手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度

1、手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度為加強(qiáng)我院手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用（ 以下簡(jiǎn)稱(chēng)預(yù)防用藥） 的管理，改變過(guò)度依賴(lài)抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染的狀況，規(guī)范手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物合理應(yīng)用，依據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2009 38號(hào)等文件制定本制度，本制度供所有手術(shù)和介入診療預(yù)防用藥工作相關(guān)的醫(yī)師、藥師、護(hù)士及其他醫(yī)務(wù)人員遵照?qǐng)?zhí)行。1、 手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理由醫(yī)院主管院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，藥事管理委員會(huì)提供咨詢(xún)與技術(shù)支持，醫(yī)務(wù)科、藥劑科、感染科、質(zhì)控科、護(hù)理部、外科病區(qū)、麻醉

2、科、檢驗(yàn)科等共同參與，并由醫(yī)務(wù)科組織協(xié)調(diào)，負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)相關(guān)人員的培訓(xùn)、指導(dǎo)、管理等工作，確保本制度貫徹落實(shí)。2、 外科手術(shù)預(yù)防用藥目的預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位所涉及的器官和腔隙感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染，但不包括與手術(shù)無(wú)直接關(guān)系、術(shù)后可能發(fā)生的感染。預(yù)防用藥不能代替嚴(yán)格的無(wú)菌操作。3、 手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)癥1. 外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則: 根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。2（ 清潔手術(shù): 為 I 類(lèi)切口手術(shù)，預(yù)防性使用抗菌藥物應(yīng)嚴(yán)格控制，用藥比例不超過(guò)30%，用藥時(shí)間不超過(guò)24 小時(shí)，通常不需預(yù)防用抗菌藥物，如 : 腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)

3、（ 包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)） 、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥:(1) 手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)(大于 3 小時(shí) )、污染機(jī)會(huì)增加;(2) 手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等;(3) 異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等;(4) 存在感染相關(guān)高危因素者: 年齡超過(guò)70歲、糖尿病控制不佳、免疫功能缺陷或低下( 如艾滋病患者、惡性腫瘤放化療患者、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素者等) 、營(yíng)養(yǎng)不良等。3. 清潔 - 污染手術(shù): 上、下呼吸道、上、下

4、消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開(kāi)放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染，故此類(lèi)手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。4( 污染手術(shù): 由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開(kāi)放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類(lèi)手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。5. 經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的胃造瘺口術(shù)、內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影術(shù)有感染高危因素; 經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的腹腔鏡膽囊切除術(shù)者，需預(yù)防用抗菌藥物。6. 經(jīng)監(jiān)測(cè)

5、認(rèn)定在病區(qū)內(nèi)或手術(shù)室內(nèi)某種致病菌所致手術(shù)部位感染發(fā)病率異常增高時(shí)，除應(yīng)針對(duì)性預(yù)防用藥外，手術(shù)科室、感染科還應(yīng)積極調(diào)查和處理感染原因。4、 藥物的選擇1. 選擇抗菌藥物基本原則: 應(yīng)根據(jù)手術(shù)部位的常見(jiàn)病原菌、患者病理生理狀況、抗菌藥物的抗菌譜、抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)、抗菌藥物的不良反應(yīng)等綜合考慮。原則上應(yīng)選擇療效肯定、安全、相對(duì)廣譜、使用方便及價(jià)格相對(duì)低廉的抗菌藥物，頭孢菌素為首選( 見(jiàn)附表 ) 。作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥，氟喹諾酮類(lèi)藥物應(yīng)嚴(yán)格控制使用。2. 為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對(duì)金黃色葡萄球菌（ 以下簡(jiǎn)稱(chēng)金葡菌） 選用藥物。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類(lèi)選

6、用，如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對(duì)大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。3. 普外科?類(lèi) （清潔 ）切口手術(shù)主要感染病原菌是葡萄球菌（金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌） ，一般首選第一代頭孢菌素作為預(yù)防用藥。經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的胃造瘺口術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)和內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影術(shù)是進(jìn)入腹腔空腔臟器的手術(shù)，主要感染病原菌是革蘭陰性腸桿菌，建議使用第二代頭孢菌素。4. 下消化道手術(shù)除預(yù)防用藥外，術(shù)前一日要分次口服很少被吸收的腸道抗菌藥物如慶大霉素，并用口服瀉劑或灌腸清潔腸道。5. 對(duì)B-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物過(guò)敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染，必要時(shí)可聯(lián)合使用。6.

