3 3個月新發(fā)血管事件個月新發(fā)血管事件31%31%N E

60、ngl J Med. 2013 ;369(1):11-9.新發(fā)臨床血管事件：缺血性卒中、出血性卒中、心?；蜓苄运劳鲂掳l(fā)臨床血管事件：缺血性卒中、出血性卒中、心?；蜓苄运劳龃我我K點終點: : 3 3個月新發(fā)血管事件發(fā)生風險個月新發(fā)血管事件發(fā)生風險氯吡格雷氯吡格雷+ +阿司匹林阿司匹林 vs. vs. 阿司匹林阿司匹林32%無新發(fā)血管事件生存率無新發(fā)血管事件生存率95%85%0%90%100%31%0306090單位：天單位：天HR:0.69 (95%CI 0.58-0.82)，P0.00131%氯吡格雷氯吡格雷+ +阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林52CHANCECHANCE研究：研究：