7、 在甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌（MRSA）僉出率高時(shí)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（ 如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素預(yù)防感染。5、 預(yù)防用藥的時(shí)機(jī)1. 嚴(yán)格把握預(yù)防用藥時(shí)機(jī)，以保證在發(fā)生細(xì)菌污染之前血清及組織中的藥物已達(dá)到有效濃度（MIC90）。一般應(yīng)于切開(kāi)皮膚（或粘膜）前0.5,2小時(shí)或麻醉誘導(dǎo)時(shí)在手術(shù)室開(kāi)始給第1 劑抗菌藥物，剖宮產(chǎn)術(shù)應(yīng)在鉗夾臍帶后立即給藥。2. 術(shù)前及術(shù)中初次預(yù)防性使用抗菌藥物由手術(shù)醫(yī)師開(kāi)具，手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行，登記用藥并簽名，手術(shù)室不得干預(yù)抗菌藥物的使用。六、 預(yù)防用藥的方法1.預(yù)防用藥宜靜脈滴注，溶媒體積？100ml

8、,對(duì)沒(méi)有禁忌癥的患者，一般應(yīng) 30分鐘滴完以達(dá)到有效濃度?？肆置顾亍⒓紫踹?、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素等用法按藥品說(shuō)明書(shū)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2. 血清和組織內(nèi)抗菌藥物有效濃度必須能夠覆蓋手術(shù)全過(guò)程。選擇半衰期短的抗菌藥物時(shí)，若手術(shù)時(shí)間？3小時(shí)，或失血量？1500m1,應(yīng)補(bǔ)充一個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第三次; 選擇半衰期長(zhǎng)的抗菌藥物（ 如頭孢曲松） 則無(wú)須補(bǔ)充給藥。3. 一般應(yīng)短程預(yù)防用藥，擇期手術(shù)結(jié)束后不必再用。若患者有明顯感染高危因素，或術(shù)前已發(fā)生細(xì)菌污染（如開(kāi)放性創(chuàng)傷）時(shí)，可再用一次或數(shù)次至24h,特殊情 況可延長(zhǎng)至48h。其中，清潔手術(shù)和介入治療預(yù)防用藥時(shí)間應(yīng) ？24小時(shí)，污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延

9、長(zhǎng)至3-7 天。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)已存在細(xì)菌性感染，手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)用藥直至感染消除。七、 監(jiān)督管理1. 嚴(yán)格控制新上市的、限制性使用和特殊使用級(jí)抗菌藥物用于預(yù)防用藥。2.對(duì)于有特殊病理、生理狀況的患者，預(yù)防用藥應(yīng)參照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、藥品說(shuō)明書(shū)等規(guī)定執(zhí)行。3. 術(shù)后如發(fā)生手術(shù)部位感染屬治療性用藥, 應(yīng)及時(shí)采集標(biāo)本送病原學(xué)檢驗(yàn)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感藥物進(jìn)行治療。病程記錄中應(yīng)注明使用抗菌藥物的目的是“預(yù)防用藥”還是“抗感染治療”，不能寫(xiě)成“對(duì)癥”、“抗炎”等。4. 臨床科室應(yīng)加強(qiáng)科內(nèi)督查，并將督查結(jié)果記錄在抗菌藥物臨床應(yīng)用科內(nèi)督查記錄上。臨床藥學(xué)室、質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科每季度將對(duì)督查結(jié)果進(jìn)行檢查，并將

10、檢查結(jié)果進(jìn)行全院通報(bào)，作為科室年終評(píng)優(yōu)的指標(biāo)之一。5. 加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，抗菌藥物管理工作組定期組織專(zhuān)家，結(jié)合細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)情況，對(duì)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物品種進(jìn)行分析評(píng)估，并根據(jù)耐藥病原菌的分布及其耐藥狀況，調(diào)整預(yù)防用藥的品種，及時(shí)通報(bào)。6. 抗菌藥物管理工作組會(huì)同處方管理組每月對(duì)預(yù)防用藥實(shí)施專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。動(dòng)物抗菌藥物管理工作組2012年 9月 26日附件 1: 常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表手術(shù)名稱(chēng)抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素; 頭孢曲松頸部外科（ 含甲狀腺） 手術(shù) 第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周?chē)芡饪剖中g(shù)第

11、一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟; 可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟; 可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù) 第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)（ 食管、肺 ） 第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)（ 骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)） 第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟; 涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑 剖宮產(chǎn) 第一代頭孢菌素（ 結(jié)扎臍帶后給藥）注 :1. ? 類(lèi)切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。2. ? 類(lèi)切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量: 頭孢唑啉1-2g; 頭孢拉定1-2g; 頭孢呋辛1.5g;頭抱曲松1-2g;甲硝唾0.5g。3.對(duì)B -內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物過(guò)敏者，可